陸 峰
(百色市人民醫(yī)院,廣西 百色 533000)
近年來,前列腺癌(Prostatic cancer,PCa) 在我國的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢[1]。目前,臨床上主要是采用手術(shù)、放療、雄激素阻斷療法等治療此病。開放式根治性前列腺癌切除術(shù)(open radical prostatectomy,ORP)是臨床上治療早期局限性前列腺癌的常用術(shù)式。用此手術(shù)治療早期局限性前列腺癌的療效確切,但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、患者術(shù)中的失血量多、術(shù)后恢復慢等缺點。近年來,隨著微創(chuàng)治療理念與腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡前列腺癌根治 術(shù)(Laparoscopic radical prostatectomy,LRP) 逐 漸 取代ORP 成為治療前列腺癌的首選術(shù)式[2]。機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(robotic assisted laparoscopic radical prostatectmoy,RALRP)是一種新型的腹腔鏡手術(shù)。相較于常規(guī)的腹腔鏡手術(shù),此手術(shù)具有操作精準、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低等優(yōu)點。在本文中,筆者對用手術(shù)治療前列腺癌的研究進展進行綜述。
泌尿外科手術(shù)可分為傳統(tǒng)開放式手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和達芬奇機器人手術(shù)。恥骨后ORP 是臨床上治療前列腺癌的常用術(shù)式[3]。在1945 年,Millin 第一次完成恥骨后ORP,但因術(shù)中暴露廣泛,其療效未得到臨床上的一致認可。1982 年,Walsh 首次完成保留性神經(jīng)的恥骨后ORP,術(shù)后患者的性功能與控尿功能顯著改善。此后,該手術(shù)操作成為了恥骨后ORP 的標準操作方法。直至今日,該術(shù)式仍在臨床上廣泛應用[4]。近年來,隨著微創(chuàng)理念的不斷深入,微創(chuàng)手術(shù)在臨床得到快速發(fā)展。1997 年,Schuessler 等完成9例患者的恥骨后LRP。這標志著前列腺癌手術(shù)進入了微創(chuàng)時代,為LRP 的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。但隨著LRP 的廣泛應用,其不足與局限逐漸顯現(xiàn)出來。在2001 年,Binder 等成功完成RALRP,從此開啟了機器人手術(shù)治療前列腺癌的時代。近年來,隨著RALRP 技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,此手術(shù)已成為國內(nèi)外各大型醫(yī)院治療前列腺癌的常用術(shù)式。
以往,臨床上常采用ORP 治療早期前列腺癌。有研究指出,用此手術(shù)治療早期前列腺癌的療效確切,但對患者機體的損傷較大,術(shù)后患者不易恢復?,F(xiàn)在,此手術(shù)已逐漸被LRP 及RALRP 所替代[5]。
近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善,LRP 在臨床上得到了廣泛的應用。此手術(shù)具有患者術(shù)中的失血量少、手術(shù)時間短及手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點。除此之外,進行此手術(shù)能夠清晰地暴露患者前列腺周圍的血管神經(jīng),可根治性切除其病灶,且不易損傷其病灶周圍組織[6]。目前,LRP主要分為兩種,分別為經(jīng)腹入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(TLRP)和經(jīng)腹膜外入路腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(ELRP)。其中ELRP 只于腹膜外間隙進行手術(shù)操作,故對胃腸道的影響較小,安全性較高。該術(shù)式對于有腹部手術(shù)史及肥胖的患者具有獨特的應用優(yōu)勢。馬柳疆[7]在臨床研究中將98例前列腺癌患者隨機分為觀察組(n=49) 與對照組(n=49)。分別采用ELRP 與開腹手術(shù)對觀察組患者與對照組患者進行治療。研究結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)畢至排氣的時間、術(shù)畢至排便的時間〔(15.27±1.36)h、(26.09±1.79)h〕均短于對照組患者術(shù)畢至排氣的時間、術(shù)畢至排便的時間〔(21.69±1.97)h、(43.57±2.08)h〕,P<0.05。這表明,與采用開腹手術(shù)相比,用ELRP 治療前列腺癌可顯著縮短患者術(shù)后恢復的時間,促進其康復。
目前,RALRP 已成為西方國家治療前列腺癌的首選術(shù)式。但由于其費用昂貴,在我國的基層醫(yī)院尚未得到廣泛應用。在進行RALRP 的過程中,手術(shù)系統(tǒng)的三維視圖可清楚地顯示出組織解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)血管束的走行,借助機器人手腕可實現(xiàn)精準的手術(shù)操作,從而可降低手術(shù)的難度,縮短手術(shù)的時間。進行準確、精細的分離能夠有效地避免對前列腺兩側(cè)小血管造成損傷,進而可減少術(shù)中的失血量[8-9]。除此之外,清晰的手術(shù)視野及精細的操作有助于陰莖背靜脈復合體的精準結(jié)扎,從而可促進患者術(shù)后的康復。相關(guān)的研究表明,與采用常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)相比,用RALRP 治療前列腺癌可有效地提高患者的術(shù)后控尿率。有研究指出,在進行RALRP 的過程中,三維顯像技術(shù)有助于外科醫(yī)生更為精準地分離前列腺尖端與尿道括約肌,進而可避免損傷尿道括約肌,減少出血量[10]。許婷等[11]在臨床研究中將255 例前列腺癌患者隨機分為腔鏡組(n=170)與機器人組(n=85)。為腔鏡組患者采用LRP 進行治療,為機器人組患者采用RALRP 進行治療。研究結(jié)果顯示,與腔鏡組患者比較,機器人組患者的手術(shù)操作時間、術(shù)后腸道功能恢復正常的時間、術(shù)后住院的時間均較短,其術(shù)中的出血量較少,其治療的費用較高,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低,P<0.05。機器人組患者術(shù)后6 個月、12 個月的生活質(zhì)量總評分均高于腔鏡組患者,P<0.05。湯昊等[12]在臨床研究中將70 例前列腺癌患者隨機分為機器人輔助腹腔鏡手術(shù)組(n=38)與腹腔鏡手術(shù)組(n=32)。為機器人輔助腹腔鏡手術(shù)組患者采用RALRP 進行治療,為腹腔鏡手術(shù)組患者采用LRP 進行治療。研究結(jié)果顯示,機器人輔助腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)中的出血量、術(shù)中的輸血率、術(shù)后引流管留置的時間、術(shù)后住院的時間、控尿及性功能保留指標均優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)組患者。上述研究結(jié)果表明,與采用LRP 相比,用RALRP 治療前列腺癌的效果較好,可顯著減少患者術(shù)中的出血量,促進其康復。
近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,用RALRP 治療前列腺癌的效果在國內(nèi)外得到了廣泛的關(guān)注。與采用ORP與LRP 相比,用此手術(shù)治療前列腺癌的效果較為理想,可顯著減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷,減少其術(shù)后并發(fā)癥,促進其康復。但此手術(shù)的費用較高。筆者認為,隨著此手術(shù)費用的降低,其在臨床上的應用前景將越來越廣闊。