王 蕊，王 珩，吳 娟，紀(jì)曉坤，郭 曉，馬 陽，杜 蕓

（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院癌檢中心，河北 石家莊 050011）

胰腺惡性腫瘤常見的類型是胰腺導(dǎo)管腺癌，約占所有胰腺惡性腫瘤的90%。盡管診斷和治療技術(shù)不斷進(jìn)步，胰腺癌的死亡率仍然很高（5年生存率小于5%），這主要是由于診斷的延遲和胰腺癌極具侵襲性的生物學(xué)特性導(dǎo)致無法切除。因此，胰腺惡性腫瘤的早期診斷至關(guān)重要。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（endoscopic ultrasound guided-fine needle aspiration，EUS-FNA）細(xì)胞學(xué)在診斷胰腺腫瘤中起著重要作用。但是胰腺EUS-FNA的診斷受到細(xì)胞病理學(xué)家的專業(yè)水平和經(jīng)驗(yàn)的影響。DNA圖像細(xì)胞術(shù)（DNA image cytometry，DNA-ICM）因其客觀、方便、陽性率高等優(yōu)點(diǎn)在診斷各種惡性腫瘤方面受到人們的關(guān)注。多項(xiàng)研究已經(jīng)明確了DNA-ICM在診斷宮頸癌、食管癌、胃癌和口腔黏膜癌中的重要性，但其在胰腺惡性腫瘤中的應(yīng)用報(bào)道較少，本研究就該技術(shù)在胰腺惡性腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院2016年10月—2019年7月收治的胰腺穿刺患者108例，男46例，女62例；年齡27～80歲，中位年齡58歲；患者影像學(xué)排除其他部位的轉(zhuǎn)移，提示胰腺實(shí)性占位。本次實(shí)驗(yàn)病例還滿足：①細(xì)胞量滿足常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷及DNA-ICM檢測；②具備最終診斷結(jié)果：除有明確的組織或細(xì)胞學(xué)病理診斷患者，其余患者隨訪大于1年且臨床診斷明確；③患者或其家屬同意參與研究并簽署知情同意書。本次研究得到河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本的采集及處理

超聲內(nèi)鏡采用環(huán)掃型電子超聲內(nèi)鏡（奧林巴斯GFUCT240），穿刺針為超聲內(nèi)鏡專用穿刺針（Wilson-COOK 22G）。EUS操作由內(nèi)窺鏡專家完成?，F(xiàn)場Diff-Quik染色觀察以確保標(biāo)本足夠。常規(guī)細(xì)胞學(xué)涂片用95%乙醇固定，HE法染色；DNA-ICM檢測涂片用無水乙醇固定，F(xiàn)eulgen染色。對患者進(jìn)行至少24 h的操作后觀察。

1.3 DNA-ICM檢測

涂片的染色及閱片步驟參見武漢蘭丁公司DNA染色試劑及全自動DNA-ICM掃描系統(tǒng)說明書。以同張玻片上的正常上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞為對照，通過測量染色后的細(xì)胞核DNA的綜合光密度來測定細(xì)胞核DNA的含量。DNA指數(shù)（DNA index，DI）表示DNA含量：DI=被測細(xì)胞DNA光密度/正常細(xì)胞DNA光密度平均值；如果被測細(xì)胞處于G0/G1期，其光密度非常接近正常細(xì)胞的平均光密度，因此DI為1，即2C（1C為正常G0/G1細(xì)胞DNA含量的一半，2C細(xì)胞即二倍體細(xì)胞）；當(dāng)細(xì)胞處于G2/M期時(shí)，其光密度約為正常細(xì)胞平均值的2倍，DI為2即4C，以此類推。根據(jù)AcCel lSavant軟件系統(tǒng)提供的DNA倍體分析結(jié)果和建議，參照文獻(xiàn)[3-8]制定本實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)以下情況中的1種或1種以上，診斷為陽性病例：①出現(xiàn)＞5c的異倍體細(xì)胞；②出現(xiàn)異倍體峰；③4c細(xì)胞數(shù)占檢測細(xì)胞總數(shù)的10%以上。

細(xì)胞學(xué)聯(lián)合DNA-ICM診斷的規(guī)則：①如果其中任何一項(xiàng)檢測為惡性腫瘤陽性，則認(rèn)為陽性；②如細(xì)胞學(xué)診斷可疑，則認(rèn)為組合結(jié)果為陽性；③如果兩者檢測均為陰性，則認(rèn)為聯(lián)合檢測結(jié)果為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，組間比較采用四格表資料的

χ

檢驗(yàn)及Fisher精確概率法，以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EUS-FNA細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果

108例患者經(jīng)細(xì)胞病理學(xué)診斷惡性腫瘤59例（胰腺導(dǎo)管癌58例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例），可疑惡性腫瘤23例（胰腺導(dǎo)管癌17例，胰腺腺泡細(xì)胞癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G2級3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1級1例，胰腺炎1例），良性病變患者26例（胰腺導(dǎo)管癌6例，其他良性病變20例），見表1。4例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，細(xì)胞學(xué)診斷均未找到瘤細(xì)胞，考慮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因?yàn)槠渚哂袧撛谵D(zhuǎn)移性，被歸為可疑惡性腫瘤的范圍。根據(jù)組織病理及臨床隨訪結(jié)果，EUS-FNA細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果為，敏感性93.1%（81/87）、特異性95.2%（20/21）、陽性預(yù)測值98.8%（81/82）、陰性預(yù)測值76.9%（20/26）、準(zhǔn)確率93.5%（101/108），見表2。

表1 EUS-FNA細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果（例數(shù)）

表2 EUS-FNA細(xì)胞學(xué)、DNA-ICM及兩者聯(lián)合診斷的診斷結(jié)果

2.2 DNA-ICM檢測結(jié)果

DNA-ICM診斷結(jié)果，108例患者的細(xì)胞學(xué)檢測中DNA-ICM診斷陽性81例（胰腺導(dǎo)管癌73例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤4例，胰腺腺泡細(xì)胞癌1例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，胰腺炎2例），陽性結(jié)果如圖1所示；陰性27例（胰腺導(dǎo)管癌8例，其他良性病變19例），見表3。DNAICM診斷的各項(xiàng)指標(biāo)分別為靈敏性90.8%（79/87）、特異性90.5%（19/21）、陽性預(yù)測值97.5%（79/81）、陰性預(yù)測值70.4%（19/27）、準(zhǔn)確率90.7%（98/108），見表2和表3；DNA-ICM與細(xì)胞學(xué)診斷的上述5項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為

P

＞0.05）。

圖1 DNA-ICM檢測陽性結(jié)果

2.3 常規(guī)細(xì)胞學(xué)聯(lián)合DNA-ICM檢測

常規(guī)細(xì)胞學(xué)聯(lián)合DNA-ICM檢測診斷結(jié)果如表3所示，DNA-ICM聯(lián)合細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果（表4），108例患者中聯(lián)合診斷陽性85例，其中2例最終證實(shí)為胰腺炎，2例DNA-ICM診斷假陽性，其中1例細(xì)胞學(xué)診斷可疑癌細(xì)胞，另1例細(xì)胞學(xué)診斷陰性；陰性23例中有4例最終證實(shí)為胰腺導(dǎo)管癌，細(xì)胞學(xué)及DNA-ICM均陰性，兩者聯(lián)合的敏感度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率分別為95.4%（83/87），90.5%（19/21），97.6%（83/85），82.6%（19/23），94.4%（102/108），見表2和表4。兩者聯(lián)合診斷的敏感性、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)診斷，但其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為

P

＞0.05）。

表3 DNA-ICM診斷結(jié)果（例數(shù)）

表4 兩者聯(lián)合診斷結(jié)果（例數(shù)）

3 討論

EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢測已被推薦為胰腺實(shí)性損傷的一線診斷工具，在胰腺占位性病變中具有診斷價(jià)值，目前的研究表明：EUS-FNA細(xì)胞學(xué)分析的診斷準(zhǔn)確率為73.3%～94.8%。并且對胰腺的分期非常有用，該方法陰性預(yù)測值相對較低，為50%～85.2%。因此，如果臨床高度懷疑胰腺病變?yōu)閻盒阅[瘤，而EUS-FNA陰性，則再次進(jìn)行EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢測，或者需要聯(lián)合其他檢查診斷腫瘤。關(guān)于EUS-FNA在胰腺囊性病變中的應(yīng)用，爭議頗多，如果診斷可能影響后續(xù)治療，建議采用EUS-FNA，同時(shí)，可以進(jìn)一步對抽吸液體進(jìn)行生化分析。一項(xiàng)薈萃研究表明，EUS-FNA細(xì)胞學(xué)檢測在胰腺占位性病變診斷中的合并敏感性為85%（95%置信區(qū)間為0.84～0.86），合并特異性為98%（95%置信區(qū)間為0.97～0.99）。本次研究中108例患者的胰腺占位，均為實(shí)性占位，診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率相對較高，與之前的相關(guān)研究結(jié)果相似。

DNA-ICM是基于計(jì)算機(jī)的數(shù)字分析，用于定量評估染色體（DNA倍體）的變化，作為一種輔助檢測，可用于多個(gè)器官腫物的良惡性判斷。因此測定其細(xì)胞DNA含量可以作為臨床診斷胰腺惡性腫瘤的客觀依據(jù)之一。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然DNA-ICM在胰腺癌的診斷中其各項(xiàng)診斷指標(biāo)略低于細(xì)胞學(xué)，但具有很高的特異性和敏感性。在本次研究中有2例假陽性，均可見少許DNA異倍體細(xì)胞。1例細(xì)胞學(xué)診斷為可疑癌，考慮可能是由于胰腺炎導(dǎo)致的局部導(dǎo)管上皮增生，細(xì)胞核增大，出現(xiàn)＞5c細(xì)胞。同時(shí)，本次研究DNA-ICM診斷假陰性6例，鏡下觀察涂片上血細(xì)胞較多，DNA染色玻片上腫瘤細(xì)胞被覆蓋，染色不佳。此外，還有4例腫瘤較小，取材較少，4例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均可見到＞5c的細(xì)胞，且3例G2期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均可見大量的DNA異倍體細(xì)胞，1例G1期的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可見少許DNA異倍體細(xì)胞。1例腺泡細(xì)胞癌可見大量的DNA異倍體細(xì)胞。DNA-ICM聯(lián)合細(xì)胞學(xué)診斷的各項(xiàng)指標(biāo)均高于單獨(dú)細(xì)胞學(xué)診斷，但是其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。尤其是聯(lián)合診斷的陰性預(yù)測值為82.6%高于單獨(dú)細(xì)胞學(xué)診斷的76.9%，說明兩者聯(lián)合診斷陰性，較單獨(dú)的EUS-FNA細(xì)胞學(xué)診斷陰性時(shí)，腫瘤良性的可能性更大。

綜上所述，DNA-ICM作為細(xì)胞病理學(xué)診斷的一種輔助手段，具有客觀、簡單、省時(shí)、有效的優(yōu)點(diǎn)。雖然診斷價(jià)值低于細(xì)胞病理學(xué)，但DNA-ICM檢測仍然有很高的診斷準(zhǔn)確性。作為一種輔助診斷手段，DNA-ICM在胰腺細(xì)胞學(xué)的臨床診斷中有較大的應(yīng)用價(jià)值。