成嵐，張志中，王敏

泰州市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇泰州 225500

子宮瘢痕是指子宮剖宮產(chǎn)或子宮壁內(nèi)腫瘤切除后的狀態(tài)，對(duì)妊娠、分娩和產(chǎn)后有很大影響[1]。 瘢痕子宮主要發(fā)生在剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、子宮穿孔或破裂修補(bǔ)術(shù)、子宮成形術(shù)以及其他婦科和產(chǎn)科手術(shù)后[2]。 剖宮產(chǎn)是瘢痕子宮的主要病因， 再次妊娠可發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤等[3]。 瘢痕子宮妊娠婦女的剖宮產(chǎn)、損傷、感染、粘連加重、傷口愈合不良和其他手術(shù)并發(fā)癥增加[4]。 并且再次妊娠，子宮下段瘢痕愈合不良，有規(guī)律宮縮的產(chǎn)婦子宮下段瘢痕處肌層被拉伸變薄甚至消失，瘢痕組織彈性降低，失去了原來的器官結(jié)構(gòu)[5]。 行再次剖宮產(chǎn)時(shí)， 對(duì)于子宮下段過薄的產(chǎn)婦應(yīng)切除原手術(shù)瘢痕再行子宮縫合。 該研究分析2018 年7 月—2020年6 月的84 例瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)子宮下段切口位置選擇對(duì)臨床效果影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦84 例，根據(jù)切口位置不同，分為兩組。 研究組42 例，年齡23～40 歲，平均（30.26±3.13）歲；孕周38～40 周，平均（39.02±0.53）周。 對(duì)照組42 例，年齡23～39 歲，平均（30.37±3.02）歲；孕周38～40 周，平均（39.07±0.51）周。 兩組一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合瘢痕子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合剖宮產(chǎn)術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有妊娠期合并癥及并發(fā)癥；不配合研究；惡性腫瘤；精神疾?。辉煅?、凝血功能障礙。 研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有產(chǎn)婦或其家屬均知情同意。

1.2 方法

研究組：進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中切斷臍帶后，宮體內(nèi)注入縮宮素10 U（國藥準(zhǔn)字H32025281；規(guī)格:1 mL:支:10 支），卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)，采取子宮下段橫切口，在瘢痕組織上2 cm 做切口。 首先切開子宮的漿膜層和部分肌層，再鈍性向兩側(cè)撕開2～3 cm， 然后將拇指和食指置于子宮和胎先露之間，組織剪向兩側(cè)呈弧形銳性剪開約10～14 cm，即“先切，后撕，再剪”，長度取決于胎兒的大小，胎兒胎盤娩出后，清理宮腔，第一層利用1 號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮全肌層， 第二層利用1 號(hào)可吸收線連續(xù)褥式包埋縫合淺肌層及漿膜層,查切口無滲血，腹腔內(nèi)予0.9%氯化鈉沖洗血液和羊水，常規(guī)關(guān)腹。

對(duì)照組：進(jìn)行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中切斷臍帶后，宮體內(nèi)注入縮宮素10 U，卡前列素氨丁三醇注射液250 μg，手術(shù)方式為子宮下段剖宮產(chǎn)，采取子宮下段橫切口，在瘢痕組織下2 cm 做切口。 首先切開子宮的漿膜層和部分肌層，再鈍性向兩側(cè)撕開2～3 cm，然后將拇指和食指置于子宮和先露之間， 組織剪向兩側(cè)呈弧形銳性剪開約10～14 cm，即“先切，后撕，再剪”，長度取決于胎兒的大小，胎兒胎盤娩出后，清理子宮腔，第一層利用1 號(hào)可吸收線連續(xù)縫合子宮全肌層， 第二層利用1 號(hào)可吸收線連續(xù)褥式包埋縫合淺肌層及漿膜層, 查切口無滲血，腹腔內(nèi)予0.9%氯化鈉沖洗血液和羊水，常規(guī)關(guān)腹。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組的切口愈合效果， 并發(fā)癥發(fā)生情況以及手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)中出血量等。

②切口愈合效果：根據(jù)有無瘢痕，傷口是否出現(xiàn)紅腫等分為完全愈合、基本愈合和未愈合。

③并發(fā)癥主要包括：腹腔粘連、大出血、新生兒窒息、子宮下段撕裂、切口延伸等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者切口愈合效果對(duì)比

研究組切口總愈合效果為95.24%， 對(duì)照組切口總愈合效果為78.57%， 研究組與對(duì)照組的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者切口愈合效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%，對(duì)照組的并發(fā)癥總發(fā)生率為21.43%， 研究組與對(duì)照組的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，術(shù)中出血量比較

與對(duì)照組結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，研究組手術(shù)時(shí)間（46.59±10.37）min、住院時(shí)間（5.34±1.26）d 均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量（131.06±25.12）mL 少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間，術(shù)中出血量比較（±s)

表3 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間，術(shù)中出血量比較（±s)

組別手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（mL）研究組(n=42)對(duì)照組(n=42)t 值P 值46.59±10.37 59.65±11.05 5.585＜0.001 5.34±1.26 7.86±1.56 8.144＜0.001 131.06±25.12 208.28±32.33 12.223＜0.001

3 討論

女性瘢痕性子宮是指已經(jīng)進(jìn)行過手術(shù)的子宮，如最常見的剖宮產(chǎn)、 子宮肌瘤切除術(shù)或?qū)m角妊娠后楔形切除的子宮角，均屬瘢痕性子宮[6]。 在愈合過程中，瘢痕的彈性和韌性逐漸恢復(fù)， 但不同于正常的子宮肌壁[7]。如果妊娠在手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)沒有完全恢復(fù)， 可能會(huì)造成妊娠期子宮破裂、腹痛、出血、失血性休克等現(xiàn)象[8]。有些婦女在懷孕期間，由于子宮有某些缺陷，如疤痕血液循環(huán)不暢， 會(huì)出現(xiàn)不正常的妊娠卵子植入、 胎盤植入、胎盤粘連等，引起產(chǎn)后出血[9-11]。

對(duì)于再次妊娠的產(chǎn)婦， 子宮疤痕下的子宮肌層較薄，部分存在缺陷，它很容易造成撕裂，直接影響子宮收縮，導(dǎo)致子宮下段收縮不良，增加出血[12]。 該次研究中，研究組切口愈合效果為95.24%，顯著高于對(duì)照組的78.57%（P＜0.05）； 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%，低于對(duì)照組的21.43%（P＜0.05）； 研究組的手術(shù)時(shí)間（46.59±10.37）min、住院時(shí)間（5.34±1.26）d、術(shù)中出血量（131.06±25.12）mL 等指標(biāo)情況也明顯優(yōu)于對(duì)照組 （P＜0.05，）。 該結(jié)果與劉小燦[13]的研究結(jié)果基本一致，其選取98 例產(chǎn)婦進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)， 觀察組切口愈合效果為95.92%,顯著高于對(duì)照組的79.59%(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.08%， 低于對(duì)照組的20.41%(P＜0.05)；觀察組的手術(shù)時(shí)間（48.78±12.34）min、住院時(shí)間（5.02±1.13）d、術(shù)中出血量（145.31±28.57）mL，也明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。 切口位置越低，越容易損傷血管，造成大出血。 如果選擇原始子宮疤痕切口，則可能是因?yàn)樵及毯劢M織增生，脆硬，容易撕裂切口兩側(cè)，不易愈合。 因此，子宮切口位置的選擇較高，尤其是高于原切口的疤痕，可避免粘連、損傷和粘連治療引起的出血，也可避免推壓膀胱，減少對(duì)膀胱的刺激[14]。

綜上所述， 瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)子宮下段切口位置選擇對(duì)治療效果存在影響，在瘢痕組織上2 cm 做切口，可以顯著縮短手術(shù)、住院時(shí)間，減少出血量，并且降低并發(fā)癥，治療效果顯著。