方明星，張 騏，彭基斌，姚紋紋，鄒 莉

0 引言

由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因此在臨床上應(yīng)用比較廣泛[1]。盡管微創(chuàng)手術(shù)對機(jī)體所造成的創(chuàng)傷較小，但在圍術(shù)期仍會(huì)發(fā)生炎性反應(yīng)以及疼痛，從而導(dǎo)致患者心率增快、血壓升高等，增加患者發(fā)生心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率，嚴(yán)重時(shí)可能危急生命，因此，術(shù)后采取有效鎮(zhèn)痛措施，對患者生活質(zhì)量的提高以及術(shù)后快速康復(fù)均具有重要作用[2-3]。氟比洛芬酯作為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，主要通過對體內(nèi)環(huán)氧化酶活性進(jìn)行抑制，使前列腺素合成減少，從而降低創(chuàng)傷所引起的疼痛程度[4]。羅哌卡因是一種純左旋體酰胺類局麻藥，國內(nèi)外均有將其用于腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道[5-6]。該藥不但時(shí)效長，而且對心血管系統(tǒng)所產(chǎn)生的毒性小。本研究比較氟比洛芬酯靜脈滴注與羅哌卡因切口局部浸潤在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月于我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識意見(2018年)》[7]中關(guān)于膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者；③主動(dòng)參與本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常者；②對氟比洛芬酯以及羅哌卡因過敏者；③消化道發(fā)生潰瘍者；④伴有慢性疼痛病史者；④臨床資料不完整者。將所選患者根據(jù)入院時(shí)間先后依次分為A組和B組，其中A組31例，B組29例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)方法：依次向患者靜脈注射0.1 mg/kg的咪唑安定、0.5 μg/kg的舒芬太尼、0.8 mg/kg的羅庫溴銨以及2 mg/kg的異丙酚，其中舒芬太尼主要具有維持麻醉的作用，羅庫溴銨則主要具有維持肌肉放松的作用。在術(shù)中需嚴(yán)格監(jiān)測CO2分壓，使其在呼氣末維持在30～35 mmHg。待麻醉后至手術(shù)開始前，快速輸入10 ml/kg林格氏液，以調(diào)節(jié)患者術(shù)中水和電解質(zhì)平衡，其中輸液速率維持在6 ml/kg/h。A組在手術(shù)結(jié)束前5 min時(shí)，靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德股份制藥有限公司生產(chǎn)，藥品批準(zhǔn)文號：H20041508)50 mg。B組在手術(shù)結(jié)束時(shí)用1%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊號：H20140763)5 ml進(jìn)行局部浸潤麻醉。對于術(shù)后疼痛難以耐受的患者，在患者的要求下也可以給予鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度，采用視覺模擬評分(VAS)[8]進(jìn)行評估，分值設(shè)為0～10分，分值越大表示疼痛程度越嚴(yán)重。因?yàn)榛颊咝g(shù)后疼痛主要表現(xiàn)在早期，術(shù)后前6 h內(nèi)是疼痛高峰期，術(shù)后24 h疼痛感會(huì)明顯下降，因此，主要觀察記錄患者在術(shù)后1 h、2 h、6 h以及12 h時(shí)的疼痛程度。②惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率、下床時(shí)間、排氣時(shí)間以及住院時(shí)間。③24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥比例，由于術(shù)后24 h患者疼痛感明顯下降，因此，主要記錄患者前期、疼痛感下降時(shí)期以及中間的1個(gè)時(shí)期，即術(shù)后6 h、12 h以及24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥比例。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及出血量等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較 術(shù)后1 h和12 h時(shí)，兩組患者疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2 h和6 h時(shí)，B組患者疼痛評分均顯著低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛程度比較

2.3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 B組患者發(fā)生惡心嘔吐不良反應(yīng)的比例、下床時(shí)間均明顯低于A組(P<0.05)，兩組患者排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.4 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥比例比較 術(shù)后6 h時(shí)，B組使用鎮(zhèn)痛藥比例明顯低于A組(P<0.05);術(shù)后12 h時(shí)，A組使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著下降，兩組使用鎮(zhèn)痛藥比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h時(shí)，除A組還有1例需鎮(zhèn)痛藥外，均不需要鎮(zhèn)痛藥(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥比例 [例(%)]

3 討論

患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，主要會(huì)產(chǎn)生以下術(shù)后疼痛：切口痛、肩部痛以及內(nèi)臟痛等，其中除了由手術(shù)創(chuàng)傷所造成的疼痛外，還有因CO2氣腹壓力所致的膈神經(jīng)牽拉性損傷和功能失調(diào)、腹膜局部發(fā)生炎癥、氧自由基清除能力減弱以及高碳酸血癥強(qiáng)化組織炎癥反應(yīng)等引起的疼痛，雖然由其造成的疼痛程度不及傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但是大約30%的患者在術(shù)后仍然需要靠鎮(zhèn)痛藥物止痛[9-10]。有效減輕腹腔鏡術(shù)后的疼痛程度，不僅提高患者的舒適度，還能促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)。

本研究納入60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，按入院時(shí)間先后分為2組，術(shù)后分別采取氟比洛芬酯靜脈滴注和羅哌卡因切口局部浸潤鎮(zhèn)痛。其中氟比洛芬酯對環(huán)氧化酶活性的抑制，阻斷了花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素的通路，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[11]。羅哌卡因是一種新型酰胺類長效局麻藥，具有效能強(qiáng)、作用時(shí)效長、對心血管系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)等毒性低的特點(diǎn)[12]，這兩種藥對于術(shù)后鎮(zhèn)痛均有一定作用。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1 h和12 h時(shí)，兩組患者疼痛評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩藥作用時(shí)間一致有關(guān)。根據(jù)已有研究報(bào)道，羅哌卡因浸潤麻醉作用可保持6～8 h，氟比洛芬酯消除半衰期為6 h[13]。不過在術(shù)后2 h和6 h時(shí)，發(fā)現(xiàn)采取羅哌卡因切口局部浸潤患者疼痛評分顯著低于采取氟比洛芬酯靜脈滴注患者，說明羅哌卡因局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氟比洛芬酯靜脈滴注，與Shibuya等[14]的研究結(jié)果一致，認(rèn)為直接對切口進(jìn)行局部浸潤麻醉，可以顯著減輕術(shù)后疼痛。由于羅哌卡因同時(shí)具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，通過切口局部浸潤可直接作用于神經(jīng)根，降低外周敏化與中樞敏化，有效地削弱炎性與疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)[15]。另外，本研究結(jié)果顯示，采取羅哌卡因切口局部浸潤的患者發(fā)生惡心嘔吐的比例、下床時(shí)間明顯小于采取氟比洛芬酯靜脈滴注患者，說明靜脈滴注氟比洛芬酯會(huì)增加患者惡心嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生率，認(rèn)為可能與所用藥物劑量有關(guān)，因?yàn)榱_哌卡因在低濃度和小劑量即可發(fā)揮作用。另外，有報(bào)道，氟比洛芬酯作為非選擇性的環(huán)氧化酶抑制劑，能同時(shí)抑制環(huán)氧化酶1和環(huán)氧化酶2的活性，還可能會(huì)對胃腸道有刺激作用[16]。研究顯示，疼痛主要在術(shù)后早期，術(shù)后前6 h內(nèi)是疼痛高峰期[15]。本研究中，術(shù)后6 h時(shí)，采用羅哌卡因切口局部浸潤患者使用鎮(zhèn)痛藥比例明顯低于采用氟比洛芬酯靜脈滴注患者，術(shù)后12 h時(shí)，采用氟比洛芬酯靜脈滴注患者使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著下降，然而，兩組使用鎮(zhèn)痛藥比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24 h時(shí)，除采用氟比洛芬酯靜脈滴注患者中有1例需鎮(zhèn)痛藥外，均不需要鎮(zhèn)痛藥，進(jìn)一步說明羅哌卡因切口局部浸潤鎮(zhèn)痛作用時(shí)效優(yōu)于氟比洛芬酯靜脈滴注。

綜上所述，羅哌卡因切口局部浸潤麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在臨床上值得推廣應(yīng)用。但本研究也存在不足之處，所選樣本量較少，且病例數(shù)也較集中，因此，后續(xù)還需選擇更大樣本量并進(jìn)行多中心試驗(yàn)。