方明星，張 騏，彭基斌，姚紋紋，鄒 莉

0 引言

由于腹腔鏡膽囊切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，因此在臨床上應用比較廣泛[1]。盡管微創(chuàng)手術對機體所造成的創(chuàng)傷較小，但在圍術期仍會發(fā)生炎性反應以及疼痛，從而導致患者心率增快、血壓升高等，增加患者發(fā)生心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥的幾率，嚴重時可能危急生命，因此，術后采取有效鎮(zhèn)痛措施，對患者生活質量的提高以及術后快速康復均具有重要作用[2-3]。氟比洛芬酯作為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，主要通過對體內環(huán)氧化酶活性進行抑制，使前列腺素合成減少，從而降低創(chuàng)傷所引起的疼痛程度[4]。羅哌卡因是一種純左旋體酰胺類局麻藥，國內外均有將其用于腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛的報道[5-6]。該藥不但時效長，而且對心血管系統(tǒng)所產生的毒性小。本研究比較氟比洛芬酯靜脈滴注與羅哌卡因切口局部浸潤在腹腔鏡膽囊切除術后鎮(zhèn)痛效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月于我院行腹腔鏡膽囊切除術患者60例。納入標準：①符合《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內科診療共識意見(2018年)》[7]中關于膽囊炎的診斷標準者；②行腹腔鏡膽囊切除術者；③主動參與本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①肝腎功能異常者；②對氟比洛芬酯以及羅哌卡因過敏者；③消化道發(fā)生潰瘍者；④伴有慢性疼痛病史者；④臨床資料不完整者。將所選患者根據入院時間先后依次分為A組和B組，其中A組31例，B組29例。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術，術前麻醉誘導方法：依次向患者靜脈注射0.1 mg/kg的咪唑安定、0.5 μg/kg的舒芬太尼、0.8 mg/kg的羅庫溴銨以及2 mg/kg的異丙酚，其中舒芬太尼主要具有維持麻醉的作用，羅庫溴銨則主要具有維持肌肉放松的作用。在術中需嚴格監(jiān)測CO2分壓，使其在呼氣末維持在30～35 mmHg。待麻醉后至手術開始前，快速輸入10 ml/kg林格氏液，以調節(jié)患者術中水和電解質平衡，其中輸液速率維持在6 ml/kg/h。A組在手術結束前5 min時，靜脈注射氟比洛芬酯(北京泰德股份制藥有限公司生產，藥品批準文號：H20041508)50 mg。B組在手術結束時用1%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司生產，進口藥品注冊號：H20140763)5 ml進行局部浸潤麻醉。對于術后疼痛難以耐受的患者，在患者的要求下也可以給予鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 ①兩組患者術后不同時間點疼痛程度，采用視覺模擬評分(VAS)[8]進行評估，分值設為0～10分，分值越大表示疼痛程度越嚴重。因為患者術后疼痛主要表現在早期，術后前6 h內是疼痛高峰期，術后24 h疼痛感會明顯下降，因此，主要觀察記錄患者在術后1 h、2 h、6 h以及12 h時的疼痛程度。②惡心、嘔吐不良反應發(fā)生率、下床時間、排氣時間以及住院時間。③24 h內使用鎮(zhèn)痛藥比例，由于術后24 h患者疼痛感明顯下降，因此，主要記錄患者前期、疼痛感下降時期以及中間的1個時期，即術后6 h、12 h以及24 h內使用鎮(zhèn)痛藥比例。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重指數、手術時間以及出血量等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術后不同時間點疼痛程度比較 術后1 h和12 h時，兩組患者疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后2 h和6 h時，B組患者疼痛評分均顯著低于A組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛程度比較

2.3 兩組患者術后各項指標比較 B組患者發(fā)生惡心嘔吐不良反應的比例、下床時間均明顯低于A組(P<0.05)，兩組患者排氣時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后各項指標比較

2.4 兩組患者術后24 h內使用鎮(zhèn)痛藥比例比較 術后6 h時，B組使用鎮(zhèn)痛藥比例明顯低于A組(P<0.05);術后12 h時，A組使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著下降，兩組使用鎮(zhèn)痛藥比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h時，除A組還有1例需鎮(zhèn)痛藥外，均不需要鎮(zhèn)痛藥(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后24 h內使用鎮(zhèn)痛藥比例 [例(%)]

3 討論

患者行腹腔鏡膽囊切除術后，主要會產生以下術后疼痛：切口痛、肩部痛以及內臟痛等，其中除了由手術創(chuàng)傷所造成的疼痛外，還有因CO2氣腹壓力所致的膈神經牽拉性損傷和功能失調、腹膜局部發(fā)生炎癥、氧自由基清除能力減弱以及高碳酸血癥強化組織炎癥反應等引起的疼痛，雖然由其造成的疼痛程度不及傳統(tǒng)開腹手術，但是大約30%的患者在術后仍然需要靠鎮(zhèn)痛藥物止痛[9-10]。有效減輕腹腔鏡術后的疼痛程度，不僅提高患者的舒適度，還能促進患者術后快速恢復。

本研究納入60例腹腔鏡膽囊切除術患者，按入院時間先后分為2組，術后分別采取氟比洛芬酯靜脈滴注和羅哌卡因切口局部浸潤鎮(zhèn)痛。其中氟比洛芬酯對環(huán)氧化酶活性的抑制，阻斷了花生四烯酸轉化為前列腺素的通路，從而達到鎮(zhèn)痛效果[11]。羅哌卡因是一種新型酰胺類長效局麻藥，具有效能強、作用時效長、對心血管系統(tǒng)以及中樞神經等毒性低的特點[12]，這兩種藥對于術后鎮(zhèn)痛均有一定作用。本研究結果顯示，在術后1 h和12 h時，兩組患者疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與兩藥作用時間一致有關。根據已有研究報道，羅哌卡因浸潤麻醉作用可保持6～8 h，氟比洛芬酯消除半衰期為6 h[13]。不過在術后2 h和6 h時，發(fā)現采取羅哌卡因切口局部浸潤患者疼痛評分顯著低于采取氟比洛芬酯靜脈滴注患者，說明羅哌卡因局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氟比洛芬酯靜脈滴注，與Shibuya等[14]的研究結果一致，認為直接對切口進行局部浸潤麻醉，可以顯著減輕術后疼痛。由于羅哌卡因同時具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應，通過切口局部浸潤可直接作用于神經根，降低外周敏化與中樞敏化，有效地削弱炎性與疼痛所致應激反應[15]。另外，本研究結果顯示，采取羅哌卡因切口局部浸潤的患者發(fā)生惡心嘔吐的比例、下床時間明顯小于采取氟比洛芬酯靜脈滴注患者，說明靜脈滴注氟比洛芬酯會增加患者惡心嘔吐不良反應發(fā)生率，認為可能與所用藥物劑量有關，因為羅哌卡因在低濃度和小劑量即可發(fā)揮作用。另外，有報道，氟比洛芬酯作為非選擇性的環(huán)氧化酶抑制劑，能同時抑制環(huán)氧化酶1和環(huán)氧化酶2的活性，還可能會對胃腸道有刺激作用[16]。研究顯示，疼痛主要在術后早期，術后前6 h內是疼痛高峰期[15]。本研究中，術后6 h時，采用羅哌卡因切口局部浸潤患者使用鎮(zhèn)痛藥比例明顯低于采用氟比洛芬酯靜脈滴注患者，術后12 h時，采用氟比洛芬酯靜脈滴注患者使用鎮(zhèn)痛藥比例顯著下降，然而，兩組使用鎮(zhèn)痛藥比例差異無統(tǒng)計學意義。術后24 h時，除采用氟比洛芬酯靜脈滴注患者中有1例需鎮(zhèn)痛藥外，均不需要鎮(zhèn)痛藥，進一步說明羅哌卡因切口局部浸潤鎮(zhèn)痛作用時效優(yōu)于氟比洛芬酯靜脈滴注。

綜上所述，羅哌卡因切口局部浸潤麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者術后鎮(zhèn)痛效果更好，不良反應發(fā)生率低，在臨床上值得推廣應用。但本研究也存在不足之處，所選樣本量較少，且病例數也較集中，因此，后續(xù)還需選擇更大樣本量并進行多中心試驗。