顧琳婷，劉大軍

0 引言

許多腎臟疾病與免疫功能障礙密切相關(guān)，原發(fā)性腎臟疾病的發(fā)病機制有自身免疫和炎癥反應(yīng)因素的參與[1-2]。然而，隨著腎功能不全研究的進展，這類疾病的免疫功能紊亂程度是否加重、是否持續(xù)存在，都是研究熱點，需要進一步探討。針對一些繼發(fā)性腎病，如缺血性腎病和糖尿病腎病，盡管免疫功能紊亂不是發(fā)病的始動原因，但是腎功能的減退是否誘發(fā)免疫功能紊亂而進一步造成腎臟損傷，也需要進一步探討。本研究檢測了100例不同病因和不同程度的慢性腎病患者血清中的免疫球蛋白及補體水平，探討其在腎功能不全的不同階段、慢性腎臟疾病的不同病理類型與體液免疫機能異常的關(guān)系，旨在探討免疫功能與慢性腎臟疾病患者疾病進展程度的相關(guān)性，為臨床干預(yù)慢性腎臟疾病進展及治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2018年12月至2019年4月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的慢性腎臟疾病患者作為研究對象。入選標(biāo)準：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常至少3個月，包括出現(xiàn)腎臟損傷標(biāo)志(白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關(guān)病變、組織學(xué)檢查異常及影像學(xué)檢查異常)，伴或不伴有腎小球濾過率(Glomerular filtration rate,eGFR)下降；或不明原因的GFR下降(<60 ml/min)持續(xù)時間至少3個月。共納入符合標(biāo)準的慢性腎臟疾病患者100例，男49例，女51例，平均年齡(53.60±12.72)歲。排除標(biāo)準：①研究期間有嚴重感染及惡性腫瘤的患者；②研究期間有輸血漿史；③近半年內(nèi)使用過干預(yù)免疫功能的藥物；④有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病;⑤以補體下降為特點的相關(guān)腎?。虎抻型肝鲋委熓?；⑦病例資料不完整。

1.2 研究方法 數(shù)據(jù)收集通過電子病歷系統(tǒng)完成。收集患者年齡、性別、臨床診斷、生化指標(biāo)[包括肌酐(Scr)、補體(C1q、C3、C4)、免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)]。采用免疫投射比濁法測定血清中免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM，補體 C3、C4，主要儀器為美國 Beckman 生產(chǎn)的 Immage 全自動特定蛋白分析儀。配套試劑均為美國Beckman 公司的原裝試劑。腎臟功能評估:采用簡化腎臟病膳食改良公式 (Modification of Diet in Renal Disease,MDRD)計算eGFR以評估腎臟功能情況，eGFR[ml/(min>·1.73m2)]= 186×[SCr(mg/dl)]-1.154×[年齡(歲)]-0.203×(女性 0.742)。慢性腎臟病分期：依據(jù)腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)制定的指南分為1～5期。1期，GFR>90 ml/(min>·1.73 m2)；2期，GFR 60～89 ml/(min>·1.73 m2)；3期，GFR 30～59 ml/(min>·1.73 m2)；4期，GFR 15～29 ml/(min>·1.73 m2)；5期，GFR<15 (ml>·min/1.73 m2)。①根據(jù)腎小球濾過率，將研究對象分為A組即CKD1期、B組即CKD2-3期和C組即CKD4-5期，比較不同組別的免疫指標(biāo)變化差異。②根據(jù)臨床和病理診斷，將研究對象分為原發(fā)性腎病組(包含膜性腎病、IgA腎病、微小病變型腎炎和局灶硬化性腎炎)和繼發(fā)性腎病組(包括糖尿病腎病和缺血性腎病)，比較不同病因?qū)е侣阅I臟疾病的免疫指標(biāo)變化差異，以及同種病因下免疫指標(biāo)與eGFR的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 ①按腎小球濾過率分3組：A組(CKD1期)27例，B組(CKD2-3期)36例，C(CKD4-5期)37例。三組間一般情況比較，結(jié)果顯示以腎小球濾過率分組的三組間年齡比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨腎臟功能減退，患者年齡逐步增加；三組性別比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組(按腎小球濾過率分組)患者一般情況對比

②按病因分組，可分為原發(fā)性腎病組(40例),包含膜性腎病17例，IgA腎病17例，微小病變型腎炎5例，局灶硬化性腎炎1例；繼發(fā)性腎病組(20例),包含糖尿病腎病18例，缺血性腎病2例)；未明確病因組40例。排除未明確病因組例數(shù)后，兩組間一般情況比較，結(jié)果顯示，原發(fā)性腎病組與繼發(fā)性腎病組年齡、性別比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組(按病因分組)患者一般情況對比

2.2 不同腎功能階段的補體及免疫球蛋白水平比較 因基本資料不齊，故使用協(xié)方差分析排除年齡的影響。結(jié)果顯示，三組患者的C1q、C3、IgM、IgG比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組患者C1q、C3、IgM隨腎功能減退而降低，IgG隨腎功能減退而升高。三組的C4和IgA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者補體C3、C4、C1q及免疫球蛋白 IgM、IgG、IgA檢測結(jié)果

2.3 不同病因的補體及免疫球蛋白水平比較 排除未明確病因患者例數(shù)后，對60例研究對象進行正態(tài)檢驗，結(jié)果顯示，C3、C4、IgG和IgA符合正態(tài)分布。分別對數(shù)據(jù)進行t檢驗及非參數(shù)檢驗。結(jié)果顯示，原發(fā)性腎病組和繼發(fā)性腎病組C1q、C3、C4、IgM、IgG、IgA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 各組患者補體C3、C4，C1q及免疫球蛋白IgM、IgG、IgA檢測結(jié)果

2.4 同種病因補體及免疫球蛋白與腎功能損傷的相關(guān)性 根據(jù)同種病因分別進行Spearman相關(guān)分析。結(jié)果顯示，補體C3與eGFR在原發(fā)性腎病和繼發(fā)性腎病中均呈顯著性正相關(guān)(P<0.05)。補體C3隨eGFR的下降而降低。C4、C1q、IgG、IgA和IgM與eGFR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5和表6。

表5 原發(fā)性腎病患者補體及免疫球蛋白與腎小球濾過率的相關(guān)系數(shù)(r)

表6 繼發(fā)性腎病患者補體及免疫球蛋白與腎小球濾過率的相關(guān)系數(shù)(r)

3 討論

腎臟疾病與免疫功能障礙密切相關(guān)。自身免疫反應(yīng)是原發(fā)性腎臟疾病的始動因素，而隨著疾病進展，免疫功能紊亂程度是否會持續(xù)加重，需要進一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，A、B、C三組之間年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明患者年齡越大，腎功能損傷越嚴重。導(dǎo)致此結(jié)果的可能原因：①慢性腎臟疾病病程較長，免疫功能紊亂等致病因素持續(xù)存在，隨病程的增長，腎小球濾過率出現(xiàn)病理性下降。②年齡作為一個傳統(tǒng)因素，隨著年齡的增長，人體各種器官功能逐步減退。腎臟體積開始縮小，腎實質(zhì)減少，血管阻力增加，腎臟灌注減少[3]。這些改變可使腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化以及腎小管萎縮等，導(dǎo)致腎臟功能生理性下降[4-6]。而按病因分組的兩組之間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步表明，年齡是腎臟功能損傷的相關(guān)危險因素[7]。在生理性和病理性因素的雙重影響下，腎功能不全的程度隨年齡增長而加重。

補體系統(tǒng)是免疫防御的重要組成部分，與先天免疫和適應(yīng)性免疫相關(guān)聯(lián)，其對清除免疫復(fù)合物和受損細胞以及免疫調(diào)節(jié)有重要作用[8]。補體激活可導(dǎo)致全身性炎癥，導(dǎo)致遠端器官損傷[9-10]。補體系統(tǒng)也參與許多腎臟疾病的發(fā)展過程。本研究通過比較患者C1q、C3、C4不同腎功能階段或不同病因水平，發(fā)現(xiàn)對免疫系統(tǒng)的影響原理、機制存在差異。結(jié)果顯示，不同腎功能階段C1q與C3差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而不同病因組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。導(dǎo)致此結(jié)果的可能原因：①對于許多腎臟疾病，例如原發(fā)性膜增生性腎小球腎炎，通常伴隨低補體血癥，其病理機制與補體激活之間的關(guān)系已得到研究[11]。②腎細胞中C1r、C1s和C3表達的增加在腎纖維化的發(fā)病機制中也起著重要作用[12-14]。二者都會導(dǎo)致補體系統(tǒng)激活，使腎小球內(nèi)補體片段沉積增多，消耗大量血清補體，補體C1q與C3會隨腎功能減退而逐步下降。這也提示炎癥反應(yīng)與腎臟疾病進展一直相伴隨。

本研究對患者免疫球蛋白IgG、IgM、IgA進行比較，結(jié)果顯示，IgM、IgG在不同腎功能階段差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，在不同病因組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步比較可見IgM隨腎小球濾過率下降而減少，IgG隨腎小球濾過率下降而升高。這可能由于IgM是早期免疫應(yīng)答過程中產(chǎn)生的抗體，隨著疾病進展，因消耗增多而逐步下降。IgG是目前人體含量最高的免疫球蛋白，是再次免疫應(yīng)答的產(chǎn)物，出現(xiàn)時間較晚，持續(xù)時間久[15-16]。隨著疾病進展，IgG的升高可以提示炎癥反應(yīng)一直存在，免疫反應(yīng)持續(xù)激活。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，在不同病因下，免疫球蛋白與補體差異無統(tǒng)計學(xué)意義，導(dǎo)致此結(jié)果的可能原因：①原發(fā)性腎病與繼發(fā)性腎病在疾病進程中均對免疫功能造成影響。原發(fā)性腎臟疾病的發(fā)病機制與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。而在疾病進展過程中，繼發(fā)性腎病患者也逐漸出現(xiàn)免疫功能紊亂，造成腎功能損傷。②本研究納入研究對象例數(shù)較少，差異比較尚不明顯。

GFR是反映腎功能的最佳定量指標(biāo)。腎小球濾過率的值隨著腎功能下降而降低，無論其與年齡有關(guān)還是與病理性病變有關(guān)，均為最佳的腎臟功能定量指標(biāo)[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)，按照病因分組情況下，各組患者C3與eGFR均呈顯著負相關(guān)關(guān)系，C3隨eGFR升高而逐步下降，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明，隨著腎功能損傷的加重，免疫功能紊亂持續(xù)存在，補體C3水平因消耗而持續(xù)下降。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著慢性腎臟疾病患者腎功能下降，其免疫功能紊亂持續(xù)存在且進行性加重。繼發(fā)性腎臟疾病(如糖尿病腎病和缺血性腎病)患者在疾病進展過程中逐漸出現(xiàn)免疫功能紊亂，是否應(yīng)在疾病臨床診療過程中需要給予免疫干預(yù)來保護殘腎功能，值得進一步探討。