王 慧，李曉鵬

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，河南 開(kāi)封 475000)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemrrhage，HICH)是高血壓疾病較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，具有較高的病死率、致殘率[1]。目前，臨床多采用微創(chuàng)手術(shù)治療HICH，其中小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)及CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)是臨床常用的兩種術(shù)式。小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，利于患者術(shù)后恢復(fù)；CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)具有手術(shù)精度高、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但臨床對(duì)上述兩種治療方法仍存在爭(zhēng)議[2-4]?；诖?，本文將兩種術(shù)式用于HICH的治療以比較其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年12月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的74例HICH患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各37例。對(duì)照組男24例，女13例；年齡38～73歲，平均(56.2±4.0)歲；腦出血量30～57 ml，平均(43.34±5.86)ml。觀察組男23例，女14例；年齡36～72歲，平均(57.2±5.7)歲；腦出血量30～58 ml，平均(44.27±5.67)ml。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦出血診療指南(2014)》[5]中HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往存在高血壓史且未得到有效控制患者；③患者發(fā)病24 h內(nèi)就診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭部存在外傷患者；②顱內(nèi)血管畸形破裂患者；③不耐受手術(shù)患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，采用螺旋CT(上海西門子醫(yī)療器械有限公司)掃描患者頭顱，采集掃描信息進(jìn)行成像處理，確定患者出血位置，依據(jù)CT掃描圖像在患者頭部標(biāo)記，全身麻醉下進(jìn)行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)。以出血面積最大和最接近顱部位置作手術(shù)切口，沿顳肌纖維方向做4～5 cm切口，將顱骨鉆開(kāi)，于顳肌下咬骨鉗形成3 cm×3 cm骨窗后，將硬腦膜“十”字切開(kāi)并懸吊，使用穿刺針穿刺后，切開(kāi)皮質(zhì)至血腫處，緩慢吸出血腫，若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，采用電凝灼燒凝血。術(shù)腔經(jīng)生理鹽水沖洗后，將吸收性明膠海綿敷于血腫壁上，放置引流管，沖洗，逐層縫合創(chuàng)口。

觀察組采用CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)，患者局部麻醉后安裝定向儀，行CT掃描，將血腫最大截面作為靶平面，血腫中心作為靶點(diǎn)，測(cè)定血腫靶點(diǎn)坐標(biāo)。取患者仰臥位，全麻后消毒，頭皮直切3.5～5.0 cm，電刀分離顱骨皮質(zhì)，顱骨鉆孔并擴(kuò)大至1.5～2.0 cm形成骨窗。將硬腦膜及腦皮層組織切開(kāi)，向靶點(diǎn)方向置入一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，確定位置準(zhǔn)確后拔除穿刺針，將腦牽開(kāi)器輕旋導(dǎo)入，之后去除管芯，將神經(jīng)內(nèi)窺鏡與吸引器置入，由神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助開(kāi)始逐步深入，行至血腫外側(cè)邊緣時(shí)開(kāi)始沖洗、抽吸，直至沖洗液清澈。神經(jīng)內(nèi)窺鏡探查是否有活動(dòng)性出血，必要情況下可電灼止血。調(diào)整腦牽開(kāi)器位置，避免出現(xiàn)遺漏血腫。將止血紗布敷在血腫腔壁，退神經(jīng)內(nèi)窺鏡，放置引流管，縫合硬腦膜及皮層。

1.3 觀察指標(biāo)

①神經(jīng)功能。于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(The national institutes of health stroke scale，NIHSS)[6]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況。該量表15項(xiàng)，總分42分，得分越高，表明神經(jīng)功能越差。②并發(fā)癥。觀察患者術(shù)后肺部感染、顱內(nèi)感染、下肢靜脈血栓、再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能

術(shù)前，兩組患者NIHSS評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者NIHSS評(píng)分均下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者NIHSS評(píng)分比較(分，

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較(n，%)

3 討論

外科手術(shù)是臨床治療HICH主要方案，手術(shù)治療的目的是通過(guò)較早地清除血腫，降低顱內(nèi)壓，改善腦組織局部缺氧，防止和減輕出血后的血細(xì)胞分解、腦組織水腫、炎癥等一系列繼發(fā)改變所致的惡性循環(huán)，使受壓迫的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能[7-8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)、微侵襲穿刺引流術(shù)成為HICH常用的兩種治療術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，備受醫(yī)患青睞[9]。

本文研究中，對(duì)照組采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，此術(shù)式與傳統(tǒng)的骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)相比創(chuàng)傷小，對(duì)皮質(zhì)損傷少，一定程度上避免了患者腦組織的無(wú)效暴露，較少地干預(yù)深部腦結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)單易行，減壓充分，緩解癥狀較快；同時(shí)，該術(shù)式在顯微鏡直視下手術(shù)，視野較為清晰，血腫清除較為迅速，安全性較高。但該術(shù)式難以避免手術(shù)切口較長(zhǎng)，骨窗直徑較大，對(duì)患者腦部組織損傷較大，并且輔助的顯微鏡光源來(lái)源及成像鏡頭均置于顱外，使得手術(shù)視野范圍較小，影響光源投射，易形成觀察死角，出現(xiàn)血腫盲點(diǎn)，影響血腫清除率，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，不利于患者預(yù)后[10-11]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1個(gè)月的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。究其原因可能為：CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)通過(guò)CT引導(dǎo)的靶向定位，可提供精確的血腫位置、大小、形態(tài)性質(zhì)，通過(guò)設(shè)計(jì)適當(dāng)入路，引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡準(zhǔn)確到達(dá)血腫位置進(jìn)行操作，提高手術(shù)準(zhǔn)確性及精細(xì)度，避免因盲目、過(guò)度地抽吸造成醫(yī)源性腦組織損傷，同時(shí)避免了顱內(nèi)組織及神經(jīng)血管因牽拉、暴露時(shí)出現(xiàn)的損傷，能對(duì)HICH患者的認(rèn)知功能起到一定保護(hù)作用[12-13]。同時(shí)CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)切口較小，術(shù)中不需要大范圍的開(kāi)顱，可減少開(kāi)顱手術(shù)的損傷，使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短[14]。此外，神經(jīng)內(nèi)窺鏡光源及鏡頭均在神經(jīng)內(nèi)窺鏡的頭端，可實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野清晰，減少手術(shù)視野死角范圍，可處理顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶死角，利于血腫徹底清除，同時(shí)能在直視下止血，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，利于促進(jìn)患者康復(fù)[15]。

綜上所述，CT引導(dǎo)下神經(jīng)內(nèi)窺鏡微侵襲手術(shù)可降低HICH患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。