衛(wèi)春明，王世勛，馬 誠(chéng)

(項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 項(xiàng)城 466200)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，HICH是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前，臨床上針對(duì)HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者多以鞘內(nèi)注射美羅培南治療為主，可改善頭痛、惡心等癥狀，但可能引起腰部疼痛[1]。有研究表明[2]，側(cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)可調(diào)節(jié)HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者的腦脊液相關(guān)指標(biāo)，降低顱內(nèi)壓?；诖耍狙芯恐荚谔接憘?cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)聯(lián)合美羅培南鞘內(nèi)注射對(duì)HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者腦脊液的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取項(xiàng)城市第一人民醫(yī)院2017年8月至2020年8月收治的109例HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者作為研究對(duì)象，采用抽簽法將其分為注射組和引流組。注射組54例，男33例，女21例；年齡43～69歲，平均(57.3±9.1)歲；體重51～76 kg，平均(63.4±9.1)kg；血腫量30～86 ml，平均(58.6±11.3)ml。引流組55例，男31例，女24例；年齡45～71歲，平均(59.4±9.2)歲；體重51～76 kg，平均(64.3±9.2)kg；血腫量30～86 ml，平均(58.7±11.2)ml。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT、MRI等檢查納入符合《高血壓性腦出血中國(guó)多學(xué)科診治指南》[3]中HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡43～71歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腰大池引流禁忌證；凝血功能異常；精神障礙。

1.2 方法

注射組給予美羅培南鞘內(nèi)注射治療。通過腰椎穿刺將患者腦脊液釋放約36 ml，將0.2 g美羅培南(住友制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20140169)與20 ml生理鹽水混合均勻，采用三通管鞘將混合液緩慢鞘內(nèi)注射，隨后采用生理鹽水沖管，待沖洗完畢后將引流管夾閉1 h，最后將引流管打開。患者持續(xù)治療2周。

引流組在注射組基礎(chǔ)上聯(lián)合側(cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)治療。囑患者采取側(cè)臥膝胸的體位，麻醉方式采用腰椎間隙局部麻醉，穿刺入路的部位取硬膜外，待出現(xiàn)腦脊液流出，進(jìn)入腰大池。將適宜長(zhǎng)度的硬膜外管置入間隙內(nèi)，若腦脊液再次流出，上引流袋，固定引流管，并控制腰大池6～18 ml/h的引流速度，引流量約200 ml/d?；颊叱掷m(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效。頭痛、惡心等臨床癥狀全部消失，腦脊液常規(guī)檢查中白細(xì)胞減少范圍不小于90%為治愈；頭痛、惡心等臨床癥狀明顯改善，腦脊液常規(guī)檢查中白細(xì)胞減少范圍在70%～89%為顯效；頭痛、惡心等臨床癥狀有所改善，腦脊液常規(guī)中白細(xì)胞減少范圍在30%～69%為有效；頭痛、惡心等臨床癥狀無改善或加重，腦脊液常規(guī)中白細(xì)胞減少范圍不大于29%為無效。臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②腦脊液指標(biāo)。行腰椎穿刺術(shù)，取適量腦脊液，采用東芝FR120生化儀測(cè)定白細(xì)胞、蛋白及葡萄糖水平。③病原菌清除效果?；颊唧w內(nèi)原有病原菌完全消失，且未出現(xiàn)新的病原菌即為病原菌已完全清除。病原菌清除率為病原菌完全清除例數(shù)占總例數(shù)的百分比。④不良反應(yīng)情況。包括顱內(nèi)感染、交通性腦積水、腰痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

引流組臨床總有效率90.91%高于注射組75.93%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 腦脊液相關(guān)指標(biāo)

治療2周后，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白水平較治療前降低，且引流組低于注射組(P<0.05)；兩組葡萄糖水平均較治療前升高，且引流組高于注射組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腦脊液指標(biāo)比較

2.3 病原菌清除效果及不良反應(yīng)情況

引流組病原菌清除率87.27%高于注射組70.37%(P<0.05)；引流組不良反應(yīng)發(fā)生率1.82%低于注射組7.41%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組病原菌清除效果及不良反應(yīng)情況比較(n，%)

3 討論

臨床上，HICH患者起病急驟，多在情緒激動(dòng)、活動(dòng)等情況下發(fā)病，患者多表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈頭痛、惡心、嗜睡，甚至出現(xiàn)瞳孔散大、顱內(nèi)壓增高等現(xiàn)象[4]。而術(shù)后顱內(nèi)感染為HICH的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，在中老年人群中多見，存在高血壓基礎(chǔ)病的人群易患有此病[5]。目前，針對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染患者主要采用美羅培南鞘內(nèi)注射，對(duì)病原菌清除有一定作用，但調(diào)節(jié)腦脊液的效果不明顯[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)引流組臨床總有效率高于注射組，表明側(cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)聯(lián)合美羅培南鞘內(nèi)注射可改善HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者頭痛、惡心等癥狀，提高臨床療效。美羅培南通過其廣譜抗菌特性，加之其鞘內(nèi)注射的治療，可提高抗感染效果，但多次腰椎穿刺給患者帶來生理及心理上的雙重痛苦，不利于疾病恢復(fù)。側(cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)治療通過三通裝置，便于留取腦脊液進(jìn)行相關(guān)檢查，且便于鞘內(nèi)注射美羅培南，降低因反復(fù)腰椎穿刺所引起的患者臨床不適，提高患者臨床治療的舒適度，降低治療期間的再次顱內(nèi)感染；且持續(xù)引流裝置為患者腦脊液引流建立了較為便利的沖洗、引流通道，便于及時(shí)清除存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的已被感染的腦脊液，減少血腫，促進(jìn)患者恢復(fù)；且促進(jìn)新生腦脊液生成，增強(qiáng)腦組織免疫力，降低繼發(fā)性損害，提高臨床療效[7]。

本研究結(jié)果顯示，引流組病原菌清除率高于注射組，兩種方案對(duì)HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者的安全性均較高，且側(cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)聯(lián)合美羅培南鞘內(nèi)注射可提高病原菌清除效果。美羅培南鞘內(nèi)注射易穿過細(xì)菌細(xì)胞壁，利于病原菌的清除，但腰椎穿刺可增加患者痛苦，引起腰部疼痛不適[10]。每次腰椎穿刺時(shí)雖能放出部分腦脊液，但反復(fù)性腰椎穿刺可能造成患者腰部疼痛，而側(cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)可降低因反復(fù)腰椎穿刺所帶來的疼痛感；雙向引流術(shù)有較長(zhǎng)的置管時(shí)間，可降低因逆行引起的顱內(nèi)感染；且持續(xù)引流已被感染的腦脊液，可促使腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的致炎物質(zhì)有效清除，提高病原菌清除效果，避免因感染腦脊液引起的蛛網(wǎng)膜黏連現(xiàn)象，減少交通性腦積水的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

綜上所述，側(cè)腦室腰大池雙向引流術(shù)聯(lián)合美羅培南鞘內(nèi)注射治療HICH術(shù)后顱內(nèi)感染患者，可調(diào)節(jié)其腦脊液，改善頭痛、惡心等癥狀，提高病原菌清除效果，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。