楊青彥，索敬鈞，朱利濤，王長安

(鄭州市第七人民醫(yī)院腎移植腎臟病診療中心，河南 鄭州 450016)

腎移植術(shù)后會出現(xiàn)排斥反應(yīng)、術(shù)后感染、高血壓、移植腎失功等并發(fā)癥，其中最常見的為精索靜脈曲張(Varicocele，VC)，一般由腎移植后腎積水引起腎靜脈連接的精索靜脈壓力過大導(dǎo)致，以左側(cè)較為多見[1]。VC患者會出現(xiàn)患側(cè)陰囊腫大，精索內(nèi)靜脈像蚯蚓一樣呈團(tuán)狀，伴有墜脹感與痛感，久站或久坐癥狀則會加重[2]。有研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，VC引起患者的睪丸溫度升高會使精子質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致患者不育。許多患者有著較強(qiáng)烈的生育需求，一旦出現(xiàn)VC將對許多家庭造成很大困擾[5]。基于此，本研究對腎移植手術(shù)方案進(jìn)行改進(jìn)，旨在探究移植腎固定術(shù)對患者術(shù)后精索靜脈及精液質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州市第七人民醫(yī)院在2019年1月至2020年8月收治的85例進(jìn)行腎移植的男患者，將其隨機(jī)分為研究組與對照組。對照組使用非移植腎固定術(shù)，研究組使用移植腎固定術(shù)。對照組43例，年齡18～48歲，平均(32.3±6.4)歲；病癥類型：尿毒癥26例，慢性腎小球腎炎11例，其他腎病6例。研究組42例，年齡20～50歲，平均(33.4±6.6)歲；病癥類型：尿毒癥27例，慢性腎小球腎炎8例，其他腎病7例。兩組患者年齡、病癥類型等一般資料對比，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過檢查確定為符合腎移植術(shù)適應(yīng)證的患者[6]；②年齡18～50歲的非外籍患者；③患者及家屬同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合治療的腎移植患者；②嚴(yán)重的精神病患者；③嚴(yán)重的心臟、腎臟、肝臟功能障礙者；④本身存在生育障礙的患者；⑤具有腎移植術(shù)禁忌證的患者。

1.2 方法

對照組使用非移植腎固定術(shù)：術(shù)前對移植腎進(jìn)行修剪，將多余脂肪組織去除后，在其背側(cè)留少量脂肪囊，取患者右下腹做弧形斜切口，將移植腎放置于患者右髂窩，將移植腎動脈與患者髂內(nèi)動脈進(jìn)行端端吻合，后將移植腎靜脈與髂內(nèi)靜脈或髂外靜脈進(jìn)行端端吻合。吻合完畢后，松開髂內(nèi)動脈和髂靜脈，將漏血部位進(jìn)行縫合，確認(rèn)吻合口無明顯漏血后，開放腎血流，最后將輸尿管與膀胱進(jìn)行吻合，完成腎臟移植。

研究組使用移植腎固定術(shù)：在進(jìn)行腎移植時將移植腎固定于精索靜脈上方約3 cm的右髂窩腰大肌處。在腎臟背面接近外緣處將腎包膜縱行切開并游離，在切口兩旁最上端與最下端分別做兩個1 cm左右的小切口，后將腎包膜分開，使用兩條可吸收線分別穿過最上端與最下端的腎包膜隧道，使用合適的力道進(jìn)行結(jié)扎，最后將上下兩端的其中1條線結(jié)扎成1根。最上端的另1條線穿過第12肋上方的肌肉，最下端的另1條線穿過腰方肌并固定在一起。后續(xù)其余手術(shù)步驟與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①精索靜脈血流動力學(xué)。術(shù)前與術(shù)后3個月，使用彩色多普勒超聲對兩組患者的陰囊進(jìn)行檢查，具體包括精索靜脈的內(nèi)徑、反流時間及患側(cè)睪丸的體積。②精液質(zhì)量。術(shù)前與術(shù)后3個月，使用手淫法將兩組患者的精液取出，使用WLJY-9000型偉力彩色精子質(zhì)量檢測系統(tǒng)(北京偉力技貿(mào)公司)，按照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)的精液分析標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行常規(guī)精液檢測，包括精子存活率、活動力、密度及一氧化氮(Nitric oxide，NO)濃度。③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。對患者術(shù)后出現(xiàn)的精索靜脈曲張、術(shù)后感染、腎功能不全等并發(fā)癥進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 精索靜脈血流動力學(xué)

術(shù)后3個月，研究組患者精索靜脈的內(nèi)徑小于對照組，反流時間短于對照組，患側(cè)睪丸的體積大于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組精索靜脈血流動力學(xué)比較

2.2 精液質(zhì)量

術(shù)后3個月，研究組患者精子存活率、活動及密度均大于對照組，NO濃度小于對照組(P<0.05)，且研究組患者術(shù)前與術(shù)后NO濃度比較無統(tǒng)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)前與術(shù)后精液質(zhì)量的比較

2.3 并發(fā)癥

術(shù)后，研究組精索靜脈曲張及總并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n，%)

3 討論

為了防止移植腎腎蒂扭轉(zhuǎn)，通常將移植腎放置于腹腔內(nèi)行固定術(shù)，而先將移植腎放入髂窩內(nèi)不進(jìn)行固定，會導(dǎo)致患者術(shù)后容易出現(xiàn)VC[8]。VC對患者的睪丸功能產(chǎn)生影響，具體表現(xiàn)為精子數(shù)量減少與精子活動度降低，從而引起不育，因此本研究在后來的手術(shù)方案上進(jìn)行腎固定，探究其是否能改善患者術(shù)后的精液質(zhì)量[9]。

本研究使用移植腎固定術(shù)對腎病患者進(jìn)行腎移植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用固定術(shù)患者的精子存活率、活動力及密度更高，NO濃度更小，且精索靜脈曲張及總并發(fā)癥發(fā)生率更低，這與遲凱凱等[10]的研究結(jié)果相一致，說明腎移植時進(jìn)行腎固定可減少VC的發(fā)病率，提高精子質(zhì)量。分析原因為腎病患者中特別是尿毒癥患者由于受到各種代謝毒素的影響，出現(xiàn)蛋白尿、低白蛋白血癥、血肌酐升高、水腫等癥狀，毒素作用于生殖系統(tǒng)，對精子的生成、發(fā)育以及成熟造成較大的影響[11]。同時，在治療過程中使用的激素類藥物也含有一定毒素，在長久服用情況下，使肝臟、腎臟的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，毒素在體內(nèi)堆積，也影響到精子質(zhì)量[12]。左側(cè)精索靜脈是向上通過腎靜脈回流的一個下腔靜脈，呈直角注入左腎靜脈，而左腎靜脈位于主動脈和腸系膜上動脈中間受到壓迫，左側(cè)精索內(nèi)靜脈下端位于乙狀結(jié)腸后側(cè)受到糞便壓迫，因此靜脈回流阻力增加，容易出現(xiàn)血液倒流[13]。而腎移植患者如果不對腎進(jìn)行固定，容易使腎下垂，出現(xiàn)腎積水、腎動靜脈扭轉(zhuǎn)、尿路感染等并發(fā)癥，腎積水長時間壓迫精索內(nèi)靜脈，加之精索內(nèi)靜脈的回流阻力，由久站等誘導(dǎo)出現(xiàn)精索靜脈曲張。精索靜脈內(nèi)血液長時間淤阻會造成管腔擴(kuò)張，使精索靜脈內(nèi)徑增寬，因此反流時間也越長，反流將腎臟的5-羥色胺、兒茶酚等代謝產(chǎn)物帶睪丸，使睪丸血管收縮出現(xiàn)慢性中毒，引起睪丸萎縮，同時刺激到睪丸、血管內(nèi)皮、巨噬細(xì)胞等，生成大量一氧化氮合酶，造成體內(nèi)一氧化氮濃度升高[14-15]。術(shù)后通過彩超發(fā)現(xiàn)，移植腎經(jīng)過固定與精索靜脈之間有較遠(yuǎn)距離，因此不會對精索靜脈造成壓迫，從源頭上減少對腎靜脈與精索靜脈的壓迫，降低VC發(fā)病率，提高精液質(zhì)量。

綜上所述，移植腎固定術(shù)對執(zhí)行腎移植術(shù)的患者有很好的治療效果，可減少精索靜脈曲張與總并發(fā)癥的發(fā)生率，改善精索靜脈血流動力學(xué)，提高精液質(zhì)量，有很高的臨床應(yīng)用價值。