薛東方

(項城市中醫(yī)院骨傷二病區(qū)，河南 項城 466200)

股骨粗隆間骨折是老年人的常見骨折類型，其中大多數(shù)為不穩(wěn)定骨折[1]。因患肢骨折面較大，部分患者術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻或者畸形等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，有時甚至導(dǎo)致死亡，且不利于老年患者術(shù)后恢復(fù)。助防旋型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)憑借其安全性高、療效穩(wěn)定成為目前治療此種疾病最被廣泛認(rèn)可和使用的方式。Hongku等[2]研究表示PFNA對于長期的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最有利。但是受老年群體特殊體質(zhì)的制約，以及手術(shù)偏向治療骨折而不擅長術(shù)后恢復(fù)的原因，該治療方式無法照顧到全身內(nèi)外的狀況。因此，術(shù)后加入中草藥的治療可以達(dá)到加快恢復(fù)、減少并發(fā)癥、快速消腫、減輕疼痛等目的。生血補髓湯作為骨傷科的常用方劑，不僅能補益肝腎，補氣血，還能消腫止痛，促進(jìn)血液循環(huán)和術(shù)后恢復(fù)?；诖?，本研究旨在探討生血補髓湯加減輔助防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的臨床使用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2020年9月在項城市中醫(yī)院接受治療的104例老年不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組。對照組52例，男24例，女28例；年齡66～78歲；致傷原因：車禍15例，跌倒傷28例，墜落傷9例；Evans分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型24例，Ⅳ11例，Ⅴ型7例。觀察組52例，男25例，女27例；年齡65～73歲；致傷原因：車禍傷13例，跌倒傷26例，墜落傷13例；Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型26例，Ⅲ型9例，Ⅳ型5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：體征及影像學(xué)檢查，明確診斷為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折者；頭暈眼花、骨續(xù)未堅、面白、舌淡苔白、脈細(xì)者；傷前患肢功能正常者；單側(cè)患肢者；老年患者；符合相關(guān)治療適應(yīng)證者；患者知情同意且簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神病、冠心病患者；陳舊性骨折患者；隨訪3月內(nèi)失聯(lián)者；未按照醫(yī)囑服藥者；治療過程中出現(xiàn)意外情況被研究者認(rèn)為不能繼續(xù)參與實驗者。

1.2 方法

兩組患者均接受PFNA治療，患者在手術(shù)室取仰臥位進(jìn)行全身麻醉，于股骨大粗隆頂點處做5 cm長度切口，插入導(dǎo)針后以擴髓器擴髓并導(dǎo)入主釘，植入遠(yuǎn)端利用瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下擰入鎖釘螺釘；檢查復(fù)位狀況后沖洗切口并縫合，進(jìn)行抗感染治療。觀察組在此基礎(chǔ)上經(jīng)中醫(yī)辨證后以生血補髓湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減治療，其方藥組成為：熟地、當(dāng)歸各18 g，續(xù)斷、三七、白芨、白芍、杜仲、川芎各9 g，黃芪30 g，五加皮、牛膝各12 g，紅花15 g，仙鶴草、炙甘草各6 g。上述藥方加500 ml水煎至300 ml，口服，早晚各150 ml，連續(xù)口服14 d。若患者少氣懶言且神疲乏力，則加骨碎補、仙靈脾、狗脊各15 g；若患肢疼痛明顯，加合歡、丹參、雞血藤、自然銅、桃仁、全蟲各10 g，三七6 g；若腰膝酸軟無力，加肉蓯蓉、菟絲子各10 g。兩組患者同時進(jìn)行恢復(fù)性功能鍛煉，以循序漸進(jìn)為原則進(jìn)行適量鍛煉，并在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓伤念^肌收縮鍛煉，加強肌力訓(xùn)練等。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)

①腫脹程度評估[3]。術(shù)后14 d，評估腫脹程度手術(shù)部位未出現(xiàn)任何腫脹為0級；手術(shù)部位腫脹程度較輕為Ⅰ級；手術(shù)部位出現(xiàn)明顯腫脹但皮膚紋理平順，按壓時有明顯凹陷為Ⅱ級；手術(shù)部位存在明顯腫脹同時皮膚紋理不順，且有張力性水泡為Ⅲ級。②疼痛程度評估。采取視覺模擬評分法(VAS)量表[4]對患者術(shù)后即刻和14 d后分別采取VAS評分量表進(jìn)行疼痛程度評定，VAS分?jǐn)?shù)范圍為0～10分，疼痛感越強得分越高。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10為重度疼痛。③髖關(guān)節(jié)功能評估。術(shù)后隨訪3個月，通過Harris評分[5]評估患肢髖關(guān)節(jié)功能，該量表涵蓋綜合功能、畸形、關(guān)節(jié)活動等方面?？偡譃?00分，90～100為優(yōu)秀；80～89為良好；70～79為可；<70分為差。其中疼痛程度占44分，功能占47分，活動范圍占5分，畸形程度占4分。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后14 d疼痛程度(VAS)差異；分析術(shù)后14 d患肢腫脹程度及術(shù)后2 d失血情況(圍手術(shù)期總失血量、術(shù)后顯性失血量、術(shù)后隱性失血量)；記錄術(shù)后隨訪3個月后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率(Harris量表)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腫脹程度

術(shù)后14 d，觀察組患肢腫脹0～Ⅰ級率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后14 d腫脹程度比較(n，%)

2.2 術(shù)后疼痛程度

術(shù)后即刻，兩組VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后14 d，兩組VAS評分均較術(shù)后即刻時降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分比較(分，

2.3 失血量

術(shù)后2 d，觀察組隱性失血量和總失血量少于對照組(P<0.05)；顯性失血量與對照組比較未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組總失血量、隱性失血量及顯性失血量比較

2.4 髖關(guān)節(jié)功能

本次隨訪3個月，對照組失訪1例，剩余51例有效病例；觀察組無失訪病例。觀察組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組Harris評估結(jié)果比較(n，%)

3 討論

老年人年老體衰，視力、聽覺下降，所以極易摔倒。而股骨粗隆為松質(zhì)骨，隨著患者年齡的增加，會導(dǎo)致其皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)疏松，老年人一旦摔倒極易發(fā)生骨折。手術(shù)是治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的主要方法，而PFNA憑借創(chuàng)口較小、易操作、快捷、固定牢、成本低等特點，成為治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的優(yōu)先選擇術(shù)式[6]。老年人身體素質(zhì)較差，功能恢復(fù)較慢，并發(fā)癥可能性高，疼痛持續(xù)時間較長，故臨床采取術(shù)后中藥湯劑口服的方案，可幫助其獲得更理想的預(yù)后效果。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中把“墜墮磕、擊仆、舉重用力”造成的疾病稱為跌撲損傷。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肢體骨折屬于氣血行于脈外，而經(jīng)絡(luò)不通故氣血淤滯，則血道不通，不通則痛，淤血滯留，長期可于骨折部位腫脹而起，同時淤而發(fā)熱、淤熱不散，氣血不通則損耗津液，長此以往易誘發(fā)癰毒。對此，傳統(tǒng)治療骨折愈合的過程分為祛淤、新生、合骨3個階段，其中祛淤為重中之重。本次研究組應(yīng)用的生血補髓湯以黃芪配當(dāng)歸以求行氣生血，用以消腫祛淤。研究發(fā)現(xiàn)，PFNA術(shù)后常規(guī)治療的對照組患者術(shù)后14 d時患肢腫脹及疼痛的改善效果均不及術(shù)后服用生血補髓湯的觀察組患者理想，與郭亮[7]研究結(jié)論基本一致?；贾[脹和疼痛作為影響患者術(shù)后恢復(fù)的常見癥狀，一方面腫脹可增加下肢深靜脈血栓系列嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，加劇疼痛感，影響患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程；另一方面，疼痛會干擾患肢康復(fù)訓(xùn)練，使其產(chǎn)生畏難情緒，從而影響髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，致關(guān)節(jié)僵硬，影響微循環(huán)。術(shù)后予以活血化淤的中藥湯方，對促進(jìn)患者術(shù)后血液微循環(huán)，改善、減輕疼痛，緩解腫脹等有利。生血補髓湯中以地黃為君藥，通血痹、填骨髓、長肌肉；川芎、紅花活血化淤之功，止痛化淤；利用黃芪補氣的功效，行氣化淤止痛；配以當(dāng)歸養(yǎng)血活血；輔以杜仲、牛膝等物補肝腎，強筋骨；佐白芍滋陰潤燥，以避免淤血積聚導(dǎo)致的耗傷津液。整個方劑以四物湯為基礎(chǔ)，諸藥同用，既補血又養(yǎng)血活血；既補肝腎又續(xù)筋壯骨，對改善患肢血液流變狀態(tài)、減輕患肢腫脹等有利。

筋骨屬肝腎，而骨折必定會傷及筋骨，因此治骨折必補肝腎。老年人肝氣衰，筋不能動，更應(yīng)補益肝腎。生血補髓湯中杜仲、五加皮、續(xù)斷、牛膝為補肝腎強筋骨的良藥，對促進(jìn)老年骨折患者術(shù)后恢復(fù)有利，鄒澤良等[8]在其研究中也得到類似結(jié)論。肝損傷則功能減弱，因藏血不能而外溢筋脈，即類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的隱性失血。本次研究組發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后2 d時隱性失血量及總失血量均低于對照組，推測可能與生血補髓湯中黃芪含有的黃芪甲苷對血液有雙向調(diào)節(jié)的作用相關(guān)，可在一定程度上降低隱性失血量，達(dá)到骨折術(shù)后補血的目的。三七有化淤、止血的功用，聯(lián)合熟地黃中5-羥甲基糠醛、當(dāng)歸中的阿魏酸、川芎中的川芎堿等物質(zhì)共同作用，可降低溶血的發(fā)生，進(jìn)一步減輕隱性失血量。Lin等[9]認(rèn)為術(shù)后失血量過大會增加并發(fā)癥風(fēng)險、增加術(shù)后死亡率、延長住院時間，生血補髓湯通過對隱性失血量的控制來增加術(shù)后安全系數(shù)。

綜上所述，生血補髓湯加減對PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的老年患者術(shù)后恢復(fù)和骨折愈合有積極影響，能減少腫脹程度，減輕疼痛感，加快髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。