吳阿蘭，胡榮權(quán)，方 柏，楊麗霞，吳棟梁，林顯營

(廉江市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廉江 524400)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是在冠脈斑塊損傷基礎(chǔ)上引發(fā)閉塞性血栓所致，多發(fā)于老年群體[1-2]。STEMI常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心驚、氣促、嘔吐、上腹脹痛等癥狀，若未得到及時(shí)治療，易導(dǎo)致猝死。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)作為治療STEMI重要方法，其能夠快速疏通阻塞血管，挽救患者生命。但PCI操作過程中易引起血栓破裂，形成微小碎片，阻塞遠(yuǎn)端血管，引起慢復(fù)流和無復(fù)流現(xiàn)象，不利于術(shù)后恢復(fù)[3-4]。目前，臨床多采用阿司匹林治療，其能夠減少血管內(nèi)血栓再形成風(fēng)險(xiǎn)，然而單純用藥療效欠佳[5]。替格瑞洛作為一種血小板聚集抑制劑，在急性冠脈綜合征中廣泛應(yīng)用?；诖?，本研究以行PCI術(shù)的老年STEMI患者為研究對(duì)象，探討替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林的應(yīng)用效果，旨在為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月至2020年8月于廉江市人民醫(yī)院行PCI術(shù)治療的86例老年STEMI患者，將其隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組男25例，女18例；年齡62～75歲，平均(68.8±1.2)歲；體質(zhì)量指數(shù)20～28 kg/m2，平均(23.7±0.4)kg/m2。觀察組男24例，女19例；年齡63～77歲，平均(68.9±1.3)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～27 kg/m2，平均(23.6±0.3)kg/m2。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》[6]中STEMI有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②伴有心動(dòng)過速、心律失常等癥狀；③發(fā)病至入院時(shí)間<12 h；④年齡>60歲；⑤患者與其家屬知曉本研究并同意參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能嚴(yán)重不全者；②嚴(yán)重軀體性疾病者；③傳染性疾病者；④精神系統(tǒng)紊亂者；⑤對(duì)本方案用藥過敏者。

1.2 方法

患者術(shù)后均予以臥床、吸氧等常規(guī)處理。對(duì)照組口服阿司匹林腸溶片(南京制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32026230)，100 mg/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用替格瑞洛片(南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20193343)，口服，初次藥量180 mg/次負(fù)荷量，之后維持90 mg/次，2次/d。兩組均連續(xù)用藥6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①凝血功能指標(biāo)。采集兩組晨起空腹5 ml靜脈血，離心獲取血清后，以全自動(dòng)血凝儀檢測兩組纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)及活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)水平。②冠狀動(dòng)脈血流狀況。參照心肌梗死溶栓治療(TIMI)[7]血流分級(jí)評(píng)估。3級(jí)：造影劑能夠完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并清除；2級(jí)：造影劑能完全充盈遠(yuǎn)端血管，但其充盈、清除速度慢于正常冠狀動(dòng)脈；1級(jí)：造影劑可少數(shù)通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；0級(jí)：血管鼻塞遠(yuǎn)端無前向血流。③血小板聚集率(MPAR)。抽取患者空腹3 ml靜脈血，離心獲取血清后，采用血小板聚集儀以動(dòng)態(tài)透光比濁法檢測其MPAR。④不良反應(yīng)。記錄兩組治療期間惡心、嘔吐、痰中帶血等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能指標(biāo)

治療3個(gè)月后，兩組的各項(xiàng)指標(biāo)均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療3個(gè)月后，觀察組的FIB水平高于對(duì)照組，PT、APTT短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組凝血功能指標(biāo)比較

2.2 冠狀動(dòng)脈血流狀況

觀察組冠狀動(dòng)脈血流狀況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈血流狀況比較(n，%)

2.3 MPAR

治療3個(gè)月后，兩組的MPAR指標(biāo)均改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療3個(gè)月后，觀察組的MPAR水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MPAR比較

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組出現(xiàn)2例惡心，3例嘔吐，1例痰中帶血，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.95%(6/43)；觀察組出現(xiàn)1例惡心，2例嘔吐，1例痰中帶血，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%(4/43)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.4530，P>0.05)。

3 討論

STEMI是指冠狀動(dòng)脈在短期內(nèi)缺血、缺氧造成的急性心肌細(xì)胞壞死，血小板聚集率高是致病的重要病理環(huán)節(jié)[8-9]。PCI是治療STEMI常用手術(shù)方式，可通過導(dǎo)管疏通阻塞血管，恢復(fù)心肌供血，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。然而手術(shù)不能完全逆轉(zhuǎn)疾病病理化發(fā)展進(jìn)程，術(shù)后易出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，再次損傷患者心肌功能，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[10-11]。因此，STEMI術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行合理抗血小板治療至關(guān)重要。

阿司匹林作為常見抗血小板藥物，經(jīng)口服進(jìn)入人體后，易被上消化道吸收，通過抑制血小板的環(huán)氧酶，促使環(huán)氧酶催化產(chǎn)生的血栓素A2生成減少，從而降低MPAR水平[12-13]。同時(shí)，該藥還能夠提升纖維蛋白凝塊滲透性，促進(jìn)血塊溶解，有效防止血栓形成，然而阿司匹林存在個(gè)體差異性，多數(shù)患者在服用后病情無法及時(shí)控制，且易出現(xiàn)阿司匹林抵抗現(xiàn)象，遠(yuǎn)期療效較差[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組APTT、PT短于對(duì)照組，F(xiàn)IB水平高于對(duì)照組，冠狀動(dòng)脈血流狀況優(yōu)于對(duì)照組，MPAR水平低于對(duì)照組，且兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。說明替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林在老年STEMI患者PCI術(shù)后具有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠改善患者凝血功能和冠狀動(dòng)脈血流狀況，降低MPAR水平。董艷麗等[15]研究顯示，替格瑞洛片與阿司匹林片兩者聯(lián)用可緩解STEMI患者癥狀，改善其凝血功能，與本研究結(jié)果一致。替格瑞洛屬環(huán)戊三唑嘧啶類抗血小板藥，具有溶栓效率高、半衰期長、溶栓開通速度快等特點(diǎn)[16-17]。替格瑞洛見效迅速，可于30 min起效，通過促使二磷腺苷受體P2Y12與血小板ADP相結(jié)合，阻止血小板中膜糖蛋白復(fù)合物和ADP受體生成，降低MPAR水平，抑制血栓形成[18-19]。同時(shí)，替格瑞洛能夠影響腺苷代謝途徑，進(jìn)而增加冠狀動(dòng)脈血流，促進(jìn)心肌再灌注[20]。此外，該藥無需經(jīng)肝臟代謝，且藥效具有良好的可逆性，可長期使用，與阿司匹林兩者協(xié)同增效，能夠最大程度發(fā)揮抗血小板功效，改善冠狀動(dòng)脈血流狀況。

綜上所述，在老年STEMI患者PCI術(shù)后采用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療，能夠增強(qiáng)抗血小板作用，改善患者凝血功能，降低MPAR水平，改善冠狀動(dòng)脈血流情況，利于患者術(shù)后恢復(fù)。