鐘葆文

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院二外科，廣東 梅州 514071)

隨著生活方式及飲食方式的改變，泌尿系統(tǒng)結(jié)石疾病的發(fā)病率越來越高，而在此類結(jié)石疾病中，85%以上為腎結(jié)石[1]。針對腎結(jié)石這一疾病，經(jīng)輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(Flexible ureteroscopy，F(xiàn)URS)與經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是臨床中治療腎結(jié)石的一線方案，而不同的治療方式均需要借助高壓沖水灌注以確保術(shù)野清晰，在操作過程一旦灌注壓超出腎盂的生理壓力容易導(dǎo)致尿量減少，且隨著腎盂壓力增高會(huì)引起尿液逆流，造成腎間質(zhì)水腫及微血栓，引起腎實(shí)質(zhì)缺血變化及腎功能損傷。采取FURS的方式則可以小創(chuàng)傷代價(jià)輔助手術(shù)的實(shí)施，可能在應(yīng)激反應(yīng)上變化更小，但是一些研究認(rèn)為FURS與PCNL對機(jī)體應(yīng)激及腎功能的影響無差異，因此關(guān)于不同手術(shù)方式對腎結(jié)石應(yīng)激反應(yīng)、腎功能的影響仍舊有待商榷[2-3]?；诖耍狙芯窟x取直徑小于2 cm的腎結(jié)石患者為研究對象，探討應(yīng)用FURS治療對應(yīng)激反應(yīng)及腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月梅州市中醫(yī)醫(yī)院收治的240例小腎結(jié)石患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成兩組。FURS組120例，男71例，女49例；年齡23～64歲，平均(42.1±2.5)歲；結(jié)石部位：左側(cè)65例，右側(cè)55例。PCNL組120例，男70例，女50例；年齡22～65歲，平均(42.0±2.5)歲；結(jié)石部位：左側(cè)63例，右側(cè)57例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)X線、CT檢查確診，結(jié)石直徑均小于2 cm；②符合FURS或PCNL手術(shù)指征，臨床資料完整；③患者本人或者家屬均在手術(shù)前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；②合并泌尿系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病者；③合并惡性腫瘤疾病的患者；④精神疾病患者。

1.2 方法

兩組患者在術(shù)前30 min均給予抗生素預(yù)防感染，均采取插管全麻麻醉方式。

1.2.1 FURS組 將輸尿管硬鏡逆行插入到患側(cè)輸尿管，持續(xù)進(jìn)到腎盂輸尿管連接處，將0.035英寸斑馬導(dǎo)絲插入至集合系統(tǒng)內(nèi)，醫(yī)師借助X線的監(jiān)視輔助放置F12/14輸尿管軟鏡通道鞘，下推至腎盂輸尿管連接位置下方1 cm位置，之后退出內(nèi)芯及導(dǎo)絲。沿著軟鏡鞘放置纖維輸尿管軟鏡，觀察鏡鞘的置入位置滿意及未見輸尿管腎盂穿孔可進(jìn)到腎盂位置，確定好結(jié)石位置。接鈥激光碎石機(jī)，輸尿管軟鏡退回到腎盂輸尿管的連接處，自操作通道放入200 μm鈥激光傳導(dǎo)光纖，設(shè)定連續(xù)脈沖形式粉碎結(jié)石，碎石功率設(shè)定為1.0～1.8 J，頻率10～15 Hz，碎石后若仍有大塊碎石使用套石籃取出，留置雙J管。

1.2.2 PCNL組 患者取截石位，膀胱鏡下于患側(cè)輸尿管留置F6輸尿管導(dǎo)管，改俯臥位，在B超的輔助下做腎穿刺，順利穿刺腎盞穹窿部后拔出針芯，觀察見清亮液體順利流出后置入斑馬導(dǎo)絲。在穿刺針的位置切開1 cm，固定好穿刺針后拔出穿刺針鞘，沿著導(dǎo)絲借助筋膜擴(kuò)張器逐漸地?cái)U(kuò)張通道至18F，建立經(jīng)皮腎微通道成功后置入經(jīng)皮腎鏡。借助600 μm鈥激光傳導(dǎo)光纖，通過連續(xù)沖脈的方式粉碎結(jié)石，設(shè)定激光碎石功率為2.0～2.4 J，頻率20～25 Hz，將結(jié)石擊碎后沖出探查無結(jié)石殘留后拔除輸尿管導(dǎo)管，置入雙J管并留置腎造瘺管。術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組圍手術(shù)期指標(biāo)。②應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前與術(shù)后3 d均采集靜脈血液5 ml，經(jīng)離心分離血清，采取免疫濁度分析法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定皮質(zhì)醇(COR)與去甲腎上腺素(NE)水平。③腎功能。術(shù)前與術(shù)后3 d采集肘靜脈血液，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測定血肌酐(Cr)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清胱抑素-C(Cys-C)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)

FURS組圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于PCNL組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)后3 d，各應(yīng)激指標(biāo)均較術(shù)前提高，但FURS組低于PCNL組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 腎功能

術(shù)后3 d，腎功能指標(biāo)較術(shù)前提高，F(xiàn)URS組高于PCNL組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腎功能指標(biāo)比較

3 討論

PCNL應(yīng)用范圍廣，結(jié)石清除率高，成為多數(shù)腎結(jié)石患者的首選治療方式，但是該術(shù)式卻有損傷周圍組織的可能[4-6]。FURS在尿道置入輸尿管軟鏡，可在直視下清除腎結(jié)石，避免常規(guī)PCNL的不足，目前在結(jié)石治療中的價(jià)值逐漸提升[7]。

本次研究結(jié)果顯示，對小腎結(jié)石的治療，F(xiàn)URS組的圍手術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于PCNL組。主要因?yàn)镻CNL在手術(shù)過程需穿刺并擴(kuò)張腎竇，無法避免損傷組織，從而增加術(shù)中出血量及使術(shù)后恢復(fù)慢[8-9]。而FURS通過泌尿系統(tǒng)解剖途徑進(jìn)到結(jié)石部位，對組織損傷小且術(shù)后恢復(fù)快[10-11]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者在術(shù)后3 d應(yīng)激反應(yīng)與腎功能指標(biāo)均較術(shù)前提高，而應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)FURS低于PCNL，腎功能指標(biāo)FURS高于PCNL，這表明FURS相對比PCNL對患者的應(yīng)激反應(yīng)更小，這樣更有利于患者術(shù)后恢復(fù)，但是FURS對腎功能也會(huì)帶來一定的損傷，因此提示在臨床中應(yīng)用FURS治療小腎結(jié)石的術(shù)后必須對患者腎功能進(jìn)行檢查，給予科學(xué)干預(yù)以盡可能減少損傷，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)。

綜上所述，應(yīng)用FURS治療小腎結(jié)石的效果良好，手術(shù)創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)較PCNL的術(shù)式更輕，但是FURS對腎功能有一定損害，因此術(shù)后需加強(qiáng)監(jiān)測，以盡可能降低損傷。