任曉春 牛亞澤 孟令光

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)堅持以基層為重點(diǎn)，預(yù)防為主，構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。就實踐和理論研究來看，其實現(xiàn)路徑主要有兩種：一是構(gòu)建關(guān)鍵利益相關(guān)者博弈關(guān)系，形成各主體的分工協(xié)作機(jī)制[1]；二是通過一體化改革，建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體，實現(xiàn)綜合、持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給[2]。本文除關(guān)注醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系的整合策略外，還將個人健康的有效管理與全社會健康格局的穩(wěn)定有機(jī)聯(lián)結(jié)，這對完善公共衛(wèi)生事件管理機(jī)制、防范化解公共衛(wèi)生領(lǐng)域重大風(fēng)險具有一定指導(dǎo)意義。

1 大健康理念下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的標(biāo)準(zhǔn)

時代的發(fā)展帶來了民眾健康需求的深化，人們不僅著眼于“疾病的有效治療”這一層面，更追求身體健康、心理健康等的全方位的健康狀態(tài)，這種大健康理念要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給實現(xiàn)以疾病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變，進(jìn)行全過程的健康管理，實現(xiàn)醫(yī)療與體育、養(yǎng)老、公共衛(wèi)生的深度融合，提供連續(xù)、有效、公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.1 連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給

健康管理的階段性需求要求公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)供給連續(xù)性。公共衛(wèi)生服務(wù)主要包括疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、醫(yī)療照護(hù)以及不同形式的康復(fù)等。“只有在公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)對疾病的高危因素進(jìn)行及早的干預(yù)，對社區(qū)人群進(jìn)行公共衛(wèi)生的全面管理，才能夠切實降低疾病的發(fā)生，從而控制醫(yī)療事件的發(fā)生，達(dá)到促進(jìn)人群健康、控制衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的目的?！盵3]“公共衛(wèi)生領(lǐng)域存在著一個聯(lián)系著醫(yī)保處理、醫(yī)生管理、疾控、健康促進(jìn)、醫(yī)療處理以及康復(fù)等角色與任務(wù)的功能性差異，也存在一個處理公共衛(wèi)生的組織結(jié)構(gòu)性差異?！盵4]這就要求形成具有高度整體性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給不僅能夠“治已病”，而且能夠“防未病”和追蹤“已愈病”，達(dá)到大健康的目的。

1.2 有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效性主要涉及兩個方面：一是要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的充裕供給?？v使我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提升，仍存在供給總量不足、區(qū)域不平衡等問題。因此要優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源整體利用效率。二是要保證民眾健康需求的滿足，即對全周期、全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的真實享有以及健康理念、健康管理能力的真實提升。

1.3 公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給

公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給主要涉及兩個方面，一是在整體層面，保障服務(wù)全民覆蓋和可及，在結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和民眾迫切需要的前提下對全體民眾提供機(jī)會公平、過程公平、結(jié)果大致均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是通過對個體的健康管理實現(xiàn)全民健康的守護(hù)，在個人健康狀況追蹤管理的基礎(chǔ)上發(fā)揮公共衛(wèi)生體系在疾病預(yù)防和控制等方面的能力。

2 公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的供給困境及原因

公共衛(wèi)生服務(wù)主要承擔(dān)衛(wèi)生保健、疾病防控等職能，醫(yī)療服務(wù)則主要負(fù)責(zé)疾病的檢查、診療等，二者共同作用于人民健康管理的不同階段。但就現(xiàn)實狀況而言，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種“多元主體供給”的服務(wù)模式，各主體間協(xié)同乏力，造成包括橫縱兩個方面的結(jié)構(gòu)性失衡困境。

2.1 服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)性失衡

結(jié)構(gòu)性失衡主要表現(xiàn)為各主體服務(wù)供給的聯(lián)動性缺失，相互間難以進(jìn)行以信息、技術(shù)、資源等要素為內(nèi)容的高效互通，導(dǎo)致無法實現(xiàn)健康服務(wù)的協(xié)同供給。在橫向?qū)用娉尸F(xiàn)為服務(wù)供給的碎片化狀態(tài)，在縱向?qū)用鎰t體現(xiàn)為資源配置及使用的“倒三角狀態(tài)”。

首先，就橫向的服務(wù)模式而言，醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)三大主體在服務(wù)供給過程中未能基于民眾全方位、全周期的健康需求進(jìn)行有效協(xié)同聯(lián)動，進(jìn)而導(dǎo)致健康服務(wù)的碎片化狀態(tài)。主要體現(xiàn)在以下三個方面。

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不足。一方面是指其醫(yī)療能力不足，缺乏足夠的全科醫(yī)生、醫(yī)療設(shè)備等資源承擔(dān)基本醫(yī)療工作；另一方面是指其醫(yī)防結(jié)合能力弱，對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的識別、判斷、處理能力較低，且未能將患者健康信息同上級醫(yī)院、專業(yè)公衛(wèi)等機(jī)構(gòu)開展合作共享，阻礙疾病防控的精準(zhǔn)化，使基層患者難以享受系統(tǒng)性的健康服務(wù)。

二是普通醫(yī)院重視醫(yī)療而輕視公共衛(wèi)生。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時也應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的公共衛(wèi)生職能，如發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測疫情、向疾控部門報告疫情信息，協(xié)助疾控部門更好地發(fā)揮作用。但當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在重治療、輕預(yù)防的價值導(dǎo)向，其優(yōu)勢資源大多集中用于危重癥患者的救治工作，較為輕視承擔(dān)疾病預(yù)防控制職能的感染控制科、公共衛(wèi)生科等部門，難以發(fā)揮對重大傳染病的超前預(yù)警作用。

三是專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作用發(fā)揮不足。一方面，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工作積極性不高，與同級公立醫(yī)院和公務(wù)員人均收入相比，疾控中心等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員工資水平較低，同時缺乏職業(yè)獲得感，人才流失嚴(yán)重。另一方面，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院部分科室權(quán)責(zé)不明且協(xié)同性不足，如疾控機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感(傳)染科、婦幼保健機(jī)構(gòu)與婦產(chǎn)科相互之間缺乏業(yè)務(wù)協(xié)作及信息共享的動力。尤其是在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的處理應(yīng)對中，疾控機(jī)構(gòu)往往難以在危機(jī)研判、應(yīng)急管理、決策制定等方面發(fā)揮關(guān)鍵性作用，同醫(yī)院之間存在“防控+治療”分離的問題，導(dǎo)致突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息傳遞失序和阻滯。

其次，從縱向來看，醫(yī)療資源具有集中性和固定性，其配置及使用均呈現(xiàn)出“倒三角狀態(tài)”，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置過度集中于城市公立醫(yī)院，特別是省、市三級大醫(yī)院，患者也相應(yīng)地集中于大醫(yī)院，造成一號難求等“看病難”問題，呈現(xiàn)出“大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀”的現(xiàn)象。

2.2 結(jié)構(gòu)性失衡的原因

橫向?qū)用娴乃槠?wù)狀態(tài)主要是由各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體之間利益分化導(dǎo)致的。各主體的行動遵循利益導(dǎo)向而非服務(wù)價值導(dǎo)向，限制了服務(wù)供給的綜合性及連續(xù)性。其一，就基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)改后的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實行“定編定崗定人”，同時，“各級政府對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的重視程度和考核力度較大，且考核結(jié)果直接與基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥款水平掛鉤”[5]。這直接導(dǎo)致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療人才及服務(wù)能力方面的欠缺。其二，就醫(yī)院而言，醫(yī)療收入在醫(yī)院結(jié)構(gòu)性收入中占有很大比重，造成了“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象的普遍化。同時，大部分地區(qū)在醫(yī)保付費(fèi)中采取按項目付費(fèi)的“后付制”?！搬t(yī)療體系內(nèi)各專業(yè)自治主體為了尋得自身發(fā)展容易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求、過度提供或選擇性提供醫(yī)療服務(wù)。這種體系內(nèi)的‘失靈’直接導(dǎo)致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)、系統(tǒng)效率降低?！盵1]其三，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院在分工協(xié)作和聯(lián)通共享方面缺乏相應(yīng)的績效考核與激勵機(jī)制。科研、服務(wù)等項目取得的收入無法納入工作人員工資薪酬中，“收入標(biāo)準(zhǔn)核定標(biāo)準(zhǔn)低、總額封頂、無額外工作量的補(bǔ)償,專業(yè)人員完全憑個人素質(zhì)、職業(yè)道德、使命感和責(zé)任感在工作,工作付出與所得不呈正比”[6]，導(dǎo)致其工作人員提供專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)積極性較低。此外，在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中，“疾控體系沒有專業(yè)主導(dǎo)、協(xié)調(diào)聯(lián)動的話語權(quán)和行政權(quán)”[7]，限制了專業(yè)能力的發(fā)揮。

縱向?qū)用娴摹暗谷菭顟B(tài)”主要是由大醫(yī)院的虹吸作用導(dǎo)致的，“中國醫(yī)療服務(wù)遞送體系的改革進(jìn)展相對滯后，醫(yī)療資源與就診需求的結(jié)構(gòu)性失衡依然存在”[8]。大醫(yī)院憑借其資源優(yōu)勢和區(qū)位優(yōu)勢不斷對醫(yī)療衛(wèi)生資源，尤其是優(yōu)質(zhì)人力資源進(jìn)行“虹吸”，加劇了基層醫(yī)療資源的短缺，同時由于缺乏協(xié)作的外部驅(qū)動力，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源難以同基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流和下沉，使得醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)出上下分配不均的“倒三角狀態(tài)”，從而導(dǎo)致了民眾對不同層級醫(yī)院的差序信任，在大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源過載的狀況下，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生健康服務(wù)的網(wǎng)底，難以對大醫(yī)院患者進(jìn)行分流，服務(wù)利用率低下，相應(yīng)形成了倒三角式的就醫(yī)格局。

由此可見，“在我國當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在工作內(nèi)容上相互獨(dú)立、缺乏有機(jī)的聯(lián)系，防治工作各自為戰(zhàn)，沒有建立起預(yù)防和治療的一體化服務(wù)體系”[2]。阻礙了人們對于全周期、全方位健康管理目標(biāo)的追求。

3 公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)同的實踐探索

2012年，《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》指出，“探索縣域內(nèi)各類醫(yī)療資源進(jìn)行整合、重組和改制”。2017年，《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》要求開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能。醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)本質(zhì)上是一種通過協(xié)同治理的方式對碎片化的診療服務(wù)模式進(jìn)行整合的手段。目前來看，各地在實踐中主要著眼于組織、資源與規(guī)范三個層面來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的高效協(xié)同供給，表現(xiàn)為縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團(tuán)等形式。

3.1 組織整合，實現(xiàn)整體性治理

組織整合的目的旨在實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)化供給及轉(zhuǎn)診體系的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，提升整合體系下各部門的整體性與統(tǒng)籌性。目前來看，各地主要通過“治療+康復(fù)”及“專衛(wèi)+醫(yī)療”兩種方式來實現(xiàn)組織協(xié)同。

3.1.1 基于“治療+康復(fù)”的縱向整合

縱向整合指不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的服務(wù)模式整合，以民眾就診的合理分流為目的，有助于分級診療體系的形成。各地采取的做法往往是將基層或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入到醫(yī)療服務(wù)體系之中，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與龍頭醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作的健康服務(wù)體系。具體來看主要有兩種形式：一是緊密型醫(yī)共體，主要是將區(qū)縣醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)盟，采取一體化的運(yùn)行管理模式，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)化。江蘇鎮(zhèn)江在醫(yī)療集團(tuán)中成立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，并在社區(qū)開設(shè)“聯(lián)合病房”，承擔(dān)康復(fù)患者的向下轉(zhuǎn)診工作。深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)除了將社區(qū)服務(wù)中心與醫(yī)院的機(jī)構(gòu)融合外，還將老年護(hù)理院等機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，通過社康養(yǎng)老一體化等方式促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合，優(yōu)化健康服務(wù)供給。甘肅天水以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建人員、資產(chǎn)、管理一體化的緊密型醫(yī)共體，有效提升了服務(wù)供給的連續(xù)性。二是松散型醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體，一般不涉及管理體制、產(chǎn)權(quán)財政等方面的變革，主要通過契約關(guān)系和合作關(guān)系加強(qiáng)各成員單位的業(yè)務(wù)交流與合作，如上海翔安區(qū)松散型醫(yī)聯(lián)體采用開通轉(zhuǎn)診綠色通道，專家派駐基層衛(wèi)生院等手段，實現(xiàn)了資源共享、技術(shù)幫扶等目標(biāo)。

3.1.2 基于“專衛(wèi)+醫(yī)療”的橫向整合

橫向整合是不同專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的協(xié)同，以發(fā)揮技術(shù)優(yōu)勢為目的。而“專衛(wèi)+醫(yī)療”的橫向整合模式，能夠?qū)崿F(xiàn)專業(yè)公衛(wèi)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)同服務(wù)，在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中充分發(fā)揮疾控體系的預(yù)防、反應(yīng)和處置能力，這對防治一體化體系的建設(shè)具有重要作用。

浙江省在醫(yī)共體建設(shè)中成立了醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心，并通過公共衛(wèi)生服務(wù)人員派駐的方式實現(xiàn)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)共體的融合。河南鄲城側(cè)重于婦幼健康與疾病醫(yī)療的整合。一方面，將婦幼保健院納入到服務(wù)體系中，另一方面，將婦幼保健院班子成員選派到其他醫(yī)療集團(tuán)兼任副院長，防止婦幼保健服務(wù)被弱化，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生整合。深圳羅湖通過專業(yè)公共衛(wèi)生人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“駐點(diǎn)”，進(jìn)行指導(dǎo)業(yè)務(wù)、規(guī)范流程、解決困難等方式，實現(xiàn)服務(wù)整合。

3.2 資源整合，提升衛(wèi)生服務(wù)能力

多層級、多類型醫(yī)院組成的醫(yī)共體實現(xiàn)自主管理，通常需要一個統(tǒng)籌人員、資金資源的機(jī)構(gòu)。如江蘇鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)的集團(tuán)理事會，山西、浙江多地的醫(yī)院管理委員會等，有效提升了管理的獨(dú)立性與資源統(tǒng)籌能力。就其資源整合的內(nèi)容來看，主要在于人力、財務(wù)、信息三個層面。

3.2.1 人力資源整合

醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平影響著患者的就診偏好，引導(dǎo)龍頭醫(yī)院的人員和技術(shù)“下沉”到基層，才能真正提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)的能力。綜觀現(xiàn)有的“下沉”方式，主要有：一是龍頭醫(yī)院下派醫(yī)生坐診制度。江蘇鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)通過財政補(bǔ)貼、優(yōu)先晉升等激勵措施，鼓勵專家“下沉”到社區(qū)，以提升基層服務(wù)能力。二是醫(yī)生的下鄉(xiāng)交流制度。如在安徽天長和山西萬榮建立了人力資源信息庫，對醫(yī)共體內(nèi)的人員進(jìn)行統(tǒng)一管理，實現(xiàn)資源共享。安徽天長還將醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量等綜合考核指標(biāo)同醫(yī)生薪酬掛鉤，促進(jìn)對醫(yī)務(wù)人員的有效激勵。深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)通過實施人員編制一體化、提升基層服務(wù)待遇等措施，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。三是采取多種方式拓展基層服務(wù)人員數(shù)量。上海嘉定將基層干部、志愿者等人員納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊，承擔(dān)相應(yīng)的事務(wù)性工作。山西、安徽在縣域醫(yī)共體建設(shè)中將村醫(yī)納入了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊，提供基礎(chǔ)性衛(wèi)生服務(wù)。浙江省則將公共衛(wèi)生醫(yī)師納入到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的團(tuán)隊，并通過配套的培訓(xùn)及考核制度實現(xiàn)二者的有效融合，從而緩解了基層人力資源不足的困境。

3.2.2 財務(wù)資源整合

當(dāng)前，我國公共衛(wèi)生基金主要是通過財政對服務(wù)供方的預(yù)付制來使用，而醫(yī)?；饎t采用了后付制按比例進(jìn)行報銷的方式。解決二者投入、使用和分配機(jī)制的差異是整合中必須實現(xiàn)的目標(biāo)。目前來看，財務(wù)資源的整合主要包括變革醫(yī)保資金使用與分配方式以及差異化報銷的醫(yī)保干預(yù)兩個層面。

在資金使用方面，各地主要采取的方式是變以往的服務(wù)項目后付制為總額預(yù)付制，并用結(jié)余共享的方式進(jìn)行激勵。如安徽天長在醫(yī)共體建設(shè)的過程中，將醫(yī)?；鹋c公共衛(wèi)生基金打包進(jìn)行統(tǒng)籌管理，年底結(jié)算，超支由縣醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余由各主體按比例共享，推動了服務(wù)者重心向疾病防治的轉(zhuǎn)移。

此外，差異化報銷的引導(dǎo)策略也在實踐中發(fā)揮了良性作用。如在上海瑞金醫(yī)聯(lián)體、江蘇鎮(zhèn)江醫(yī)療集團(tuán)的建設(shè)過程中，通過提高報銷比例、價格優(yōu)惠的方式鼓勵民眾進(jìn)行基層首診，有效實現(xiàn)了理性就診行為的引導(dǎo)。

3.2.3 信息資源整合

信息資源整合是指通過數(shù)字信息平臺的建設(shè)促進(jìn)信息資源的共享及高效利用，主要有以下兩個方面：一是通過健康信息平臺建設(shè)促進(jìn)信息共享性和數(shù)據(jù)使用率，避免重復(fù)、過度檢查等低效率診療現(xiàn)象，如浙江多地在平臺建設(shè)中將居民健康信息平臺、居民電子健康檔案與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)整合，為醫(yī)防一體化建設(shè)提供了有力的數(shù)據(jù)支撐。安徽天長則通過患者電子健康信息的共享和流轉(zhuǎn)，實現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診的數(shù)字化。山西萬榮將掛號、預(yù)約、出入院等服務(wù)功能融入信息平臺，同時在平臺建設(shè)中也實現(xiàn)了患者信息共享、檢查結(jié)果互認(rèn)，有效促進(jìn)了機(jī)構(gòu)間的業(yè)務(wù)協(xié)同性。二是通過遠(yuǎn)程診療平臺建設(shè)，突破地域限制，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率。如江西撫州、浙江嘉興等地通過鄉(xiāng)村智慧醫(yī)療平臺的建設(shè)，一方面使民眾能夠“遠(yuǎn)程會診”，另一方面通過手機(jī)終端及專門軟件，實現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生所記錄的患者信息同大醫(yī)院診療過程的對接，促進(jìn)了跨類別、跨層級主體間的服務(wù)協(xié)同。

3.3 規(guī)范整合，實現(xiàn)自主治理

規(guī)范整合主要是指各主體健康理念的重塑，包括服務(wù)者的健康服務(wù)理念以及民眾的健康管理理念。在服務(wù)供方層面，深圳羅湖等地將居民健康狀況、服務(wù)滿意度等指標(biāo)作為機(jī)構(gòu)和人員的考核標(biāo)準(zhǔn)，同時培訓(xùn)過程中，把健康觀念、服務(wù)意識等方面作為業(yè)務(wù)培訓(xùn)的重要內(nèi)容，實現(xiàn)了民眾健康為中心價值理念的倡導(dǎo)。在民眾層面，安徽、浙江多地實行了將疾病治療與健康教育有機(jī)結(jié)合的“雙處方”制度。使民眾在就診過程中不僅了解到疾病的治療方式，還能認(rèn)識其預(yù)防措施。實現(xiàn)了從“治已病”向“防未病”健康觀念的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)了大健康理念的廣泛性和深入性。

4 公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)同的路徑導(dǎo)向

各地針對現(xiàn)存醫(yī)療和衛(wèi)生服務(wù)供給體系的問題采取了一系列的協(xié)同策略，在一定程度上實現(xiàn)了公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同，但仍有完善空間。在管理體制上，部分地區(qū)采用了法人代表統(tǒng)一的治理結(jié)構(gòu)，“法人代表統(tǒng)一意味著醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)保、價格、財政和人事制度并未完全配套改革，醫(yī)共體若要成為真正的利益共同體，必然不能只停留在法人代表統(tǒng)一的階段”[9]；在資金使用方面，采用總額預(yù)付制的地區(qū)也存在監(jiān)管不當(dāng)?shù)葐栴}，如安徽天長的民營醫(yī)院因超支嚴(yán)重，主動要求退出醫(yī)共體，部分地區(qū)仍然存在分別與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議等現(xiàn)象。在民眾層面，其基層就診的行為往往是基于醫(yī)保差異化報銷的價格驅(qū)使，而非從理念上對基層醫(yī)院診療水平的信任。從理論上講，公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)的有效協(xié)同應(yīng)集中三個問題，即各服務(wù)主體的協(xié)同性問題、資源利用的效率問題、健康理念的革新問題。其中，獨(dú)立性的管理體系是各部門高效協(xié)同的前提，合理的評估和激勵機(jī)制是資源利用效率提升的必然要求，健康理念的塑造能夠促進(jìn)服務(wù)體系的完善與發(fā)展。為此，需要通過組織機(jī)制、市場機(jī)制、倫理機(jī)制的引入，構(gòu)建包括管理、利益、責(zé)任在內(nèi)的衛(wèi)生命運(yùn)共同體。

4.1 以組織機(jī)制重塑管理共同體

公共衛(wèi)生服務(wù)體系與醫(yī)療服務(wù)體系存在功能、結(jié)構(gòu)、責(zé)任的碎片化和差異化。同時，“由于不同政府職能部門分割導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所包含的公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)之間的彼此分割”[10]。從外部進(jìn)一步加劇了二者的割裂狀態(tài)?，F(xiàn)有縱向醫(yī)療衛(wèi)生整合模式多為松散的聯(lián)盟式整合，缺乏長效合作機(jī)制，“受到各自醫(yī)療保險總量的控制，整合體系內(nèi)的各個機(jī)構(gòu)為了保護(hù)自身的利益，避免醫(yī)保超量，接收轉(zhuǎn)診病人的積極性會受到影響”[11]。經(jīng)濟(jì)學(xué)家哈特的合同理論認(rèn)為，具有高度互補(bǔ)性的組織應(yīng)放在同一個所有權(quán)下。為此，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域需要通過整體性的治理方法，將組織間的問題轉(zhuǎn)化為組織內(nèi)部的協(xié)調(diào)問題。

一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體要具有管理的獨(dú)立性。首先，要理順共同體與政府之間的關(guān)系；其次，要明確共同體內(nèi)部各服務(wù)主體之間的關(guān)系。目前來看，各地醫(yī)療體系建設(shè)中成立了醫(yī)院管理委員會、法人治理結(jié)構(gòu)中采取了法人代表統(tǒng)一及法人機(jī)構(gòu)統(tǒng)一模式，不同管理體制下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系獨(dú)立性不同。為此，應(yīng)堅持權(quán)變原則，在充分結(jié)合實際情況的基礎(chǔ)上適時變革管理模式，增強(qiáng)共同體的獨(dú)立性及統(tǒng)籌能力。

另一方面，共同體內(nèi)部也必須具有高度協(xié)同性?！爸委?康復(fù)”的協(xié)同模式能有效增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)與衛(wèi)生服務(wù)主體的協(xié)同性，達(dá)到“連續(xù)供給”的要求。而“專衛(wèi)+醫(yī)療”的協(xié)同模式則能充分發(fā)揮專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在疾病預(yù)防和控制方面的專業(yè)能力，通過健康管理的提前化促進(jìn)全方位社會健康格局的形成，達(dá)到“公平供給”的標(biāo)準(zhǔn)，為此，要完善健康服務(wù)的供給體系，“加強(qiáng)由初級衛(wèi)生保健、家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、醫(yī)院、康復(fù)中心、護(hù)理院等不同層級和類型的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的縱向整合，加強(qiáng)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作”[12]，更好地滿足民眾的健康需求。

4.2 以市場機(jī)制規(guī)范利益共同體

資源利用的“效率”問題是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系面臨的一大困境，市場機(jī)制具有較強(qiáng)的激勵效果，通過構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)者之間的合作博弈關(guān)系，形成各主體間的利益驅(qū)動，實現(xiàn)不同部門與共同體目標(biāo)的一致性，使其成為利益共同體，改變當(dāng)前多元服務(wù)體系中“重此輕彼”的狀態(tài)。

一方面，就共同體整體而言，要探索實行公共衛(wèi)生資金和醫(yī)保資金的統(tǒng)籌使用機(jī)制，變各主體的分別支付為共同體的統(tǒng)一預(yù)付，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在特定病種診療過程中使用的項目范圍、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。強(qiáng)化監(jiān)管，促進(jìn)資金的科學(xué)化預(yù)算，通過“風(fēng)險共擔(dān)，結(jié)余共享”的方式提升各部門主動協(xié)同與節(jié)約經(jīng)費(fèi)的積極性。根據(jù)組織激勵理論，激勵應(yīng)首先遵循“有效信息”的原則，要更為準(zhǔn)確地測量成員的表現(xiàn)，因此，民眾滿意度等指標(biāo)應(yīng)當(dāng)成為衡量醫(yī)療衛(wèi)生人員服務(wù)過程表現(xiàn)的重要標(biāo)準(zhǔn)，使其形成“患者本位”的“注意力分配”。

另一方面，要通過提高醫(yī)療資源的流動性以提升其利用效率，促進(jìn)服務(wù)供給的有效性。首先，要促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源向基層下沉，減緩大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”。為此，要建立各主體間績效考核制度，增加其服務(wù)協(xié)同的積極性，尤其要注重專業(yè)公衛(wèi)機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的融合促進(jìn)，為社會平穩(wěn)運(yùn)行提供有效的健康保障。其次，要讓“數(shù)據(jù)多跑路，讓患者少跑腿”，建設(shè)完整的電子信息共享及服務(wù)平臺，實現(xiàn)遠(yuǎn)程診療，提升資源利用率。

4.3 以倫理機(jī)制建構(gòu)責(zé)任共同體

市場機(jī)制能夠通過有效激勵，為各主體提供強(qiáng)大的行為引力，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域具有較強(qiáng)的公共性，與市場的逐利特性存在一定沖突，只有構(gòu)建個體和整體層面的內(nèi)生動力，將大健康理念轉(zhuǎn)化為各主體的理念共識和責(zé)任認(rèn)同，形成共有的文化觀念制度和社會期待，從而充分發(fā)揮倫理道德等非正式制度對行為的規(guī)范作用，才能有效避免“市場失靈”和價值差異而導(dǎo)致的協(xié)同乏力。

首先，在個體層面，從外部控制轉(zhuǎn)向內(nèi)部控制。現(xiàn)有的規(guī)范整合方式大多通過外部手段進(jìn)行行為干預(yù)來實現(xiàn)理念轉(zhuǎn)變，如醫(yī)務(wù)人員的健康服務(wù)績效評價、民眾就診的差異化報銷等。這種外部方式具有明顯的間接性和短期性。從長期來看，“逐步走向全民健康的關(guān)鍵是要確立一個以人為中心的理念”[13]，一方面，要求醫(yī)務(wù)人員形成以民眾健康為導(dǎo)向的服務(wù)意識，另一方面則需要民眾提升健康素養(yǎng)，形成“每個人都是自己健康第一責(zé)任人的”健康理念。為此，要通過“知信行”的健康教育模式，采取社區(qū)講座、雙處方制度以及“中小學(xué)健康課”等多元形式，使健康的有效管理作為共同的價值遵循和自發(fā)選擇，構(gòu)建行動者的主觀責(zé)任感，實現(xiàn)內(nèi)在的控制。

其次，在整體層面，從內(nèi)部控制轉(zhuǎn)向外部控制。目前來看，服務(wù)主體的責(zé)任意識主要來源于聯(lián)合體內(nèi)部落實主體責(zé)任的剛性規(guī)定。然而，剛性的制度設(shè)計難以適應(yīng)實踐的動態(tài)性變化，只有發(fā)揮外部倫理道德規(guī)范的制約作用，塑造全社會“預(yù)防為主”的價值共識，才能有效構(gòu)建行動者的客觀責(zé)任感，形成包含多元主體在內(nèi)的以守護(hù)社會健康為目的的責(zé)任共同體，避免個體利益驅(qū)動下的行為失范。制度學(xué)派認(rèn)為，組織的產(chǎn)生與變革受到“合法性機(jī)制”的影響。全社會大健康理念的塑造是對衛(wèi)生命運(yùn)共同體制度環(huán)境的塑造，使得共同體不斷著眼于人們對健康的需求和期待進(jìn)行自我調(diào)整、自我革新，從而為公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)的高效協(xié)同在體系建設(shè)、制度完善方面不斷提供動力。