張乾

江西宜春司法鑒定中心，江西 宜春336000

1 案 例

1.1 簡要案情

鄭某，女，33 周歲，于2011 年4 月出現(xiàn)間歇性頭暈發(fā)作癥狀，2012 年6 月診斷為第四腦室占位，次月于乙醫(yī)院行伽瑪?shù)叮é?刀）治療，3 個月后出現(xiàn)昏迷，以腦積水轉(zhuǎn)入甲醫(yī)院行第四腦室腫瘤切除術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)等治療，仍有失明、吞咽困難等后遺表現(xiàn)。患方認(rèn)為甲、乙兩家醫(yī)院的醫(yī)療行為均存在過錯，遂訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ骸，F(xiàn)本鑒定中心受某法院委托，對被鑒定人鄭某與甲、乙兩家醫(yī)院醫(yī)療損害案進(jìn)行司法鑒定。

1.2 病史摘要

2012 年6 月15 日因“頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、嘔吐”至甲醫(yī)院就診，行頭顱MRI 增強(qiáng)示：（1）第四腦室占位，大小約2.7 cm×3.2 cm，考慮膠質(zhì)瘤，室管膜瘤可能性大；（2）幕上腦室擴(kuò)張，考慮梗阻性腦積水。建議手術(shù)治療，患者及家屬自覺手術(shù)風(fēng)險大，遂出院。

2012 年7 月12 日因“腦室占位”入住乙醫(yī)院，入院后行γ 刀治療，并予脫水、保護(hù)腦細(xì)胞等對癥支持治療。7 月28 日出院。

2012 年10 月31 日因“頭暈1 年，突發(fā)神志不清1 d”再次入住甲醫(yī)院?；颊咦云鸩∫詠韾盒膰I吐數(shù)次，小便失禁，體質(zhì)量下降5 kg。查體：中度昏迷，腦神經(jīng)檢查不合作，左側(cè)瞳孔直徑3.0 mm，直接對光反射、間接對光反射均消失，右側(cè)瞳孔直徑2.5 mm，直接對光反射遲鈍，間接對光反射消失。10 月30 日頭顱CT 示：第四腦室腫瘤并腦積水。于入院當(dāng)日行“第四腦室腫瘤切除術(shù)”，術(shù)后患者腦室仍大但較術(shù)前縮小。病理學(xué)診斷：室管膜瘤化療后改變。11 月5 日患者自訴術(shù)后失明，粗測無光感，術(shù)前即有腦積水顱高壓引起視盤水腫。腰穿術(shù)取腦脊液樣本，壓力大于3.92 kPa（400 mmH2O）。11 月6 日復(fù)查頭顱CT 示：腦室較術(shù)前明顯減小。腰穿檢查壓力高，考慮腫瘤術(shù)區(qū)放射后水腫。11 月12 日腰穿術(shù)測壓力2.74 kPa（280 mmH2O）。12 月3 日家屬述其仍有咳嗽，吞咽困難，失明，無光感。因患者仍有腦積水，于11 月21 日行“側(cè)腦室腹腔分流術(shù)”手術(shù)。12 月3 日出院。出院診斷：腦疝，室管膜瘤，梗阻性腦積水。

1.3 鑒定意見

乙醫(yī)院的醫(yī)療行為存在過錯，與鄭某的損害后果之間存在一定因果關(guān)系，系同等原因。甲醫(yī)院的醫(yī)療行為并不存在過錯，與鄭某目前遺留的損害后果存在因果關(guān)系的依據(jù)不足。

2 討論

2.1 關(guān)于甲醫(yī)院醫(yī)療行為的評價

被鑒定人鄭某存在第四腦室腫瘤、梗阻性腦積水的客觀病情，入院時中度昏迷，兩側(cè)瞳孔不等大，對光反射異常，病情危急，隨時有生命危險，針對被鑒定人鄭某的病情，手術(shù)切除腫瘤是目前臨床醫(yī)學(xué)所認(rèn)可的首選治療方案[1-3]。側(cè)腦室腹腔分流術(shù)為姑息性手術(shù)，即使手術(shù)順利，后期病情加重后，仍不可避免要進(jìn)行腫瘤切除治療。綜合分析本案的實(shí)際情況，筆者認(rèn)為，入住甲醫(yī)院時若選側(cè)腦室腹腔分流術(shù)有引發(fā)小腦上疝的危險，并不是最佳治療方式。甲醫(yī)院選擇進(jìn)行腫瘤切除術(shù)已是當(dāng)時所能選擇的最佳治療方案，甲醫(yī)院治療方案的選擇未見明顯過錯之處。

另外，鄭某入住甲醫(yī)院后的病情有如下特點(diǎn)：（1）鄭某在甲醫(yī)院進(jìn)行腫瘤切除術(shù)前已處于昏迷狀態(tài)，生命垂危，術(shù)后雖然遺留了相關(guān)后遺癥，但病情平穩(wěn)，未見有生命危險的跡象；（2）術(shù)后進(jìn)行了2 次腰穿檢查，11 月5 日腰穿測壓大于3.92 kPa（400 mmH2O），11 月12 日腰穿測壓2.74 kPa（280 mmH2O），壓力在下降；（3）術(shù)后復(fù)查頭顱CT 顯示，腦室較術(shù)前明顯縮小。以上3 點(diǎn)表明被鑒定人鄭某梗阻性腦積水所致顱內(nèi)壓增高的病情已得到一定程度的緩解，甲醫(yī)院的腫瘤切除術(shù)已見成效。術(shù)后腰穿測壓結(jié)果仍明顯高于正常值，分析原因有以下幾點(diǎn)：（1）放療后的放射性水腫以及腫瘤切除術(shù)后的水腫阻礙了腦脊液循環(huán)通路；（2）術(shù)后腦脊液中的血性液體及軟組織碎屑影響了腦脊液的循環(huán)入血。

鄭某術(shù)后遺留有失明、吞咽障礙等后遺癥。分析認(rèn)為，其失明為長期腦積水致顱內(nèi)高壓損害視神經(jīng)所引起，吞咽障礙等問題考慮為第四腦室腫瘤切除的手術(shù)并發(fā)癥及疾病的自然轉(zhuǎn)歸。和未經(jīng)過放療的第四腦室腫瘤患者不同，鄭某經(jīng)過放療后，第四腦室腫瘤粘連、水腫，腦積水加重，顱內(nèi)壓增高，側(cè)腦室擴(kuò)張明顯，給腫瘤切除造成了極大的困難，使相關(guān)并發(fā)癥難以預(yù)見和防范，故相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生不能歸責(zé)于甲醫(yī)院。

2.2 關(guān)于乙醫(yī)院醫(yī)療行為的評價

室管膜腫瘤可選的治療方案有如下特點(diǎn)：（1）γ 刀治療。①放射外科（γ 刀）治療只能用于病變范圍?。ㄖ睆? cm 以內(nèi)）而界限清楚者[2]；②對于全身狀況差，伴有顱高壓危象的患者，不適合進(jìn)行γ 刀治療[3]；③對于腫瘤體積較大，腫瘤鄰近重要的神經(jīng)功能區(qū)的患者應(yīng)慎重[3]；④有顱壓增高的患者，需在放射治療前先作腦室-腹腔分流術(shù)，以減低顱壓，保證放射治療能順利完成[2]。（2）手術(shù)是室管膜腫瘤的首選治療方法[1]。

鄭某的病情有如下特點(diǎn)：（1）患有第四腦室室管膜瘤，腫瘤發(fā)生在重要的神經(jīng)功能區(qū)；（2）室管膜瘤的大小約2.7 cm×3.2 cm，體積較大，已超過γ 刀的治療范圍；（3）入院時梗阻性腦積水已較明顯，有頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、嘔吐等明顯的自覺癥狀和體征。

綜合考慮被鑒定人鄭某所患腫瘤的位置、大小、臨床表現(xiàn)、γ 刀治療的適應(yīng)證和禁忌證，筆者認(rèn)為，被鑒定人鄭某的情況適用γ 刀治療值得商榷，乙醫(yī)院未嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，治療方案的選擇有不足之處。γ 刀治療后的放射性水腫加重了梗阻性腦積水的病情，給后期甲醫(yī)院的腫瘤切除治療帶來了極大的困難，增加了多種并發(fā)癥發(fā)生的概率。

綜上所述，鑒于被鑒定人鄭某本身所患疾病較為兇險及乙醫(yī)院醫(yī)療行為存在過錯的雙重事實(shí)，筆者認(rèn)為，乙醫(yī)院的醫(yī)療過錯在鄭某損害后果中屬同等原因。