崔國志，朱永珍，李雙許，溫舒婷（清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn)511800）

下頜阻生牙是由于頜骨內(nèi)萌出位置不當(dāng)，致使萌出后無法正常咬合的牙齒，該牙易引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、局部感染、鄰牙損害，導(dǎo)致牙源性囊腫、腫瘤的出現(xiàn)［1］，對患者工作生活造成嚴(yán)重影響。臨床通常采取下頜阻生牙拔除術(shù)治療該病，但是中低位下頜阻生牙與鄰牙關(guān)系密切，多靠近重要解剖結(jié)構(gòu)，因此手術(shù)風(fēng)險大、操作復(fù)雜、不良反應(yīng)發(fā)生率高［2］。因此，減少和預(yù)防下頜阻生牙拔除術(shù)的不良反應(yīng)對于減輕患者疼痛，加強(qiáng)治療效果有著不可忽視的作用。相關(guān)文獻(xiàn)顯示［3］，創(chuàng)傷大小、手術(shù)難度、手術(shù)時間、阻生程度都是影響不良反應(yīng)的因素。部分學(xué)者指出翻瓣術(shù)式、縫合方式也會對不良反應(yīng)情況造成影響?；诖耍狙芯繉ξ以?0例下頜中低位阻生牙拔除術(shù)患者給予不同翻瓣術(shù)式的治療療效進(jìn)行研究分析。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2～10月于我院診治的下頜中低位阻生牙拔除術(shù)患者60例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男15例、女15例；年齡21～69（31.21±1.09）歲。對照組中男14例、女16例；年齡22～67（32.02±1.53）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)實施。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）對本研究所用藥物無過敏者；（2）患者及其家屬同意參與本研究，知曉研究意義；（3）經(jīng)影像學(xué)及臨床檢查診斷為下頜中低位阻生牙，并接受下頜阻生牙拔除術(shù)者；（4）患者無高血壓心臟病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有原發(fā)性免疫缺陷疾病者，或休克、惡性心律失常的患者；（2）臨床資料不全的患者；（3）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)難以耐受治療或中途退出此次研究的患者；（4）有出血傾向或凝血功能障礙的患者。

1.3 方法兩組患者手術(shù)均實施微損傷拔牙法。兩組均給予鹽酸甲哌卡因腎上腺素注射液，行舌神經(jīng)、頰神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒處理（0.5%碘伏）。兩組常規(guī)分離牙齦后，對照組采用傳統(tǒng)角形瓣（阻生牙遠(yuǎn)中牙齦切開加第二磨牙頰側(cè)135°轉(zhuǎn)折切口），常規(guī)翻瓣。觀察組進(jìn)行齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣（阻生牙遠(yuǎn)中牙齦加第二磨牙頰側(cè)齦溝內(nèi)切口暴露阻生牙，翻瓣到頰側(cè)牙槽嵴邊緣根方兩到三毫米暴露），齦溝內(nèi)袋形瓣又叫標(biāo)準(zhǔn)封套瓣。阻生牙暴露后，兩組均通過高速渦輪手機(jī)消除冠部及骨阻力，在牙槽骨和牙根間隙插入微創(chuàng)拔牙刀，使牙周膜離斷，牙槽骨和牙根分離，然后拔除阻生牙，搔刮拔牙窩內(nèi)慢性炎性肉芽組織［4］，修整創(chuàng)緣，清理尖銳骨緣，搔刮拔牙窩清理殘余骨屑、牙片，用生理鹽水沖洗并復(fù)位拔牙窩。縫合對照組患者遠(yuǎn)中、近中牙齦，咬拔牙卷，研究組患者只縫合遠(yuǎn)中牙齦。術(shù)后向兩組患者交待拔牙注意事項，手術(shù)當(dāng)日給予冰袋局部冰敷，給予0.5g頭孢羥氨芐口服，預(yù)防感染，2次/d。

1.4 臨床觀察指標(biāo)兩組患者均于術(shù)后第一、第三、第七天進(jìn)行復(fù)診，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況和手術(shù)時間。其中不良反應(yīng)包括腫脹、干槽癥、疼痛、出血、張口受限。（1）腫脹：面部腫脹百分之四以上記為腫脹。（2）張口受限：術(shù)后第一、第三、第七天開口度小于兩厘米。（3）干槽癥：術(shù)后兩到三天，拔牙創(chuàng)面內(nèi)有臭味；拔牙窩內(nèi)空虛，血凝塊脫落，骨壁觸痛；拔牙創(chuàng)出現(xiàn)明顯自發(fā)痛，并向下頜下區(qū)、頭頂部或耳顳部放射。（4）疼痛：參照視覺模擬評分法（VAS），通過VAS測量尺進(jìn)行評估，該量尺長十厘米，患者根據(jù)自身痛感，通過橫線上做記號來代表疼痛程度，滿分為十分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越重。（5）出血：術(shù)后第一天觀察患者活動性出血和滲血情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理。計量資料采用x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例（百分率）表示，行χ2檢驗。P＜0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者疼痛情況、干槽癥、出血情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組腫脹情況、張口受限情況優(yōu)于對照組，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

2.2 兩組患者手術(shù)時間比較觀察組手術(shù)時間為16.14±1.16min，對照組手術(shù)時間為15.58±1.10min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著生活水平的改善，人們愈發(fā)注重口腔健康，正畸需求不斷增加，需要拔除阻生牙的患者也逐年增多。而下頜中低位阻生牙拔除術(shù)手術(shù)要求高，操作復(fù)雜，術(shù)中易致使患者口腔黏膜、關(guān)節(jié)、組織受到損傷［5］。術(shù)后易引起出血、疼痛、干槽癥、張口受限、腫脹等不良反應(yīng)。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，拔牙術(shù)后面頰部的腫脹與術(shù)中切口范圍、牽拉時間密切相關(guān)，因此翻瓣術(shù)式是影響術(shù)后不良情況發(fā)生的眾多因素之一［6］。因此，近年來有不少學(xué)者開始致力于研究對下頜中低位阻生牙拔除術(shù)患者給予不同翻瓣術(shù)式的療效對比研究與相關(guān)分析。

作為臨床常用的翻瓣方式，傳統(tǒng)角形瓣通過暴露大面積頰側(cè)牙槽骨和牙冠，使得視野擴(kuò)大，利于手術(shù)操作，但是術(shù)后不良反應(yīng)情況較多，給患者術(shù)后的工作生活造成極大不便。而齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣暴露牙冠面積大［7］，與第二磨牙頰側(cè)牙槽突貼附良好且僅需縫合一針，第二磨牙頰側(cè)無附加切口。本研究結(jié)果顯示，兩組患者出血情況、干槽癥、疼痛情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組腫脹情況、張口受限情況優(yōu)于對照組，觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。分析原因可能是兩組患者均通過翻開舌側(cè)黏膜來擴(kuò)大視野，因此都會使得患者術(shù)后吞咽疼痛，但疼痛情況差異不明顯［8］。與齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣相比，傳統(tǒng)角形瓣剝離黏骨膜程度更大，而且在第二磨牙近中切口處經(jīng)常出現(xiàn)黏膜的撕裂以及黏膜與骨膜的分離，筆者認(rèn)為以上兩點(diǎn)也是加重術(shù)后腫脹、疼痛的部分原因使得拔牙過程中進(jìn)入深部組織的冷卻水、骨屑、牙屑量更多，導(dǎo)致患者容易感染、腫脹時間長。相關(guān)研究證實［9］，拔牙后出血概率與附加切口數(shù)量呈正相關(guān)，在手術(shù)過程中，對照組縫合兩針且有附加切口，研究組縫合一針且無附加切口，因此對照組患者出血情況略微多于研究組。還有從操作上來說，齦溝內(nèi)切口較角形瓣切口更容易，最后關(guān)閉創(chuàng)口的時候僅需要在第二磨牙遠(yuǎn)中縫合1～2針即可，不需要在第二磨牙近中附加切口縫合，從而減少了操作時間，也減少了牙齦撕裂的可能性。由于對照組與研究組相比翻瓣面積更大，術(shù)后縫合嚴(yán)密性較差，組織瓣水腫更明顯，而水腫程度會對拔牙后張口受限程度造成影響，所以患者張口受限程度更為嚴(yán)重［10］。結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，可見兩種翻瓣方式在手術(shù)操作難度、術(shù)式復(fù)雜情況上差異較小。

綜上所述，在下頜中低位阻生牙拔除術(shù)中，如果齦溝內(nèi)切口的袋形瓣可以滿足手術(shù)視野的的情況下，可以優(yōu)先選擇該切口方式，因為齦溝內(nèi)切口袋形翻瓣更能有效緩解患者術(shù)后腫脹情況，改善患者術(shù)后張口受限情況，減少不良情況的發(fā)生，具有臨床應(yīng)用的價值，因此，齦溝內(nèi)切口的袋形瓣的切口方式值得推廣。