楊福成

（來賓市人民醫(yī)院關節(jié)創(chuàng)傷科，廣西 來賓 546100）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是一種可能發(fā)生于人體膝關節(jié)各個間室的慢性退行性病變[1]。根據(jù)KOA 病變累及的范圍，臨床上將此病分為全膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎、膝關節(jié)外側(cè)間室性骨性關節(jié)炎三種類型。其中，以膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎最為常見。進行手術是目前臨床上治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的主要方法。膝關節(jié)周圍截骨術是臨床上治療早、中期膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的首選術式。此手術可抑制膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者的病情惡向化發(fā)展，避免過早地對其進行膝關節(jié)置換術。為了進一步提升采用膝關節(jié)周圍截骨術治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的安全性及可靠性，本文分析了治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的幾種膝關節(jié)周圍截骨術的臨床應用與發(fā)展。

1 脛骨近端截骨術

脛骨近端截骨術又叫脛骨高位截骨術，多被用于治療早、中期膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎。國外有學者提出，可以通過在膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者脛骨結(jié)節(jié)以上的水平部位進行截骨對其進行手術治療。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，脛骨近端截骨術的操作難度較大，使用的內(nèi)固定器械的牢固性有待提高，手術中還需要切斷患者的部分腓骨，易引發(fā)腓總神經(jīng)損傷。近年來，隨著脛骨近端截骨術技術的不斷進步，此手術被應用于緩解膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者的疼痛中。脛骨近端截骨術主要包括內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術、外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術及圓頂式截骨術[2]。

1.1 內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術

與對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術相比，對其進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術的操作更加簡單，在手術期間不需要對患者的腓骨進行截骨，故而對其近端脛腓關節(jié)的影響較小，有利于患者手術后身體的恢復。在對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術時，只需要按照手術前已經(jīng)設計好的截骨角度截除相應的楔形骨塊，能夠減輕對患者膝關節(jié)造成的損傷。有學者指出，應用醫(yī)院信息系統(tǒng)對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術，能夠在獲得更為精準截骨角度的基礎上進一步提高患者手術的效果。并且，當明確此病患者截骨張開處的間隙＜10 mm 時，無需再進行植骨操作，只需對其手術部位進行強化固定即可。在采用第一代楔形板對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術后固定時，進行自體髂骨移植無法優(yōu)化其中遠期療效。由此可見，對此病患者進行內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術后，只需完善內(nèi)固定操作即可使患者獲得令人滿意的手術效果。

1.2 外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術

外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術是臨床上治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的傳統(tǒng)方法。在對此病患者進行外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術時，首先要對其腓骨中上約1/3 處進行截骨，然后再對其基底外側(cè)的脛骨進行楔形截骨，以確保截骨塊能夠與關節(jié)面保持平行。截除掉骨塊后，根據(jù)患者的實際情況閉合骨缺損處。臨床上主要是通過外固定架或醫(yī)用石膏對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者的手術部位進行外固定，采用克氏針、Link 槽式鋼板及鋼板螺釘對此病患者的手術部位進行內(nèi)固定。上述固定材料均存在優(yōu)缺點，臨床上應根據(jù)患者的實際情況為其選擇合適的固定方式。姚恩洋等[3]用外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的結(jié)果顯示，與手術前相比，在手術后的1 個月內(nèi)，這些患者疼痛評分、膝關節(jié)活動度等相關指標均有明顯改善。且后期隨訪的結(jié)果顯示，這些患者截骨處矯正外翻的角度為5°，其膝關節(jié)疼痛、下肢功能均有明顯改善。有臨床學者應用改良的外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術對30 例膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行治療的結(jié)果顯示，在截骨前，將膝關節(jié)用力外翻至膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間隙超過3 mm 以上[4]，用醫(yī)用石膏對患者的患膝進行固定。手術后1 年，對這些患者進行隨訪的結(jié)果顯示其膝關節(jié)功能恢復良好。

1.3 圓頂式截骨術

外側(cè)閉合脛骨高位楔形截骨術和內(nèi)側(cè)張開脛骨高位楔形截骨術均屬于楔形截骨手術。對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行這兩種手術，均易導致其雙下肢長度不一。為了彌補這一缺陷，上個世紀90 年代，國外有學者提出用圓頂式截骨術對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行治療。在對此病患者進行圓頂式截骨術期間，使截骨線呈倒U 形，通過截骨遠端前后移位的方式合理調(diào)整截骨線[5]，可避免手術操作對患者下肢長度造成的影響。此外，手術時截骨的平面較大，有利于加快患者手術部位愈合的速度，促使其下肢功能盡快恢復。但是，圓頂式截骨術的操作難度較大，手術時需要使用特殊、專用的截骨工具，使此手術的臨床應用受到限制。有的國外學者為研究用圓頂式截骨術治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的效果，隨機將20 例膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者分為脛骨近端外側(cè)閉合楔形截骨組和圓頂式截骨組（每組各有10 例患者）。在后續(xù)的隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者膝關節(jié)功能指標相比差異無統(tǒng)計學意義[6]。

2 股骨遠端截骨術

股骨遠端截骨術又叫股骨髁上截骨術。此手術多被用于治療由膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎引起的膝關節(jié)外翻畸形。蘇志超等[7]借助計算機導航技術對40 例嚴重膝內(nèi)翻畸形患者進行聯(lián)合截骨治療。首先對其進行股骨遠端閉合楔形截骨術聯(lián)合AO-T 型鋼板固定術，通過計算其膝關節(jié)內(nèi)翻的角度對其進行脛骨內(nèi)側(cè)撐開楔形截骨術。手術后使用AO-T 型鋼板固定其患膝。在這些患者中，對治療效果滿意的患者有16 例（占40%），對治療效果基本滿意的患者有20 例（占50%），對治療效果不滿意的患者有4 例（占10%）。

3 腓骨近端截骨術

2014 年，國內(nèi)有學者首次提出“不均勻沉降理論”。此理論主張在手術期間根據(jù)膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者的實際病情在其腓骨中上約1/3 處截取1 ～2 cm 的腓骨塊[8-9]，以減小腓骨對脛骨外側(cè)平臺的支撐力，確保膝關節(jié)力線能夠逐漸向外側(cè)偏移，持續(xù)減小脛骨內(nèi)側(cè)的生物應力，從而減輕膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者的臨床癥狀。Yasui Y 等[10]用腓骨近端截骨術治療膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎的效果進行深入研究發(fā)現(xiàn)，人體的膝關節(jié)骨性結(jié)構(gòu)呈弓型，周圍外側(cè)的相關組織則呈弦型。當腓骨被截斷后，趾長屈肌等部位會將近端的腓骨頭拉向遠端，使膝關節(jié)外側(cè)周圍的軟組織逐漸繃緊，股骨內(nèi)側(cè)髁翹起，負荷由內(nèi)向外發(fā)生轉(zhuǎn)移，故而建議在腓骨頭下約6 cm 處進行截骨。有學者對300 例膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行腓骨近端截骨術[11]，取得了令人滿意的效果。在后續(xù)長達10 年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，大部分患者手術截斷部分的腓骨對其整個下肢的活動度及肌力均無明顯影響。

4 結(jié)語

目前，臨床上常用膝關節(jié)周圍截骨術對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行治療，既可以避免過早地對此病患者進行膝關節(jié)置換術，又可以減輕對其膝關節(jié)造成的損傷。與對膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨性關節(jié)炎患者進行脛骨近端截骨術相比，對其進行腓骨近端截骨術的操作更加簡單，對手術醫(yī)生技術水平的要求相對較低?？梢?，腓骨近端截骨術可在基層醫(yī)療機構(gòu)中推廣應用。