張 旭，李 瓊，張菲菲

食物不耐受屬食物不良反應，普通人群發(fā)病率為15%～20%，是因各種原因導致食物成分不能完全吸收所引起，主要與食物中短鏈發(fā)酵糖相關[1-2]。食物不耐受患者僅表現(xiàn)為腹脹、腹痛和腹瀉等胃腸道癥狀，因為癥狀缺乏特異性極容易導致誤診的發(fā)生[1]。本文回顧性分析我院2017年7月—2020年7月診治的食物不耐受185例患兒，其中28例誤診，誤診率為15.1%，現(xiàn)分析其誤診原因并總結鑒別要點如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組28例，男12例，女16例；年齡1.5～14.0(8.0±3.4)歲。均無基礎疾病。

1.2臨床表現(xiàn) ①14例患兒臨床癥狀為大便次數明顯增多、大便性狀改變，4例患兒有時大便中可見少量黏液或血絲，精神反應如常，無明顯食欲下降，偶有嘔吐或溢乳，次數不多，無不潔飲食史。門診行便常規(guī)檢查見白細胞(+～++)、膿細胞(+)和(或)紅細胞(+)，查血白細胞計數(5.0～13.8)×109/L，C反應蛋白(CRP)<10 mg/L。診斷為感染性腹瀉，給予抗感染及對癥治療后，患兒腹瀉癥狀減輕和(或)便常規(guī)檢查好轉，但2～7 d后病情再次反復，其中5例病程中曾行便細菌培養(yǎng)均無致病菌生長，8例病程中曾行便輪狀病毒檢查陰性。②10例患兒臨床癥狀為反復陣發(fā)性哭鬧、腹脹、伴或不伴大便次數稍增多，大便性狀無明顯改變，未影響生長發(fā)育，行血液分析、便常規(guī)、腹部X線檢查或腹部超聲檢查等無明顯異常，院外診斷為胃腸功能紊亂，家長自行腹部熱敷或院外予雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、布拉酵母菌等微生態(tài)調節(jié)劑口服治療，病情無好轉。③4例患兒臨床癥狀為腹脹、噯氣、陣發(fā)性臍周痛，無發(fā)熱、腹瀉，腹部查體無明顯異常，腹部超聲檢查示腸系膜淋巴結增大，外院診斷為腸系膜淋巴結炎，經口服微生態(tài)調節(jié)劑、積極抗感染及對癥治療后癥狀無好轉或病情反復。

1.3誤診或延遲診斷情況 本組誤診或延遲診斷時間為1周～1個月，其中14例患兒因反復大便次數增多、大便性狀改變就診，因便常規(guī)檢查可見白細胞、膿細胞和(或)紅細胞，查血白細胞計數(5.0～13.8)×109/L，CRP<10 mg/L，多次診斷為感染性腹瀉；10例患兒表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、腹脹、伴大便次數增多，行血液分析、便常規(guī)、腹部X線檢查或腹部超聲等檢查無明顯異常，我院診斷為胃腸功能紊亂；4例患兒表現(xiàn)為腹脹、噯氣、陣發(fā)性臍周痛，腹部超聲檢查示腸系膜淋巴結增大，外院診斷為腸系膜淋巴結炎。

1.4確診及治療

1.4.1確診方法：食物不耐受診斷方法為食物激發(fā)試驗，即食物排除后癥狀改善，再接觸相應食物可誘發(fā)癥狀，且不伴有皮疹等過敏癥狀[1-2]。本組病例均采用《食物不耐受與兒童生長發(fā)育調查表》進行診斷[3]，整個調查在醫(yī)師指導下進行，由家長和兒童共同完成。此調查表包括8大類(水果、蔬菜、奶或奶制品、調味品、肉/蛋白、谷類、糖類、飲料/其他)共82種常見或較常見食物，患兒和(或)家長勾選可能與臨床癥狀相關的食物名稱，如勾選食物數量≥1種即診斷為食物不耐受。

1.4.2治療方法：本組確診后均采用食物排除治療。癥狀嚴重者采取相應的支持治療，癥狀緩解后在營養(yǎng)專家指導下尋找替代食物，以滿足患兒生長發(fā)育要求。經飲食調整等治療2周后，23例患兒癥狀消失，5例患兒癥狀顯著改善。

2 討論

2.1臨床特點 食物不耐受是一種非免疫介導性食物不良反應，患者在攝入不耐受食物后出現(xiàn)癥狀，排除相應食物后癥狀顯著改善或消失，且食物激發(fā)可重現(xiàn)癥狀。食物不耐受是一種非致命性疾病，多數患者可耐受少量“激發(fā)”食物而不出現(xiàn)癥狀。去除可疑食物并不能治愈本病，而是為了緩解癥狀。食物不耐受患者僅表現(xiàn)為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛和腹瀉等，在功能性胃腸病患者中，最常見癥狀是腸易激綜合征(irritable bowel syndrome， IBS)。食物不耐受可分為代謝性(例如乳糖不耐受)、藥理性(例如咖啡因)、毒性(例如青花魚毒)和其他/特發(fā)性/未分類型(例如亞硫酸鹽)[4]。糖類不耐受是本病最常見類型，其發(fā)病率隨年齡增長而升高，約80%的IBS患者癥狀與飲食相關，其中75%與糖類不耐受相關。食物不耐受診斷金標準是食物激發(fā)試驗，此方法從食物過敏檢測方法中演化而來，區(qū)別在于只是減少可疑食物的攝入量，而不是完全剔除[1-2]。在詳細的飲食評估后，有可能明確是何種食物成分引發(fā)胃腸道癥狀，但更常見的情況是不能直接明確不耐受食物，患者需要避免攝入多種食物成分。食物特異性IgG檢測可用于非IgE介導性食物不良反應的輔助診斷，但后者屬于食物過敏范疇，歐洲變態(tài)反應與臨床免疫學會(EAACI)明確提出，食物IgG4檢測不能用于食物不耐受診斷[5-6]。一些研究采用問卷調查和自我報告的方式來診斷食物不耐受，一項研究顯示，自我報告牛奶不耐受的敏感性、特異性、陽性和陰性預測值分別為58%、58%、53%和63%，提示這種方法有一定應用價值[7]。我們以Chumpitazi等[8]制定的食物分類為基礎，結合我國實際，制定《食物不耐受與兒童生長發(fā)育調查表》在臨床中取得較好效果[3]。

2.2鑒別診斷

2.2.1感染性腸?。焊腥拘愿篂a是全世界面臨的重要公共衛(wèi)生問題，占5歲以下兒童死因構成比的第2位[9]。感染性腹瀉屬于常見疾病，臨床醫(yī)師在接診腹瀉患兒時，容易首先考慮感染性腹瀉。與食物不耐受的鑒別要點在于，感染性腹瀉常有季節(jié)性發(fā)病特征，病原檢測?？砂l(fā)現(xiàn)感染源(細菌性或病毒性腹瀉)。

2.2.2胃腸功能紊亂：多種病因可致胃腸功能紊亂，部分由非病理性因素導致，與食物選擇有關。在功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準中明確指出，功能性腹瀉患兒常飲食過多,攝入過多的果汁、低脂高碳水化合物和山梨醇等，因此食物不耐受的臨床表現(xiàn)也屬于胃腸功能紊亂的范疇[10]。明確病因是患者治療的關鍵，在考慮胃腸功能紊亂時，應盡可能明確病因。

2.2.3腸系膜淋巴結炎：腸系膜淋巴結炎是小兒腹痛的常見原因。該病好發(fā)于冬春季節(jié)，多見于7歲以下小兒，男童居多。腸系膜淋巴結炎是小兒再發(fā)性腹痛最常見原因，也是5歲以上兒童急性腹痛的主要原因。小兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育旺盛，正常兒童彩超檢查可發(fā)現(xiàn)腸系膜淋巴結，腹部淋巴結大在兒童中很常見，不應都視為異常[11-12]。腸系膜淋巴結炎也可間歇性發(fā)病，與食物不耐受的鑒別要點在于腸系膜淋巴結炎患者常有上呼吸道或胃腸道感染病史，可伴有發(fā)熱等癥狀。

2.3誤診原因分析 ①食物不耐受的臨床表現(xiàn)主要包括腹痛、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀，但均缺乏特異性，且這些癥狀可以不同的組合方式出現(xiàn)，各種癥狀輕重不一，因此極易漏診和誤診。本組14例患兒因大便次數增多、大便性狀改變就診，根據患兒糞便性狀、糞便的肉眼和鏡檢改變，診斷為感染性腹瀉，在治療過程中調整了患兒的飲食量及食物種類，可能恰好回避了不耐受的食物，患兒腹瀉好轉，造成抗感染等治療有效的假象，而臨床醫(yī)師僅考慮兒科常見病及多發(fā)病，故被單純診斷為感染性腹瀉造成了誤診。②臨床醫(yī)師對食物不耐受診斷要點的熟悉程度，以及患者和其家屬對發(fā)病原因的認識程度，均會影響病史采集和病情分析，從而給診斷帶來極大影響。本組10例患兒因反復陣發(fā)性哭鬧、腹脹、伴或不伴大便次數稍增多，大便性狀無明顯改變，未影響生長發(fā)育，行血液分析、便常規(guī)、腹部X線檢查或腹部彩超等檢查無明顯異常，由于接診醫(yī)師對食物不耐受相關知識認識不足，診斷思維狹隘，同時未重視追蹤患兒胃腸功能紊亂反復發(fā)生的原因，導致延遲診斷。③臨床綜合分析能力欠缺，過度依賴醫(yī)技檢查報告。急性腸系膜淋巴結炎是小兒腹痛的常見原因，多見于7歲以下兒童，病因尚不清，臨床表現(xiàn)以腹痛為主，腹部超聲可發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結，但彩超的診斷標準存在爭議，而且腸系膜淋巴結增大在健康兒童中很常見，故臨床不能單純因腹部B超見腸系膜淋巴結增大就診斷為腸系膜淋巴結炎[11-12]。本組4例誤診為腸系膜淋巴結炎，即是因為臨床醫(yī)師未綜合分析臨床癥狀、體征及醫(yī)技檢查結果，過分依賴醫(yī)技檢查報告，不熟悉食物不耐受的疾病特征，忽視飲食史等相關病史的詢問，導致誤診。④臨床上以腹瀉、腹痛、腹脹等為主要臨床表現(xiàn)的疾病較常見[13]，而嬰幼兒因消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟、生長發(fā)育較快、機體防御功能差等易感因素，使得上述胃腸道癥狀多發(fā)，當癥狀輕時未引起患兒家屬重視，或因粗心大意，或因缺乏相關知識，未意識到某種食物與患兒發(fā)病之間的相關性，不能主動提供準確的病史及相應的證據，而接診醫(yī)師習慣于常規(guī)思維，故容易導致誤診或延遲診斷。

2.4防范誤診措施 一方面要加強臨床醫(yī)師對食物不耐受的認識，拓寬診斷思維，全面把握食物不耐受的診斷鑒別要點，在問診時注意相關信息的收集，對反復出現(xiàn)不明病因的腹瀉、腹痛、腹脹等常見癥狀者，接診醫(yī)師需詳細而全面地詢問病史，不能局限于常見病的診斷范圍。本組誤診疾病也以感染性腹瀉、胃腸功能紊亂及腸系膜淋巴結炎多見,如果臨床醫(yī)師能夠做到追根溯源，找到患兒反復發(fā)病的原因，動態(tài)觀察病情變化,及時進行鑒別診斷,可以極大降低誤診率。另一方面，針對患兒家屬專業(yè)知識欠缺的情況，要充分利用各種健康教育形式，提升患兒家屬對食物不耐受的認識，如在醫(yī)院走廊懸掛食物不耐受的表現(xiàn)和特征，以及對兒童生長發(fā)育的影響，教育家長學會正確閱讀食物標簽，加強個人食物不耐受觀念，選擇安全的食物，預防食物不耐受發(fā)生。

2.5治療方法 食物不耐受患者應采用排除性食譜，一般在食物排除后的48 h內癥狀顯著改善。接受排除性食譜3～4周后，在醫(yī)師的指導下逐個漸進性引入可疑食物，以確定引發(fā)癥狀的食物和可耐受的閾值。最成功的排除性食譜是低FODMAP飲食。研究已證實，低FODMAP飲食可改善IBS患者的腹脹、腹痛和腹瀉等癥狀，并提高生活質量，但目前缺乏長期安全數據[14-16]。低FODMAP飲食需要限制的食物范圍很大，為保證充足營養(yǎng)，選擇合適的替代食物非常重要，但必須在營養(yǎng)專家的指導下進行。此外，低FODMAP飲食4周后，腸道雙歧桿菌密度顯著下降[15]，但長期影響仍不清楚。Berni Canani等[14]歸納總結了主要的高FODMAP食物，以及低FODMAP食譜中允許食用和可有限食用的食物。Leseva等[17]制定的低FODMAP食譜在IBS患者的治療中取得較好效果，可作為參考。倪紫微等[18]研究也證實，低FODMAP飲食對緩解患者IBS樣癥狀具有積極作用。

綜上所述，食物不耐受是一種較為常見的疾病，但癥狀不具特征性，容易誤診。臨床醫(yī)師需要不斷總結并熟悉食物不耐受的診斷要點，并加強群眾的健康知識培訓，以提高診斷準確率。