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        國內(nèi)腦卒中康復醫(yī)聯(lián)體發(fā)展中的挑戰(zhàn)與思考

        2021-12-03 17:59:37張紅倩臧傳艷賈文萍于文強代新年
        現(xiàn)代醫(yī)院 2021年1期
        關(guān)鍵詞:聯(lián)體基層醫(yī)院康復

        張紅倩 馮 靜 臧傳艷 賈文萍 于文強 代新年

        據(jù)統(tǒng)計,我國40歲以上患腦卒中人數(shù)高達1 242萬,并呈年輕化趨勢,存活人群中約70%遺留不同程度的功能障礙[1],如運動、言語、吞咽及感知覺功能障礙等。極大影響了患者身體結(jié)構(gòu)和功能、活動和社會參與能力,同時也給社會和家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力[2-3]。經(jīng)過急性期康復后的患者選擇出院或在社區(qū)、家庭進行后續(xù)康復[4],常因為異常運動模式、康復護理知識欠缺等,嚴重影響患者的預后。

        康復醫(yī)聯(lián)體應運而生,其以三級醫(yī)院康復醫(yī)學科或康復醫(yī)院為龍頭,二級醫(yī)院康復醫(yī)學科或康復醫(yī)院為重點,社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構(gòu)為基礎(chǔ)[5],從而促進優(yōu)質(zhì)康復資源下沉至下級醫(yī)療機構(gòu)。在實踐過程中,如何建立起患者信任的康復醫(yī)療體系,如何使患者得到規(guī)范、全面、經(jīng)濟的延續(xù)性醫(yī)療護理,以及如何提升基層醫(yī)院的康復服務能力等,值得深入思考。

        1 康復醫(yī)聯(lián)體建設現(xiàn)狀

        我國的社區(qū)康復仍處于初級階段,其設備配置落后、治療技術(shù)及康復專業(yè)人才缺乏、患者對醫(yī)生的信心不足等導致腦卒中患者預后情況差。為改善此情形,有學者利用以社區(qū)-醫(yī)院為主的延續(xù)護理模式[6-7],規(guī)范實施延續(xù)護理和提供個性化指導。也有利用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”為主[8-9]的延續(xù)護理模式,通過建立電子檔案、成立護理小組,對腦卒中患者進行從出院前到出院后的全程指導,調(diào)動患者積極性,最大限度地提高患者生理、心理功能,如上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院[10]。很多學者針對腦卒中的后遺癥,也開展了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護理模式的研究與探索,涉及肢體運動功能[11]、日常生活質(zhì)量[12]、失語[13]、抑郁[14]等。研究結(jié)果表明,“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護理模式可有效協(xié)調(diào)三級綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)院、患者及其家庭成員,有助于患者在最佳康復時期得到及時、規(guī)范的系統(tǒng)化延續(xù)性護理,降低再入院率。王莉等[15]認為,基于“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護理模式,以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為橋梁,可有效促進三級醫(yī)院與社區(qū)互聯(lián)互通,為專業(yè)護理服務進入家庭開辟新路徑。

        “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護理模式為康復醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建奠定了基礎(chǔ),且醫(yī)聯(lián)體模式下的社區(qū)康復干預具有良好的成本-效價比[16]。同時,康復醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建為統(tǒng)一整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)資源、有效實現(xiàn)分級診療、減少患者治療費用等提供了新途徑,可提升基層醫(yī)院、社區(qū)的服務能力和實現(xiàn)醫(yī)療、康復、護理有序銜接的服務體系[17]??祻歪t(yī)聯(lián)體內(nèi),系統(tǒng)規(guī)范的個性化治療方案的制定和延續(xù),可更大程度地提高患者的軀體功能和生存質(zhì)量,但其建設仍有諸多挑戰(zhàn)需逐步探索與借鑒。

        2 實踐與薄弱點

        2.1 基層醫(yī)院康復資源鏈薄弱,患者信任度和知曉率低

        康復服務水平的高低,是影響患者對基層醫(yī)院知曉率和就診信心的關(guān)鍵。而基層醫(yī)院人力、物力資源匱乏,前沿康復技術(shù)和配置得不到及時更新[18],常導致患者的信任度較低。以上海市康復醫(yī)院現(xiàn)狀為例[19],尚存在康復基礎(chǔ)薄弱、康復人員缺乏、現(xiàn)代康復設備配備不足、使用情況不佳等問題,從而制約了康復醫(yī)院服務能力。國內(nèi)其它省份,如河北省[20]、浙江省[21]同樣存在限制康復服務能力提升的因素。

        2.2 同質(zhì)化診療不完善,有待加強

        醫(yī)療領(lǐng)域的同質(zhì)化[22],除了設備因素,患者在不同層級醫(yī)院就診接受的醫(yī)療技術(shù)水平大致相同。然而社區(qū)康復中,全科醫(yī)師主要承擔的康復治療常出現(xiàn)診療流程雜亂且隨意不規(guī)范,由于其未接受正規(guī)康復知識體系培訓[23],普遍缺乏康復知識。

        在康復醫(yī)聯(lián)體各機構(gòu)中,統(tǒng)一精準的康復評定、科學規(guī)范的康復治療體系,是控制醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的關(guān)鍵,也是優(yōu)化醫(yī)療資源、實現(xiàn)可持續(xù)性醫(yī)療改革的重要環(huán)節(jié)。將同質(zhì)化保障堅持到底,是保證康復治療有效性的重要內(nèi)容,目前我國各康復醫(yī)療機構(gòu)尚缺乏統(tǒng)一的評估機制。

        2.3 醫(yī)療合作方式陳舊,缺乏延續(xù)性

        健康、科學、持續(xù)的醫(yī)療合作方式,對實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動具有積極的影響作用。傳統(tǒng)的醫(yī)療合作,常由于醫(yī)保制度限制、缺乏政府主導、網(wǎng)絡技術(shù)薄弱、康復資源匱乏且分布不平衡等[24],各醫(yī)療機構(gòu)未能發(fā)揮各自優(yōu)勢。

        2.4 信息化建設水平低,難以實現(xiàn)高效性

        受各醫(yī)療機構(gòu)間、醫(yī)患間信息溝通渠道的限制,基層醫(yī)院信息化水平較低,醫(yī)療信息的高效對接難以實現(xiàn),常導致信息系統(tǒng)更新不及時、資源浪費、延續(xù)性治療中斷等問題。如何化解醫(yī)療機構(gòu)間“信息孤島”現(xiàn)象,加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機構(gòu)間的合作是現(xiàn)階段亟待解決的問題。

        2.5 管理體系建設有待健全

        在醫(yī)聯(lián)體內(nèi),逐步創(chuàng)新建立健全新型管理體制,尤其分級診療標準的規(guī)范化、精準化,從而實現(xiàn)有章可循、有據(jù)可依的創(chuàng)新型有效管理體制。目前,各個省份雖因地制宜,根據(jù)自身經(jīng)濟情況不斷探索醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建形式及管理體制取得了很多進展[25],但由于資源管理體制、利益分配機制不協(xié)調(diào)出現(xiàn)了很多問題。難以達到責權(quán)明晰、上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治的目標。

        3 探索與創(chuàng)新

        3.1 提升患者信任度,關(guān)鍵在于“強”基層

        3.1.1 增強全心全意為患者服務的意識 《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》[26]要求把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位,加強康復持續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)建設和大力發(fā)展康復醫(yī)療延續(xù)性服務。為抓住康復醫(yī)學發(fā)展的重大機遇,首先,醫(yī)院層面需更新以利益為主的傳統(tǒng)理念,從以“人民健康為中心”的根本目標出發(fā),加快落實以人為本的健康策略。其次,增強醫(yī)護人員以患者為中心、全心全意為患者服務的意識,醫(yī)院完善出院后親情化延續(xù)性護理機制[27],以提升患者滿意度及主動參與性。再次,政府積極引導并嚴格執(zhí)行分級診療報銷政策、將治療費用報銷比例差異化等多管齊下,以有效推動康復醫(yī)療合作及發(fā)展。

        3.1.2 如何“強” 醫(yī)聯(lián)體的推出[28],是供給側(cè)改革的重要舉措,其建設關(guān)鍵在加強基層服務能力,為扭轉(zhuǎn)國內(nèi)資源錯配的醫(yī)療提供新格局。一方面,政府出臺相關(guān)政策,不斷注入高素質(zhì)、高年資人才,積極完善人才引進制度,調(diào)動康復人員積極性。另一方面,基層醫(yī)院缺乏特色康復技術(shù)[29](如吞咽造影、吞咽球囊擴張、肉毒毒素注射技術(shù)等),且常見嚴重后遺癥、并發(fā)癥?;鶎俞t(yī)院需爭取從技術(shù)、資源設備達到質(zhì)和量的提高,從而降低患者重返率。應促進大醫(yī)院與基層醫(yī)院緊密合作,注重各層次康復在職人員的康復指導和技能培訓,如上海華東醫(yī)院開展專題培訓,鼓勵相關(guān)康復人員參加各類繼續(xù)醫(yī)學教育項目[30]?,F(xiàn)階段,健全和提升整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的效能,是增強患者信心和康復醫(yī)聯(lián)體成功構(gòu)建的關(guān)鍵舉措。

        3.2 堅持不懈,逐步實現(xiàn)同質(zhì)化診療

        為保障康復服務同質(zhì)化,有學者[31]提出在康復醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實行“四個共享”,即專家共享、臨床共享、科研共享及教學共享。在優(yōu)化腦卒中康復路徑、康復治療規(guī)范以及為醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定提供借鑒等方面,應嚴格制定臨床路徑和康復治療方案[32]。同時,同質(zhì)化診療的監(jiān)測是一個必不可少的環(huán)節(jié),在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成立醫(yī)院管理與質(zhì)量控制委員會,依托核心成員完善適宜于康復醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的考核、獎懲機制[33],并定期對康復相關(guān)人員進行技能考核,提升其診療水平和服務質(zhì)量。以確?;颊吖δ軤顩r的全面評估、治療計劃的實時調(diào)整,以及同質(zhì)化診療的最大化。

        3.3 借鑒、探索,發(fā)展可持續(xù)的醫(yī)療合作

        目前國內(nèi)主要為幫扶、技術(shù)支持的松散型醫(yī)聯(lián)體[34],而緊密型醫(yī)聯(lián)體的推進可更大程度地實現(xiàn)人、財、物的統(tǒng)一管理和運轉(zhuǎn),從而緩解康復醫(yī)療資源匱乏和分配不均的現(xiàn)狀。雙向轉(zhuǎn)診動力機制的解決有賴于政策、制度(醫(yī)保制度、轉(zhuǎn)診制度、人事分配等)、患者意愿、醫(yī)療機構(gòu)(康復人才及設備配置等)。為實現(xiàn)醫(yī)療合作的可持續(xù)性,下面將著力于人才、康復資源、政策支持三個方面進行闡述。

        3.3.1 人才培養(yǎng)層面 基層醫(yī)院大量缺乏經(jīng)過培訓的優(yōu)質(zhì)康復人員,需不斷提高各類康復服務人員認知水平、知識儲備和工作能力[35]。在有效緩解基層醫(yī)院康復人員短缺及康復專業(yè)知識匱乏狀況方面,可積極推進資深人才到基層醫(yī)院坐診或開展專業(yè)培訓,且基層醫(yī)院定期遣派相關(guān)康復人員到上級醫(yī)院進修學習,對不同類型、不同層次的康復專業(yè)人員進行針對性培訓,以提高其業(yè)務素質(zhì)和服務能力[36],如上海市靜安區(qū)。為有效促進人才的雙向流動,實現(xiàn)可持續(xù)醫(yī)療合作,應嚴格規(guī)范康復醫(yī)師、治療師、康復護士職業(yè)認證和規(guī)范化培訓。我國康復醫(yī)學教育正進入到發(fā)展和成熟階段,且逐步形成多元化康復醫(yī)學教育體系[37],院校需加強應用型人才培養(yǎng),以擴充多層次康復人才隊伍建設[38]。

        3.3.2 康復資源層面 有學者提出[39],借助三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉,基層醫(yī)院可彌補人力、設備等硬件的不足,與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級別醫(yī)院形成防治一體的大數(shù)據(jù)服務模式。目前,可持續(xù)的醫(yī)療合作方式尚需要不斷地探索和創(chuàng)新,以滿足群眾全周期、健康全過程的服務需求。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi),三級醫(yī)院可遣派相關(guān)人員到基層考察其設備情況,協(xié)助其布置康復場地和設備的使用,如安徽省皖南康復醫(yī)院[40]。利用互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)建立網(wǎng)絡醫(yī)院平臺,包括機構(gòu)對機構(gòu)、機構(gòu)對患者兩種模式,分別提供相應便利服務,如武漢市中心醫(yī)院[41]。

        3.3.3 政策支持 人才的雙向流動和康復資源的互助對可持續(xù)的醫(yī)療合作發(fā)揮著動力泵的作用,而政府及相關(guān)部門的主導起著催化劑的效果。各地政府及相關(guān)部門制定并完善有利于康復醫(yī)聯(lián)體自身發(fā)展的醫(yī)保報銷比例制度、激勵制度、人事分配制度,縱向整合康復資源,以確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各機構(gòu)間合作的持續(xù)性。加快制度短板的補齊,以改革創(chuàng)新精神解決重點突出問題,從整體到局部逐步實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部共享利益、管理、資源,并使其統(tǒng)一化、規(guī)范化。

        3.4 科技創(chuàng)新,實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享的高效性

        3.4.1 加大投資力度,鼓勵科研創(chuàng)新 為推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)間、醫(yī)患間信息化建設,各醫(yī)療機構(gòu)可利用大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡平臺鼓勵創(chuàng)新,迎合市場需求針對性研發(fā)康復設備及輔具。尤其是發(fā)揮龍頭核心作用的三級醫(yī)院,應增加高層次人才的引入,并提供額外福利,結(jié)合腦卒中后遺癥、并發(fā)癥特點重點開展智能機器人、虛擬現(xiàn)實、代償性功能輔具等新技術(shù)研究,以推進并加強精準化管理、推動科研發(fā)展成果的應用。醫(yī)聯(lián)體各機構(gòu)間調(diào)閱共享,結(jié)果互認,醫(yī)生能快速全面了解患者情況,為循證醫(yī)學提供病案資料,于患者可減輕經(jīng)濟負擔。如通過醫(yī)-護-患間的網(wǎng)絡在線溝通實現(xiàn)動態(tài)化管理[42],有利于加強腦卒中高危因素的管控。

        3.4.2 更新醫(yī)院管理工具,保障患者信息安全性 保障患者個人信息的安全性是信息化建設的關(guān)鍵,也是現(xiàn)階段的一大難點。對于醫(yī)院管理工具,有學者提出[43],基于區(qū)塊鏈的4個核心特征(分布式加密、去中心化、全程可溯、不可篡改),區(qū)塊鏈技術(shù)高度成熟介入后,醫(yī)療行業(yè)將是去中心化、完全透明的,診療過程將有據(jù)可查。而且,在臨床決策支持、臨床科研分析等大數(shù)據(jù)分析應用也能提供有力的數(shù)據(jù)支撐[44]。為滿足卒中聯(lián)盟各醫(yī)院病歷交互機制的需要,曹輝[45]曾在原有腦卒中醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺的基礎(chǔ)上,基于區(qū)塊鏈共享賬本模型的聯(lián)盟鏈,構(gòu)建了適合腦卒中電子病歷的存儲系統(tǒng)。醫(yī)院管理工具的開發(fā),尚需以保障患者信息安全性為目標,不斷開拓創(chuàng)新實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享的高效性。

        3.5 健全新型管理體制,真正落實分層級、分階段康復

        第一,提供分層次、分階段的一體化康復服務,緩解服務碎片化的現(xiàn)狀,重點是將各醫(yī)療機構(gòu)功能定位明確化,疾病治療亞??苹?、管理體制科學化。第二,利用權(quán)威評定方法實施康復評定,經(jīng)多學科會診后制定康復治療方案,結(jié)合患者康復目標,將疾病急性期、恢復期、穩(wěn)定期患者分階段依據(jù)科學合理的分級診療標準分別劃分到三級醫(yī)院康復醫(yī)學科、二級醫(yī)院康復醫(yī)學科、基層衛(wèi)生機構(gòu)及社區(qū)康復進行治療。鑒于此,有學者提出[46],通過構(gòu)建康復協(xié)同服務平臺,包括康復醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、康復轉(zhuǎn)診及業(yè)務協(xié)同平臺、遠程康復平臺和一站式服務門戶四大部分。

        4 討論與展望

        建立全民信任的康復醫(yī)療體系,應遵循因地制宜的原則,以需求為導向使康復服務內(nèi)容層次化、多元化,并結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)提高信息化的高效銜接,促進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各機構(gòu)間緊密聯(lián)合,以提升基層服務能力和效率。建立健全新型管理體制,真正落實分層級分階段康復,使康復資源有效下沉并充分利用。

        腦卒中康復治療始于評定終于評定,精準化、智能化康復將成為未來發(fā)展的主旋律??祻歪t(yī)學與多學科、多方位合作模式的加強不容忽視,對康復評定精準化、康復方案科學化、降低再入院率發(fā)揮著積極作用,以在“十四五”規(guī)劃中抓住康復醫(yī)學的發(fā)展機遇,結(jié)合中醫(yī)特色以及多元化的教育體系,康復醫(yī)學的發(fā)展有待走向世界走向國際化[47]。

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