張紅倩 馮 靜 臧傳艷 賈文萍 于文強 代新年

據統(tǒng)計，我國40歲以上患腦卒中人數高達1 242萬，并呈年輕化趨勢，存活人群中約70%遺留不同程度的功能障礙[1]，如運動、言語、吞咽及感知覺功能障礙等。極大影響了患者身體結構和功能、活動和社會參與能力，同時也給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔和精神壓力[2-3]。經過急性期康復后的患者選擇出院或在社區(qū)、家庭進行后續(xù)康復[4]，常因為異常運動模式、康復護理知識欠缺等，嚴重影響患者的預后。

康復醫(yī)聯(lián)體應運而生，其以三級醫(yī)院康復醫(yī)學科或康復醫(yī)院為龍頭，二級醫(yī)院康復醫(yī)學科或康復醫(yī)院為重點，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務機構為基礎[5]，從而促進優(yōu)質康復資源下沉至下級醫(yī)療機構。在實踐過程中，如何建立起患者信任的康復醫(yī)療體系，如何使患者得到規(guī)范、全面、經濟的延續(xù)性醫(yī)療護理，以及如何提升基層醫(yī)院的康復服務能力等，值得深入思考。

1 康復醫(yī)聯(lián)體建設現狀

我國的社區(qū)康復仍處于初級階段，其設備配置落后、治療技術及康復專業(yè)人才缺乏、患者對醫(yī)生的信心不足等導致腦卒中患者預后情況差。為改善此情形，有學者利用以社區(qū)-醫(yī)院為主的延續(xù)護理模式[6-7]，規(guī)范實施延續(xù)護理和提供個性化指導。也有利用“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”為主[8-9]的延續(xù)護理模式，通過建立電子檔案、成立護理小組，對腦卒中患者進行從出院前到出院后的全程指導，調動患者積極性，最大限度地提高患者生理、心理功能，如上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院[10]。很多學者針對腦卒中的后遺癥，也開展了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護理模式的研究與探索，涉及肢體運動功能[11]、日常生活質量[12]、失語[13]、抑郁[14]等。研究結果表明，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)性護理模式可有效協(xié)調三級綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務醫(yī)院、患者及其家庭成員，有助于患者在最佳康復時期得到及時、規(guī)范的系統(tǒng)化延續(xù)性護理，降低再入院率。王莉等[15]認為，基于“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護理模式，以互聯(lián)網技術為橋梁，可有效促進三級醫(yī)院與社區(qū)互聯(lián)互通，為專業(yè)護理服務進入家庭開辟新路徑。

“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”延續(xù)護理模式為康復醫(yī)聯(lián)體的構建奠定了基礎，且醫(yī)聯(lián)體模式下的社區(qū)康復干預具有良好的成本-效價比[16]。同時，康復醫(yī)聯(lián)體的構建為統(tǒng)一整合醫(yī)聯(lián)體內優(yōu)質資源、有效實現分級診療、減少患者治療費用等提供了新途徑，可提升基層醫(yī)院、社區(qū)的服務能力和實現醫(yī)療、康復、護理有序銜接的服務體系[17]?？祻歪t(yī)聯(lián)體內，系統(tǒng)規(guī)范的個性化治療方案的制定和延續(xù)，可更大程度地提高患者的軀體功能和生存質量，但其建設仍有諸多挑戰(zhàn)需逐步探索與借鑒。

2 實踐與薄弱點

2.1 基層醫(yī)院康復資源鏈薄弱，患者信任度和知曉率低

康復服務水平的高低，是影響患者對基層醫(yī)院知曉率和就診信心的關鍵。而基層醫(yī)院人力、物力資源匱乏，前沿康復技術和配置得不到及時更新[18]，常導致患者的信任度較低。以上海市康復醫(yī)院現狀為例[19]，尚存在康復基礎薄弱、康復人員缺乏、現代康復設備配備不足、使用情況不佳等問題，從而制約了康復醫(yī)院服務能力。國內其它省份，如河北省[20]、浙江省[21]同樣存在限制康復服務能力提升的因素。

2.2 同質化診療不完善，有待加強

醫(yī)療領域的同質化[22]，除了設備因素，患者在不同層級醫(yī)院就診接受的醫(yī)療技術水平大致相同。然而社區(qū)康復中，全科醫(yī)師主要承擔的康復治療常出現診療流程雜亂且隨意不規(guī)范，由于其未接受正規(guī)康復知識體系培訓[23]，普遍缺乏康復知識。

在康復醫(yī)聯(lián)體各機構中，統(tǒng)一精準的康復評定、科學規(guī)范的康復治療體系，是控制醫(yī)療質量同質化的關鍵，也是優(yōu)化醫(yī)療資源、實現可持續(xù)性醫(yī)療改革的重要環(huán)節(jié)。將同質化保障堅持到底，是保證康復治療有效性的重要內容，目前我國各康復醫(yī)療機構尚缺乏統(tǒng)一的評估機制。

2.3 醫(yī)療合作方式陳舊，缺乏延續(xù)性

健康、科學、持續(xù)的醫(yī)療合作方式，對實現雙向轉診、上下聯(lián)動具有積極的影響作用。傳統(tǒng)的醫(yī)療合作，常由于醫(yī)保制度限制、缺乏政府主導、網絡技術薄弱、康復資源匱乏且分布不平衡等[24]，各醫(yī)療機構未能發(fā)揮各自優(yōu)勢。

2.4 信息化建設水平低，難以實現高效性

受各醫(yī)療機構間、醫(yī)患間信息溝通渠道的限制，基層醫(yī)院信息化水平較低，醫(yī)療信息的高效對接難以實現，常導致信息系統(tǒng)更新不及時、資源浪費、延續(xù)性治療中斷等問題。如何化解醫(yī)療機構間“信息孤島”現象，加強醫(yī)聯(lián)體內機構間的合作是現階段亟待解決的問題。

2.5 管理體系建設有待健全

在醫(yī)聯(lián)體內，逐步創(chuàng)新建立健全新型管理體制，尤其分級診療標準的規(guī)范化、精準化，從而實現有章可循、有據可依的創(chuàng)新型有效管理體制。目前，各個省份雖因地制宜，根據自身經濟情況不斷探索醫(yī)聯(lián)體的構建形式及管理體制取得了很多進展[25]，但由于資源管理體制、利益分配機制不協(xié)調出現了很多問題。難以達到責權明晰、上下聯(lián)動、雙向轉診、急慢分治的目標。

3 探索與創(chuàng)新

3.1 提升患者信任度，關鍵在于“強”基層

3.1.1 增強全心全意為患者服務的意識 《“健康中國”2030規(guī)劃綱要》[26]要求把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，加強康復持續(xù)性醫(yī)療機構建設和大力發(fā)展康復醫(yī)療延續(xù)性服務。為抓住康復醫(yī)學發(fā)展的重大機遇，首先，醫(yī)院層面需更新以利益為主的傳統(tǒng)理念，從以“人民健康為中心”的根本目標出發(fā)，加快落實以人為本的健康策略。其次，增強醫(yī)護人員以患者為中心、全心全意為患者服務的意識，醫(yī)院完善出院后親情化延續(xù)性護理機制[27]，以提升患者滿意度及主動參與性。再次，政府積極引導并嚴格執(zhí)行分級診療報銷政策、將治療費用報銷比例差異化等多管齊下，以有效推動康復醫(yī)療合作及發(fā)展。

3.1.2 如何“強” 醫(yī)聯(lián)體的推出[28]，是供給側改革的重要舉措，其建設關鍵在加強基層服務能力，為扭轉國內資源錯配的醫(yī)療提供新格局。一方面，政府出臺相關政策，不斷注入高素質、高年資人才，積極完善人才引進制度，調動康復人員積極性。另一方面，基層醫(yī)院缺乏特色康復技術[29](如吞咽造影、吞咽球囊擴張、肉毒毒素注射技術等)，且常見嚴重后遺癥、并發(fā)癥?；鶎俞t(yī)院需爭取從技術、資源設備達到質和量的提高，從而降低患者重返率。應促進大醫(yī)院與基層醫(yī)院緊密合作，注重各層次康復在職人員的康復指導和技能培訓，如上海華東醫(yī)院開展專題培訓，鼓勵相關康復人員參加各類繼續(xù)醫(yī)學教育項目[30]?，F階段，健全和提升整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的效能，是增強患者信心和康復醫(yī)聯(lián)體成功構建的關鍵舉措。

3.2 堅持不懈，逐步實現同質化診療

為保障康復服務同質化，有學者[31]提出在康復醫(yī)聯(lián)體內實行“四個共享”，即專家共享、臨床共享、科研共享及教學共享。在優(yōu)化腦卒中康復路徑、康復治療規(guī)范以及為醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定提供借鑒等方面，應嚴格制定臨床路徑和康復治療方案[32]。同時，同質化診療的監(jiān)測是一個必不可少的環(huán)節(jié)，在醫(yī)聯(lián)體內成立醫(yī)院管理與質量控制委員會，依托核心成員完善適宜于康復醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的考核、獎懲機制[33]，并定期對康復相關人員進行技能考核，提升其診療水平和服務質量。以確?；颊吖δ軤顩r的全面評估、治療計劃的實時調整，以及同質化診療的最大化。

3.3 借鑒、探索，發(fā)展可持續(xù)的醫(yī)療合作

目前國內主要為幫扶、技術支持的松散型醫(yī)聯(lián)體[34]，而緊密型醫(yī)聯(lián)體的推進可更大程度地實現人、財、物的統(tǒng)一管理和運轉，從而緩解康復醫(yī)療資源匱乏和分配不均的現狀。雙向轉診動力機制的解決有賴于政策、制度(醫(yī)保制度、轉診制度、人事分配等)、患者意愿、醫(yī)療機構(康復人才及設備配置等)。為實現醫(yī)療合作的可持續(xù)性，下面將著力于人才、康復資源、政策支持三個方面進行闡述。

3.3.1 人才培養(yǎng)層面 基層醫(yī)院大量缺乏經過培訓的優(yōu)質康復人員，需不斷提高各類康復服務人員認知水平、知識儲備和工作能力[35]。在有效緩解基層醫(yī)院康復人員短缺及康復專業(yè)知識匱乏狀況方面，可積極推進資深人才到基層醫(yī)院坐診或開展專業(yè)培訓，且基層醫(yī)院定期遣派相關康復人員到上級醫(yī)院進修學習，對不同類型、不同層次的康復專業(yè)人員進行針對性培訓，以提高其業(yè)務素質和服務能力[36]，如上海市靜安區(qū)。為有效促進人才的雙向流動，實現可持續(xù)醫(yī)療合作，應嚴格規(guī)范康復醫(yī)師、治療師、康復護士職業(yè)認證和規(guī)范化培訓。我國康復醫(yī)學教育正進入到發(fā)展和成熟階段，且逐步形成多元化康復醫(yī)學教育體系[37]，院校需加強應用型人才培養(yǎng)，以擴充多層次康復人才隊伍建設[38]。

3.3.2 康復資源層面 有學者提出[39]，借助三級醫(yī)院優(yōu)質資源下沉，基層醫(yī)院可彌補人力、設備等硬件的不足，與醫(yī)聯(lián)體內各級別醫(yī)院形成防治一體的大數據服務模式。目前，可持續(xù)的醫(yī)療合作方式尚需要不斷地探索和創(chuàng)新，以滿足群眾全周期、健康全過程的服務需求。在醫(yī)聯(lián)體內，三級醫(yī)院可遣派相關人員到基層考察其設備情況，協(xié)助其布置康復場地和設備的使用，如安徽省皖南康復醫(yī)院[40]。利用互聯(lián)網在醫(yī)療聯(lián)合體內建立網絡醫(yī)院平臺，包括機構對機構、機構對患者兩種模式，分別提供相應便利服務，如武漢市中心醫(yī)院[41]。

3.3.3 政策支持 人才的雙向流動和康復資源的互助對可持續(xù)的醫(yī)療合作發(fā)揮著動力泵的作用，而政府及相關部門的主導起著催化劑的效果。各地政府及相關部門制定并完善有利于康復醫(yī)聯(lián)體自身發(fā)展的醫(yī)保報銷比例制度、激勵制度、人事分配制度，縱向整合康復資源，以確保醫(yī)聯(lián)體內部各機構間合作的持續(xù)性。加快制度短板的補齊，以改革創(chuàng)新精神解決重點突出問題，從整體到局部逐步實現醫(yī)聯(lián)體內部共享利益、管理、資源，并使其統(tǒng)一化、規(guī)范化。

3.4 科技創(chuàng)新，實現區(qū)域醫(yī)療信息共享的高效性

3.4.1 加大投資力度，鼓勵科研創(chuàng)新 為推動醫(yī)聯(lián)體內各機構間、醫(yī)患間信息化建設，各醫(yī)療機構可利用大數據網絡平臺鼓勵創(chuàng)新，迎合市場需求針對性研發(fā)康復設備及輔具。尤其是發(fā)揮龍頭核心作用的三級醫(yī)院，應增加高層次人才的引入，并提供額外福利，結合腦卒中后遺癥、并發(fā)癥特點重點開展智能機器人、虛擬現實、代償性功能輔具等新技術研究，以推進并加強精準化管理、推動科研發(fā)展成果的應用。醫(yī)聯(lián)體各機構間調閱共享，結果互認，醫(yī)生能快速全面了解患者情況，為循證醫(yī)學提供病案資料，于患者可減輕經濟負擔。如通過醫(yī)-護-患間的網絡在線溝通實現動態(tài)化管理[42]，有利于加強腦卒中高危因素的管控。

3.4.2 更新醫(yī)院管理工具，保障患者信息安全性 保障患者個人信息的安全性是信息化建設的關鍵，也是現階段的一大難點。對于醫(yī)院管理工具，有學者提出[43]，基于區(qū)塊鏈的4個核心特征(分布式加密、去中心化、全程可溯、不可篡改)，區(qū)塊鏈技術高度成熟介入后，醫(yī)療行業(yè)將是去中心化、完全透明的，診療過程將有據可查。而且，在臨床決策支持、臨床科研分析等大數據分析應用也能提供有力的數據支撐[44]。為滿足卒中聯(lián)盟各醫(yī)院病歷交互機制的需要，曹輝[45]曾在原有腦卒中醫(yī)聯(lián)體信息共享平臺的基礎上，基于區(qū)塊鏈共享賬本模型的聯(lián)盟鏈，構建了適合腦卒中電子病歷的存儲系統(tǒng)。醫(yī)院管理工具的開發(fā)，尚需以保障患者信息安全性為目標，不斷開拓創(chuàng)新實現區(qū)域醫(yī)療信息共享的高效性。

3.5 健全新型管理體制，真正落實分層級、分階段康復

第一，提供分層次、分階段的一體化康復服務，緩解服務碎片化的現狀，重點是將各醫(yī)療機構功能定位明確化，疾病治療亞?？苹⒐芾眢w制科學化。第二，利用權威評定方法實施康復評定，經多學科會診后制定康復治療方案，結合患者康復目標，將疾病急性期、恢復期、穩(wěn)定期患者分階段依據科學合理的分級診療標準分別劃分到三級醫(yī)院康復醫(yī)學科、二級醫(yī)院康復醫(yī)學科、基層衛(wèi)生機構及社區(qū)康復進行治療。鑒于此，有學者提出[46]，通過構建康復協(xié)同服務平臺，包括康復醫(yī)學數據庫、康復轉診及業(yè)務協(xié)同平臺、遠程康復平臺和一站式服務門戶四大部分。

4 討論與展望

建立全民信任的康復醫(yī)療體系，應遵循因地制宜的原則，以需求為導向使康復服務內容層次化、多元化，并結合互聯(lián)網大數據提高信息化的高效銜接，促進醫(yī)聯(lián)體內各機構間緊密聯(lián)合，以提升基層服務能力和效率。建立健全新型管理體制，真正落實分層級分階段康復，使康復資源有效下沉并充分利用。

腦卒中康復治療始于評定終于評定，精準化、智能化康復將成為未來發(fā)展的主旋律?？祻歪t(yī)學與多學科、多方位合作模式的加強不容忽視，對康復評定精準化、康復方案科學化、降低再入院率發(fā)揮著積極作用，以在“十四五”規(guī)劃中抓住康復醫(yī)學的發(fā)展機遇，結合中醫(yī)特色以及多元化的教育體系，康復醫(yī)學的發(fā)展有待走向世界走向國際化[47]。