張志娟 謝雪玲 蕭曉慧 黎群弟

護(hù)理記錄可以被患者隨時復(fù)印，是舉證的重要材料。護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量是確保記錄法律效應(yīng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［1］。門診護(hù)理著重執(zhí)行及發(fā)放健康宣傳單或各種告知等，對?？谱o(hù)理評估、?？谱o(hù)理重點(diǎn)觀察、針對性健康教育等缺乏記錄痕跡；在書寫護(hù)理文書時，由于記錄人員各自語言表述能力及?？圃u估能力的差異，存在沒有突出?？谱o(hù)理的特點(diǎn)、書寫過于簡單等缺點(diǎn)，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制中的難點(diǎn)。建立結(jié)構(gòu)化的評估系統(tǒng)，可解決醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量控制中的難點(diǎn)問題［2］。建立基于結(jié)構(gòu)化護(hù)理病歷及相應(yīng)護(hù)理質(zhì)量評價體系，是護(hù)理管理工作的重點(diǎn)［3］。本文根據(jù)廣東省護(hù)理記錄要求，探討門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單的的設(shè)計及應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月-2019 年10 月廣東省東莞市人民醫(yī)院婦科、外科門診和急診留觀區(qū)護(hù)士為研究對象；以2019 年1 月至5 月的研究對象為對照組，使用傳統(tǒng)護(hù)理記錄單，2019 年6 月至10 月的研究對象為觀察組，使用門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單。

1.2 方法（1）對照組：按傳統(tǒng)護(hù)理記錄。（2）觀察組：按門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄。由門診護(hù)理質(zhì)控小組成員和?？谱o(hù)士8 人組成研究組，其中門診護(hù)士長為組長，副主任護(hù)師、主管護(hù)師各3 人，護(hù)師2 人；工作年限8-29年，平均15.6±5.3 年。組員依據(jù)國家衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范實施細(xì)則》、“以患者為中心”優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，科學(xué)簡化護(hù)理文書，把更多的時間用于各?？萍膊』颊叩淖o(hù)理照顧。門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單的設(shè)計思想：①通過頭腦風(fēng)暴及研究小組成員討論，運(yùn)用護(hù)理程序構(gòu)建結(jié)構(gòu)化門診?？茖２∽o(hù)理記錄單模板，包括：門診患者的一般情況、?？谱o(hù)理評估、一般宣教、專科健康教育、?？谱o(hù)理重點(diǎn)、患者去向等；②以客觀記錄為主，減少主觀描述，減少護(hù)士因知識、經(jīng)驗缺乏而造成的記錄不準(zhǔn)確，減少護(hù)士用于文字描述的時間；③參照記錄單對患者進(jìn)行病情觀察，以指導(dǎo)低年資護(hù)士或替班護(hù)士觀察病情和健康指導(dǎo)，避免遺漏重要觀察內(nèi)容。④模板構(gòu)建：最后確定所有記錄采取A4 紙張單面豎向排版，第1 部分為患者一般資料，包括門診號、姓名、性別、年齡、日期時間、診斷、過敏史、既往史、知情同意書是否簽署等；第2 部分為?？谱o(hù)理評估；第3 部分為一般宣教；第4 部分為?？平】到逃?；第5 部分?？谱o(hù)理重點(diǎn)；第6 部分為患者去向。⑤組織各?？谱o(hù)士進(jìn)行兩輪討論修改，根據(jù)模板確定婦科門診藥物流產(chǎn)護(hù)理記錄單、外科痔瘡護(hù)理記錄單和門診高血壓留觀護(hù)理記錄單。應(yīng)用過程中鼓勵護(hù)士預(yù)見和發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正編差。每月召開科室護(hù)理質(zhì)量控制會議，對存在問題進(jìn)行研討修訂。

1.3 評價指標(biāo)記錄時間和記錄質(zhì)量。以門診高血壓病人留觀護(hù)理為例，隨機(jī)抽取使用前、后護(hù)理文書記錄各50份，比較兩組完成門診高血壓留觀護(hù)理記錄所需時間；由科室護(hù)理質(zhì)量小組負(fù)責(zé)護(hù)理文書質(zhì)量控制，對每份記錄依據(jù)《臨床護(hù)理文書規(guī)范》內(nèi)容（文書書寫的基本要求、反映病情變化的連續(xù)性、護(hù)理措施及效果評價的完整性、體現(xiàn)專科觀察要點(diǎn)和時效性等）進(jìn)行質(zhì)量評價［4］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包處理數(shù)據(jù)處理，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

以門診高血壓留觀護(hù)理記錄為例，觀察組護(hù)士書寫每份護(hù)理記錄的平均時間為（6.17±1.69）min，明顯少于對照組的（20.72±4.50）min，P<0.001；觀察組護(hù)理記錄記錄的書寫質(zhì)量為好50 份（100%），明顯高于對照組的43 份（86%），P<0.05。

3 討 論

3.1 門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單可縮短護(hù)理記錄時間以門診高血壓留觀護(hù)理記錄為例，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)士書寫每份護(hù)理記錄的時間明顯少于對照組，提示門診專科專病結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單記錄所需時間較手寫護(hù)理文書短，記錄單中包含護(hù)士需要觀察的項目、一般健康宣告、健康教育內(nèi)容，通過結(jié)構(gòu)化、半結(jié)構(gòu)化的設(shè)計減少了主觀和文字過多描述，病情觀察及護(hù)理記錄不易漏項，使護(hù)士書寫效率提高，書寫時間減少，符合相關(guān)政策法規(guī)及護(hù)理實踐；真正做到“把時間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，有效克服了傳統(tǒng)書寫的弊端，保證了資料保存的完整性及系統(tǒng)性；具有美觀清晰、快捷方便、安全性、科學(xué)性、實用性、系統(tǒng)性，可明顯提高護(hù)理工作效率。

3.2 門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單可提高護(hù)理記錄質(zhì)量門診專科專病結(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單羅列了名?？?、專病需要記錄的重要內(nèi)容，格式固定，描述更科學(xué)規(guī)范，避免遺漏，確保護(hù)理病歷的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，是提高記錄質(zhì)量的重要途徑之一［1］。以門診高血壓留觀護(hù)理記錄為例，本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量明顯高于對照組，提示門診?？茖２〗Y(jié)構(gòu)化護(hù)理記錄單使護(hù)士科學(xué)規(guī)范?？瓶陀^觀察記錄，全面反映患者門診?？浦委熥o(hù)理全過程，為診療護(hù)理工作提供真實可靠的依據(jù)，提高了護(hù)理記錄的內(nèi)涵質(zhì)量，并且在客觀上約束了護(hù)士行為，使其護(hù)理行為符合相關(guān)法律效應(yīng)。模板的制作與維護(hù)能積極指導(dǎo)低年資、新進(jìn)護(hù)士按照常規(guī)、流程護(hù)理患者，關(guān)鍵環(huán)節(jié)實現(xiàn)提示功能，促進(jìn)其業(yè)務(wù)能力的提升與成長。

綜上所述，根據(jù)不同?？?、不同疾病運(yùn)用護(hù)理程序按統(tǒng)一結(jié)構(gòu)化設(shè)計不同的?？茖２∽o(hù)理記錄單，使門診?？茖２∽o(hù)理書寫和健康教育內(nèi)容規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化，縮短了護(hù)理文書的書寫時間，提高了護(hù)理記錄質(zhì)量，避免了護(hù)理書寫不妥或缺失?？平】到逃涗浐圹E引起的法律糾紛，值得推廣。未來希望電子化護(hù)理文書能夠在門診實現(xiàn)，共享數(shù)據(jù)、資料管理、醫(yī)院統(tǒng)計學(xué)管理等，讓智慧護(hù)理信息展示更為科學(xué)。