張 珍，王新莊(西安高新醫(yī)院急診科，西安 710075)

膿毒癥是臨床上常見的嚴(yán)重感染性疾病，急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是膿毒癥的常見并發(fā)癥[1-2]。有研究指出，AKI 是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險因素[3]，因此及早識別膿毒癥患者AKI對于控制病情發(fā)展和改善預(yù)后均具有重要的積極作用。YKL-40 屬于哺乳動物殼質(zhì)酶家族，近年來研究發(fā)現(xiàn)YKL-40在多種炎癥性疾病中發(fā)揮重要作用[4]，另外其還可作為一類分泌型糖蛋白分子參與多種腫瘤的調(diào)控[5-6]。目前關(guān)于YKL-40 與膿毒癥患者AKI的關(guān)聯(lián)報道尚未見，因此本研究通過檢測兩組以及AKI 不同分期患者中YKL-40 的水平，探討其與膿毒癥并發(fā)AKI 的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2018年7月～2020年2月西安高新醫(yī)院急診科收治的170 例膿毒癥患者為研究對象，其中男性92 例，女性78 例；根據(jù)患者入住ICU 后24 h 內(nèi)是否發(fā)生AKI 分為AKI 組(84 例)和非AKI 組(86 例)。膿毒癥患者參照中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]；AKI的診斷符合以下一條即可：①尿量持續(xù)6 h ＜0.5 ml/(kg·h)；②48 h 內(nèi)SCr 升高≥26.5μmol/L；③7天內(nèi)SCr 升高≥1.5 倍基線值。AKI 的分期標(biāo)準(zhǔn)為：AKI-1，SCr 升高達(dá)1.5～1.9 倍基線水平；AKI-2，SCr 升高達(dá)2.0～2.9 倍基線水平；AKI-Ⅲ，SCr 升高達(dá)3.0 倍基線水平。本研究經(jīng)由我院倫理委員會審批通過，收集并比較兩組的平均年齡、吸煙史、飲酒史、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)，血肌酐(serum creatinine,SCr)和YKL-40 水平。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)患者或家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無尿者；(2)既往高血壓腎病、糖尿病腎病、慢性腎病者；(3)兒童、孕婦。

1.2 儀器與試劑 酶標(biāo)儀(Thermo Multiskan FC 酶標(biāo)儀)；Allegra X-15R 臺式冷凍離心機(jī)(Beckman Coulter)；日本Olympus AU-640 全自動生化分析儀；YKL-40 酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒購自美國Biotek 公司。

1.3 方法 采集患者入院后靜脈血各3 ml，3 000 r/min 離心5min，取上清保存于-80℃冰箱中。采用ELISA 法檢測血清YKL-40 水平，具體操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。三組計量資料的比較采用F檢驗。連續(xù)變量資料之間使用Pearson 相關(guān)法分析相關(guān)性，受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲線評估 YKL-40 預(yù)測AKI 的診斷價值。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI 組和非AKI 組臨床資料的比較 見表1。AKI 組和非AKI 組的平均年齡、吸煙史、飲酒史、WBC 計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)，AKI 組的SCr 和YKL-40 水平均高于非AKI 組，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05，)。

2.2 膿毒癥伴不同分期AKI 患者血清YKL-40水平的比較 根據(jù)AKI 的分期標(biāo)準(zhǔn)，膿毒癥伴AKI-Ⅰ期患者56 例、膿毒癥伴AKI-Ⅱ期患者13 例和膿毒癥伴AKI-Ⅲ期患者15 例。膿毒癥伴AKI-Ⅲ期患者血清YKL-40 水平為602.37±196.69 ng/ml，膿毒癥伴AKI-Ⅱ期患者血清YKL-40 水平為447.22±148.62 ng/ml，膿毒癥伴AKI-Ⅰ期患者血清YKL-40 水平為379.14±171.64 ng/ml。膿毒癥伴AKI-Ⅲ期患者血清YKL-40 水平高于AKI-Ⅱ期和AKI-Ⅰ期，膿毒癥伴AKI-Ⅱ期的血清YKL-40水平高于AKI-Ⅰ期，其組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.37，P=0.00)。

2.3 血清YKL-40 水平與SCr，AKI 分期的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清YKL-40 水平與SCr 和AKI 分期呈正相關(guān)關(guān)系(r= 0.19，0.25，P=0.00)。

2.4 血清YKL-40 用于診斷膿毒癥并發(fā)AKI 的ROC 曲線 區(qū)別診斷AKI 及非AKI 患者時，血清YKL-40 的AUC 為0.88(95%CI 0.81～0.94)，當(dāng)cut-off為4.20 ng/mg 時，特異度為0.75，靈敏度為0.78。區(qū)別診斷膿毒癥伴AKI-Ⅲ期與AKI-Ⅰ/Ⅱ期患者時，血清YKL-40 的AUC 為0.82(95%CI 0.71～0.94)，當(dāng)cut-off為6.79 ng/mg 時，特異度為0.83，靈敏度為0.72。

3 討論

膿毒癥是由各種感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合癥，膿毒癥約占ICU 病房總收治患者的40%，死亡率高達(dá)25～40%。膿毒癥可導(dǎo)致多器官衰竭，其中腎臟是最易受損的靶器官之一[8-9]。有數(shù)據(jù)顯示，膿毒癥并發(fā)AKI 的發(fā)病率約為48%，病死率高達(dá)74.5%。膿毒癥并發(fā)AKI 的及時診療是降低患者病死率的重要因素[10]。目前，SCr 是臨床上較常用的膿毒癥并發(fā)AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是大量臨床實踐表明SCr 靈敏度不高且易受多因素的影響，SCr 正常時腎功能可能已出現(xiàn)受損?；诖耍骄啃滦陀行У哪摱景Y并發(fā)AKI 的標(biāo)志物對于臨床應(yīng)用和科學(xué)研究意義重大。

YKL-40 是近年來發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)志物，YKL-40在關(guān)節(jié)、氣道、神經(jīng)、心血管等炎癥疾病中均可發(fā)揮重要作用，其可作為炎性疾病治療和預(yù)防的潛在切入點(diǎn)。目前關(guān)于YKL-40 與膿毒癥并發(fā)AKI 的關(guān)聯(lián)研究鮮有，基于此本研究通過檢測兩組以及AKI不同分期患者中YKL-40 的水平，探討其與膿毒癥并發(fā)AKI 的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，AKI 組YKL-40 水平顯著高于非AKI 組，提示YKL-40 有可能參與了膿毒癥合并AKI 的發(fā)生、發(fā)展過程。隨著AKI 分期的增加，YKL-40 水平顯著升高，且與AKI 分期呈正相關(guān)，提示YKL-40 可用于評估膿毒癥并發(fā)AKI 的嚴(yán)重程度。另外本研究也存在一定的不足之處，比如缺少對YKL-40 動態(tài)變化的觀察及遠(yuǎn)期隨訪，未對超過24 h 后發(fā)生的AKI 進(jìn)行觀察分析。下一步擬開展前瞻性的隊列研究，探討YKL-40 的臨床診斷及預(yù)后價值。

綜上所述，血清YKL-40 在膿毒癥伴AKI 患者中高表達(dá)，其與SCr 和AKI 分期呈正相關(guān)，可用于診斷AKI 和判斷AKI 的嚴(yán)重程度。