楊 瑜,薛 偉,孔 維(咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院.檢驗(yàn)科；.輸血科；.神經(jīng)內(nèi)科,陜西咸陽(yáng) 712000)

腔隙性腦梗死(lacunar infarction,LI)是發(fā)生在大腦皮層下區(qū)域的最常見(jiàn)類(lèi)型的腦卒中[1]。研究認(rèn)為小動(dòng)脈粥樣硬化是LI 發(fā)病的病理基礎(chǔ)，血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)可能參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理過(guò)程[2]。LI 常表現(xiàn)為大腦皮層功能受損和情感改變,會(huì)引起患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能損害,其最終可導(dǎo)致多區(qū)域缺血灶、癡呆或死亡[3-4]。臨床研究表明血漿巨噬細(xì)胞游走抑制因子(macrophage migration inhibitory factor,MIF)水平的增高可能與LI患者認(rèn)知功能障礙相關(guān)[5]。另外的研究發(fā)現(xiàn)脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)通過(guò)炎癥反應(yīng)參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展,并可能與LI 的病變過(guò)程相關(guān)[6]。本研究通過(guò)探討老年LI 患者血清Lp-PLA2及MIF水平與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性,旨在為L(zhǎng)I 患者認(rèn)知功能障礙的早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年3月～2020年3月期間于咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院就診的90例老年LI 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。LI 患者診斷均符合1995年第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],并經(jīng)腦部核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)確診。依據(jù)患者是否有認(rèn)知功能障礙將其分為認(rèn)知功能正常組(正常組)和認(rèn)知功能障礙組(障礙組)，正常組納入47 例患者，男性29 例，女性18 例；平均年齡67.23±6.17 歲，患者的蒙特利爾認(rèn)知功能評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)評(píng)分≥26分；障礙組43 例,男性26 例,女性17 例,平均年齡68.36±6.96 歲，MoCA 評(píng)分＜26 分,其中符合輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)者33 例,符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)者10 例。LI 患者受教育程度：文盲13 例,小學(xué)19 例,中學(xué)47 例,大學(xué)及以上文化程度11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；患者無(wú)并發(fā)其他惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病或嚴(yán)重溝通障礙者；心、腎等臟器功能異常者；研究前30 天內(nèi)服用葉酸、B 族維生素者。另選擇45 例同期體檢健康者作為對(duì)照組。男性24 例,女性21 例；平均年齡67.36±6.33 歲，受教育程度：文盲6 例,小學(xué)12 例,中學(xué)23 例,大學(xué)及以上文化程度4 例。三組的性別和年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，LI 患者與對(duì)照組受教育程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并得到研究對(duì)象或其家屬的知情同意。

1.2 儀器與試劑 采用IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀(PHILPS,美國(guó))檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness,CIMT),探頭頻率為5～12MHz，Lp-PLA2 試劑盒購(gòu)自上海信帆生物科技有限公司，MIF 試劑盒購(gòu)自上海西唐生物科技有限公司。

1.3 方法 收集分析所有研究對(duì)象的受教育程度、腦血管病相關(guān)因素等臨床資料，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Lp-PLA2 及MIF 水平。所有研究對(duì)象均接受頸動(dòng)脈超聲檢查,通過(guò)彩色多普勒超聲診斷儀獲得所有研究對(duì)象的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness,CIMT)，LI 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素采用多因素logistic 回歸分析。

1.3.1 血樣采集：所有研究對(duì)象禁食8 h 后被采集5 ml 靜脈血樣,以3 000 r/min 離心15min 后分離血清，用于檢測(cè)Lp-PLA2 及MIF 水平。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)估[8]：所有研究對(duì)象均接受蒙特利爾(北京版)認(rèn)知功能評(píng)估(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)。MoCA 包含語(yǔ)言、記憶及執(zhí)行功能等11 個(gè)項(xiàng)目,分?jǐn)?shù)為0～30 分，MoCA 評(píng)分≥26 為正常。MoCA 評(píng)分＜26 分認(rèn)定為認(rèn)知功能障礙，23 分≥MoCA 評(píng)分＜26 分為輕度認(rèn)知障礙，MoCA 評(píng)分＜23 分為癡呆。

1.3.3 頸動(dòng)脈超聲檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀觀察包括左、右兩側(cè)頸總動(dòng)脈主干段(分叉前2cm 處),頸動(dòng)脈分叉部及頸內(nèi)動(dòng)脈(分叉前1 cm處)3 點(diǎn)的血管狀況，動(dòng)脈后壁表現(xiàn)為“雙線型”圖像,內(nèi)線為內(nèi)膜與管腔的分界線,外線為中外膜分界線,其間距離即為CIMT。取左、右兩側(cè)3 點(diǎn)的平均CIMT 值,以兩側(cè)的較大值作為研究數(shù)據(jù)。將CIMT＜1.0mm 作為正常，1.0 mm ≤CIMT＜1.5 mm作為增厚,CIMT ≥1.5mm 為有斑塊形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。研究對(duì)象的MoCA 評(píng)分,CIMT,血清Lp-PLA2 和MIF 水平以及年齡的組間比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗(yàn)分析。性別和受教育程度的組間比較采用卡方檢驗(yàn)分析，影響LI 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素采用多因素logistic 回歸分析，相關(guān)性分析采用Pearson 法，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LI 患者M(jìn)oCA 評(píng)分,CIMT 及血清Lp-PLA2和MIF 水平比較 見(jiàn)表1。與對(duì)照組及正常組比較，障礙組的MoCA 評(píng)分明顯下降(P＜0.05)，對(duì)照組與正常組的MoCA 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與對(duì)照組比較，正常組和障礙組的CIMT，Lp-PLA2 及MIF 水平明顯增厚和增高，其中障礙組增厚和增高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 多因素Logistic 回歸分析 見(jiàn)表2。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、合并高血壓、合并糖尿病、MIF 及Lp-PLA2 均為L(zhǎng)I 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.01)。

2.3 相關(guān)性分析 正常組和障礙組的MIF 及Lp-PLA2 水平分別呈正相關(guān)性(r=0.826，0.850，均P＜0.01)。正常組的MIF 及Lp-PLA2 分別與MoCA評(píng)分及CIMT 呈正相關(guān)性（rMIF=0.809，0.816，均P＜0.01；rLp-PLA2=0.789，0.802，均P＜0.01）。障礙組的MIF 及Lp-PLA2 水平分別與MoCA 評(píng)分及CIMT 呈正相關(guān)性（rMIF=0.830，0.842，均P＜0.01；rLp-PLA2=0.828，0.835，均P＜0.01）。

3 討論

研究認(rèn)為老年人大腦小動(dòng)脈阻塞可引起腦血管病的發(fā)生，影像學(xué)上腦血管病通常表現(xiàn)為無(wú)癥狀腔隙性腦梗死、腦白質(zhì)高信號(hào)和腦出血等，脂透明質(zhì)病、節(jié)段性脫髓鞘和內(nèi)皮功能障礙等被證實(shí)為腦血管病的發(fā)病機(jī)制。最近的研究發(fā)現(xiàn),炎癥作用可能參與腦血管病的發(fā)生和發(fā)展[9]，小動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是LI 發(fā)病的病理基礎(chǔ),他汀類(lèi)藥物可通過(guò)抑制血管內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[2]。本研究發(fā)現(xiàn)LI 患者的CIMT 明顯增厚,推測(cè)其可能與小動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)。MIF 是細(xì)胞因子家族的重要成員,其已被證實(shí)參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的病理過(guò)程。既往研究認(rèn)為，MIF 基因沉默可抑制動(dòng)脈粥樣硬化,增加斑塊的穩(wěn)定性[10]。WANG 等[11]的研究發(fā)現(xiàn)MIF 水平增高與缺血性中風(fēng)患者的臨床嚴(yán)重程度以及不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)。血清MIF 水平每升高1 ng/ml,臨床嚴(yán)重程度風(fēng)險(xiǎn)增加5%,不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加9%。既往的研究也證實(shí)了LI 與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性。張新峰等[5]分析95 例LI 患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),隨著認(rèn)知功能障礙程度的不斷加重,患者M(jìn)oCA 評(píng)分逐漸降低,而血漿MIF 水平則逐漸升高，血漿MIF 升高是LI 患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示LI 患者血清MIF 水平明顯高于對(duì)照組,其中認(rèn)知功能障礙患者M(jìn)IF 水平增高更顯著。相關(guān)性分析的結(jié)果顯示MIF 與LI患者M(jìn)oCA 評(píng)分及CIMT 有明顯相關(guān)性。提示MIF與LI 患者發(fā)生認(rèn)知功能的病理過(guò)程相關(guān)，檢測(cè)MIF 水平可評(píng)價(jià)LI 患者認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展程度。

Lp-PLA2 主要由成熟的巨噬細(xì)胞合成和分泌[12].其作為一種炎癥標(biāo)志物被認(rèn)為直接參與動(dòng)脈粥樣硬化早期的炎癥反應(yīng)[13],并可能誘導(dǎo)了LI 的發(fā)生,參與患者認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)[6]。研究證實(shí)Lp-PLA2 可水解氧化型低密度脂蛋白促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放,進(jìn)而誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[14]。李灝等[15]分析388 例缺血性腦卒中患者的結(jié)果顯示大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中、小動(dòng)脈卒中及LI 患者的Lp-PLA2 水平均明顯高于心源性腦栓塞、其他原因引發(fā)的缺血性卒中及原因不明的缺血性卒中。另外的研究表明老年阿爾茨海默病患者血清Lp-PLA2 表達(dá)異常升高,并與患者認(rèn)知功能的損害程度密切相關(guān)[16]。本研究對(duì)90 例LI 患者的分析顯示患者血清Lp-PLA2 水平較對(duì)照組明顯升高,且隨著認(rèn)知功能障礙的加重Lp-PLA2 水平不斷升高。相關(guān)性分析的結(jié)果顯示,患者血清Lp-PLA2 水平與MoCA 評(píng)分及CIMT 呈正相關(guān)性。進(jìn)一步說(shuō)明Lp-PLA2 在LI 患者認(rèn)知功能減退中發(fā)揮著重要作用。

綜上所述,Lp-PLA2 及MIF 與LI 患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生相關(guān)。檢測(cè)Lp-PLA2 及MIF 水平可評(píng)估LI 的進(jìn)展并能預(yù)測(cè)其預(yù)后，其差異性的變化可以反映LI 患者認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展過(guò)程。