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        喉原發(fā)性結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例

        2021-12-03 13:01:40徐育青劉慧婷劉益飛張振新

        徐育青,楊 陽,劉慧婷,劉益飛,張振新

        患者男性,52歲,因反復(fù)聲嘶5個(gè)月余于2019年6月就診于南通大學(xué)附屬醫(yī)院。擬以雙聲帶息肉收入院。電子纖維喉鏡檢查示:雙側(cè)聲帶全程廣基息肉樣新生物,聲帶運(yùn)動(dòng)可,閉合有隙(圖1)。體檢:心、肺、腹無異常;淺表淋巴結(jié)未觸及明顯增大,甲狀腺未見腫大。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查:總T淋巴細(xì)胞為80.26%(正常值50%~80%),抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞百分比為48.61%(正常值13%~42.5%),輔助/抑制T淋巴細(xì)胞比值為0.61%(正常值1.0%~2.78%),NK-T細(xì)胞為25.46%(正常值3%~8%)。乙型肝炎病毒核酸、巨細(xì)胞病毒核酸定量(-),EB病毒核酸定量(+)。彩色超聲多普勒見雙頸部、左側(cè)鎖骨上、雙腋下、雙側(cè)腹股溝見淋巴結(jié);右側(cè)鎖骨上、腹腔未見明顯腫大淋巴結(jié)。于全麻下行支撐喉鏡下聲帶新生物摘除術(shù),并送病理檢查。

        病理檢查眼觀:左側(cè)聲帶新生物組織多枚,最大徑0.1~0.2 cm;右側(cè)聲帶新生物組織2枚,最大徑0.2 cm。鏡檢:淋巴細(xì)胞彌漫浸潤(rùn),淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞,細(xì)胞異形,核質(zhì)比增高,核分裂易見,異形淋巴細(xì)胞之間見散在分布的中性粒細(xì)胞(圖2)。免疫表型:右側(cè)聲帶新生物CD3(圖3)、CD56(圖4)、CD43均(+),CD20、CD21、SOX11、Cyclin D1、TIA均(-),EBER原位雜交(+)(圖5),Ki-67增殖指數(shù)約60%(圖6)。

        病理診斷:(右側(cè)聲帶新生物)NK/T細(xì)胞性淋巴瘤。術(shù)后至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院就診,PET/CT檢查示:“聲帶息肉切除術(shù)后”,右側(cè)聲帶稍厚,F(xiàn)DG代謝稍高,考慮術(shù)后改變;余全身未見明顯病變。將組織切片送至該院會(huì)診,其結(jié)果與我院診斷相符。綜合以上檢查及免疫組化結(jié)果考慮為結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤-鼻型(extranodal nasal type NK/T cell lymphoma, ENKTCL)。

        討論NK/T細(xì)胞淋巴瘤是起源于成熟NK/T細(xì)胞淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤,又稱中線致死性肉芽腫、血管中心性淋巴瘤等,是一種罕見的非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)。臨床上將NK/T細(xì)胞淋巴瘤分為三種類型:鼻型、非鼻型和侵襲性淋巴瘤/白血病亞型[1]。NK/T細(xì)胞淋巴瘤幾乎僅見于結(jié)外部位,約80%的患者表現(xiàn)為ENKTCL,其最初出現(xiàn)部位大多在鼻腔和鼻咽部,其他鄰近部位包括口咽、Waldeyer環(huán)、上呼吸道也可能受累[2]。文獻(xiàn)表明ENKTCL在亞洲成年男性中較多見,男女比為3 ∶1~4 ∶1,患者中位年齡40~50歲[3]。王明華等[4]發(fā)現(xiàn)≤40歲的年輕人亦可患此病,且其臨床病理特征與其他年齡組相似。原發(fā)于喉的NK/T細(xì)胞淋巴瘤較罕見,由于濾泡淋巴組織的存在,其最初主要累及聲門上結(jié)構(gòu),而后可以延伸到聲門和聲門下結(jié)構(gòu)[5-6]。臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、喉痛、發(fā)音困難、呼吸困難、吞咽困難。有研究表明,ENKTCL與EBV密切相關(guān),EBV陽性患者預(yù)后較差。

        喉NHL的診斷主要靠組織病理及免疫組化檢查,其組織病理表現(xiàn)獨(dú)特,具有以血管為中心的多形性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),瘤細(xì)胞浸潤(rùn)破壞血管繼而引起壞死等特點(diǎn)[7-8]。結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)廣泛,可能是小、中、大或漸變細(xì)胞,部分可見大量的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫表型:ENKTCL絕大部分起源于NK細(xì)胞,少數(shù)起源于T細(xì)胞,因此具有NK細(xì)胞及T細(xì)胞相關(guān)的免疫表型,大多數(shù)腫瘤細(xì)胞與正常NK細(xì)胞類似,在細(xì)胞質(zhì)表達(dá)CD2、CD3、CD56、Granzyme B、TIA-1、Perforin等。另外,幾乎所有病例均可檢出EBV感染,因而通過原位雜交檢測(cè)EBER陽性對(duì)診斷ENKTCL具有重要價(jià)值。本例CD3、CD43、CD56均(+),EBER原位雜交(+),Ki-67增殖指數(shù)約60%,病理結(jié)果符合ENKTCL診斷標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報(bào)道CT和MRI并不能夠準(zhǔn)確顯示出喉NHL的影像學(xué)特征,而PET/CT可幫助排除隱匿性鼻腔原發(fā)性淋巴瘤[9]。本例PET/CT檢查并未發(fā)現(xiàn)鼻部和鼻咽部隱匿性原發(fā)病源灶的證據(jù),因而可以確定其聲帶為NK/T細(xì)胞淋巴瘤的原發(fā)病灶。綜上所述,本例患者臨床特征及組織病理均符合喉原發(fā)性ENKTCL特征。

        鑒別診斷:原發(fā)于喉的ENKTCL缺乏典型的早期癥狀,極易與喉炎癥性病變、喉癌(生門型)、喉結(jié)核、外周T細(xì)胞淋巴瘤等疾病混淆。(1)喉炎癥性病變:喉部淋巴組織較少,外界刺激時(shí)易引起喉部鱗狀上皮增生,同時(shí)伴有淋巴細(xì)胞的反應(yīng)性增生,并可形成淋巴濾泡,部分有潰瘍形成,無異形淋巴細(xì)胞增生及血管浸潤(rùn)破壞現(xiàn)象,免疫組化為多克隆性增生,原位雜交EBER(-),臨床表現(xiàn)為喉炎癥狀,抗感染治療有效。(2)喉癌(生門型):以鱗狀細(xì)胞癌最為常見,癌細(xì)胞常呈巢狀排列,細(xì)胞異形性明顯,核分裂多見,癌組織中有時(shí)可見角化珠,免疫組化標(biāo)記癌細(xì)胞CK等上皮性標(biāo)志物陽性。(3)喉結(jié)核:主要癥狀為喉痛和聲嘶,局部病灶多以潰瘍?yōu)樘卣?黏膜貧血呈蒼白色,其典型病理表現(xiàn)為干酪性肉芽腫,抗酸染色陽性,痰的結(jié)核分枝桿菌檢查有助于鑒別診斷。(4)外周T細(xì)胞淋巴瘤:一般無血管中心性病變,瘤細(xì)胞表達(dá)CD3、CD43、CD45RO等T細(xì)胞免疫標(biāo)志物,CD56陰性,通常不表達(dá)Granzyme B,EBV一般陰性。

        ENKTCL極其罕見,至今尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。目前文獻(xiàn)中對(duì)ENKTCL的治療意見是同步放、化療,或者針對(duì)局部疾病可單獨(dú)化療[10]。最近,常規(guī)的CHOP方案(含蒽醌的方案)被證實(shí)對(duì)ENKTCL無效,需要用非含蒽醌的方案代替,最好包括L-天冬酰胺酶。針對(duì)NK/T細(xì)胞淋巴瘤的免疫療法和造血干細(xì)胞移植等方法也已被越來越多的學(xué)者研究,為NK/T細(xì)胞淋巴瘤的治療帶來了希望。ENKTCL的預(yù)后非常差,即使是局限性疾病患者,其中位生存期亦不足12個(gè)月,并且發(fā)生在鼻腔外的結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤具有高度侵襲性,王素芬等[11]隨訪27例ENKTL發(fā)現(xiàn),發(fā)生于鼻外者其生存時(shí)間明顯低于鼻內(nèi)者。鑒于ENKTCL的罕見性,相對(duì)耐藥性以及高度侵襲性,建議患者長(zhǎng)期隨訪。

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