⊙成都錦欣婦產(chǎn)科醫(yī)院 吳 燕

“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)＋子宮B-Lynch縫合術(shù)＋子宮左角加壓捆綁術(shù)＋盆腔粘連松解術(shù)＋子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)”，如果不是看到手術(shù)記錄，很難相信這么多術(shù)式出現(xiàn)在一臺(tái)手術(shù)上。據(jù)報(bào)道，近日，為了控制產(chǎn)婦曉雯的子宮出血，哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院產(chǎn)科在為其進(jìn)行剖宮產(chǎn)后，接著又實(shí)施了4個(gè)術(shù)式，才得以保全產(chǎn)婦的子宮，母嬰平安。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)也得到顯著的提升，但是術(shù)后大出血情況偶爾還會(huì)出現(xiàn)。選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦在手術(shù)之后會(huì)出現(xiàn)出血的情況，這是子宮正在恢復(fù)初始狀態(tài)而進(jìn)行收縮時(shí)引發(fā)的正常生理反應(yīng)。但是如果在手術(shù)完成之后馬上就出現(xiàn)大量的陰道流血，那就不屬于正常情況了，需要引起足夠的重視。

子宮收縮乏力是主因

導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素或者切口撕裂以及凝血功能障礙的因素，這其中最常見的就是子宮收縮乏力的問題，占據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的70%～80%。

子宮收縮乏力最為多見，子宮肌纖維過度伸長如羊水過多、雙胎、巨大兒、產(chǎn)程過長等；疤痕子宮，畸形子宮；妊高征致子宮水腫；孕婦及家屬理想生男孩但得知為女孩后精神因素也可導(dǎo)致宮縮乏力。

胎盤因素⑴胎盤胎膜殘留：宮腔內(nèi)的殘留胎盤組織發(fā)生變性、壞死、機(jī)化，形成胎盤息肉，當(dāng)壞死的組織脫落時(shí)，暴露基底血管，引起大量出血。⑵蛻膜殘留：如有大面積蛻膜延遲脫落，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，可造成晚期產(chǎn)后出血。⑶植入性胎盤：當(dāng)胎盤壞死時(shí)，基底部血管暴露可引起子宮大量出血。

切口感染、撕裂感染及縫合不當(dāng)均可使切口組織壞死脫落而使切口裂開，患者常表現(xiàn)為術(shù)后3周左右突然發(fā)生的無痛性大量陰道流血，并反復(fù)發(fā)作，短時(shí)內(nèi)患者陷于休克狀態(tài)。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道及宮頸管內(nèi)有血塊，宮頸外口松，有時(shí)可在子宮下段切口處觸及凹陷、突起或血塊，此時(shí)切勿強(qiáng)行撕拉或觸推“異物”，否則可導(dǎo)致難以控制的大出血。

子宮動(dòng)靜脈瘺發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后1～2周為多，也有產(chǎn)后8～10周，甚至產(chǎn)后6個(gè)月，出血量大。是由于剖宮產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)及不恰當(dāng)?shù)膶m腔操作導(dǎo)致。

凝血功能異常生理上的因素也不容忽視，無論是原發(fā)性或者繼發(fā)性的凝血功能障礙，都可以引起大小不等的產(chǎn)后出血情況。凝血功能異常會(huì)出現(xiàn)胎盤早剝、羊水栓塞等婦科并發(fā)癥，這樣就會(huì)出現(xiàn)彌散性血管凝血情況，最后導(dǎo)致子宮大量出血。

多種方法可應(yīng)對(duì)

臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，以病因治療為主，具體方法包括——

使用子宮收縮劑對(duì)于宮縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，應(yīng)用宮縮劑相當(dāng)重要，而且一定要早。目前臨床上使用的縮宮素制劑有兩種：縮宮素和卡貝縮宮素，后者是合成的長效縮宮素。

宮腔紗條填塞法是比較古老的止血方法，但是卻非常有效。在過去因?yàn)楦腥净蛘咂渌蛞呀?jīng)被臨床上放棄了。近幾年，隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，高效的抗生素以及超聲監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的進(jìn)步，一些新的填塞材料開始出現(xiàn)，比如宮腔球囊，于是，宮腔填塞方法又被臨床上重新啟用。

盆腔動(dòng)脈結(jié)扎妊娠期子宮內(nèi)的血液90%都需要子宮動(dòng)脈上行供給，因此將子宮動(dòng)脈結(jié)扎之后，就會(huì)降低子宮動(dòng)脈的血壓，然后減少血流量的。

B-Lynch縫合術(shù)為一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的子宮縫合方法，適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，特別對(duì)普通宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例有效。

血管介入栓塞治療對(duì)于子宮動(dòng)靜脈瘺引發(fā)的出血，應(yīng)盡早行雙側(cè)血管介入栓塞治療，選擇新鮮的明膠海綿顆粒作栓塞劑比較安全。