李璐 梁靖

威海市立醫(yī)院電生理科 山東省威海市 264200

踝管綜合征是指踝管中脛后神經(jīng)或其終末分支因各種因素導(dǎo)致其受卡壓產(chǎn)生的局部和足底放射性疼痛、麻木的神經(jīng)綜合征。癥狀遠(yuǎn)端輻射是普遍的，在一些病例中也可輻射至小腿中部，稱為Valleix現(xiàn)象［1］。通常病因為足部損傷、踝管腫物、先天性發(fā)育異常、醫(yī)源性及其他因素等諸多因素導(dǎo)致踝管內(nèi)壓力增高［2］?，F(xiàn)將我院收治的佩戴踇外翻矯正器后肌電圖確診踝管綜合征1例報道如下。

病歷資料

患者，男性，70歲，以“右足底、小腿下麻木，足跟疼痛1個月”入院?；颊哂?1個月前自行佩戴踇指外翻矯正器后出現(xiàn)右足底、小腿下麻木，足跟疼痛，活動后加重，休息或睡眠時仍有疼痛，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，平時喜好太極拳晨練，為進(jìn)一步診治，就診于威海市立醫(yī)院。既往史：右踇指外翻10年余。

入院查體：右足痛性跛行狀態(tài)，右內(nèi)踝周圍腫脹，Tinel 征（+），右足底痛覺減弱，足趾屈曲無力，踝反射和足背感覺正常，跟骨無明顯內(nèi)外翻畸形。腰椎MRI顯示：L5/S1椎間盤突出；L4～5椎間盤膨出，腰椎退行性變。右踝關(guān)節(jié)MRI示：右外踝形態(tài)欠規(guī)整，右內(nèi)、外踝周邊斑點狀鈣質(zhì)信號影；右踝管下方囊性信號影；右側(cè)距腓前韌帶損傷；右踝關(guān)節(jié)少量積液，踇長屈肌腱周圍少量積液；右踝周圍軟組織水腫。右踝關(guān)節(jié)B超示：神經(jīng)外膜增厚、直徑增粗、內(nèi)部回聲不均勻、神經(jīng)界限不清晰。神經(jīng)電生理檢查：右脛神經(jīng)遠(yuǎn)端損害（軸索損害為主，急性期），考慮踝管綜合征。腰部病變經(jīng)脊柱組醫(yī)師會診后認(rèn)為腰部病變與右足麻木可能無直接關(guān)系。

診療過程 診斷依據(jù)：(1)右足底、小腿下麻木，足跟疼痛 1個月。(2)查體：右內(nèi)踝周圍略腫脹，壓痛，局部叩擊有放射痛，足底皮膚淺感覺減弱，踝反射正常。(3)肌電圖提示右踝管綜合征。(4)MRI提示存在右踝關(guān)節(jié)損傷。(5)B超檢查提示神經(jīng)損傷。臨床診斷：踝管綜合征，腰椎間盤突出。治療：減少活動，B族維生素、中醫(yī)針灸推拿治療。

討 論

踝管是小腿后部與足底的管道，使踝管內(nèi)壓增加的因素均可壓迫脛后神經(jīng)、分支、終末支導(dǎo)致足底麻木、疼痛等臨床癥狀，以往觀點認(rèn)為脛后神經(jīng)被單一的屈肌支持帶卡壓是致病的主要因素，現(xiàn)在不少研究認(rèn)為形成卡壓有多種因素，脛后神經(jīng)及其分支形成卡壓的解剖學(xué)因素主要有屈肌支持帶、踇展肌腱性部分、足底內(nèi)外側(cè)管之間的纖維間隔及跟管表面的致密組織［3］。據(jù)此有學(xué)者定義踝管綜合征為脛后神經(jīng)或其分支、終末支在小腿內(nèi)下1/4，近、遠(yuǎn)側(cè)踝管，跟管處的卡壓綜合征［4］。其后果一是造成脛后神經(jīng)局部缺血，二是導(dǎo)致脛神經(jīng)在運動、感覺和營養(yǎng)方面的一系列病理變化。短時間壓迫會引起神經(jīng)缺血產(chǎn)生水腫，出現(xiàn)疼痛不適感或感覺異常，長時間壓迫則神經(jīng)發(fā)生瓦勒氏變性，束間形成粘連及瘢痕，即使解除壓迫也難以完全恢復(fù)功能。

神經(jīng)電生理檢查對周圍神經(jīng)病變較為敏感，可為臨床診斷提供有力證據(jù)。本例患者長期蹲姿可使屈肌支持帶增厚，踝管內(nèi)肌腱腫脹，神經(jīng)水腫、神經(jīng)外膜纖維化等，加之踇外翻矯正器可能壓迫足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，即遠(yuǎn)側(cè)踝管足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)經(jīng)過踇展肌處受卡壓，易致踝管綜合征發(fā)生。老年人，長期行走、蹲姿史，神經(jīng)牽拉為慢性神經(jīng)損傷原因之一［5］。早在1973年Upton和McCmas通過臨床分析研究描述了“雙卡綜合征”，即由于遠(yuǎn)端神經(jīng)受壓，軸漿流動減少，使神經(jīng)對其他部位卡壓耐受性下降，這樣使近端神經(jīng)輕度卡壓不會引起明顯臨床癥狀，但可使神經(jīng)遠(yuǎn)端對再卡壓敏感。腰5和骶1神經(jīng)根前支和骶叢病變可能會有類似踝管綜合征的癥狀，膝踝反射消失，骶1神經(jīng)支配肌可見異常自發(fā)電位和/或慢性神經(jīng)再支配現(xiàn)象，脛神經(jīng)H反射異常。該患者的末端脛后運動神經(jīng)在踇展肌和小趾展肌記錄及常規(guī)脛后運動神經(jīng)在踇展肌記錄，均波幅下降，傳導(dǎo)速度減慢及遠(yuǎn)端潛伏期延長。足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)感覺支波幅下降，足底外側(cè)神經(jīng)感覺支未引出肯定波形。EMG檢查，踇展肌和小趾展肌見少量纖顫、正銳波，募集減少，表明脛神經(jīng)脫髓鞘和軸突病變；其中神經(jīng)傳導(dǎo)異常形式以波幅降低更為明顯，可能是由于脛后神經(jīng)遠(yuǎn)端損害，傳導(dǎo)速度的異常因測定距離過長而被“稀釋”，因此動作電位波幅的下降和遠(yuǎn)端潛伏期的延長對判斷損害更為可靠［6］。而脛神經(jīng)近端的腓腸肌、腓總神經(jīng)支配的脛前肌并未出現(xiàn)異常自發(fā)電位，可將損害定位于脛神經(jīng)的遠(yuǎn)端。該結(jié)果將脛神經(jīng)損害與坐骨神經(jīng)損害及腰骶神經(jīng)叢性或根性損害區(qū)別開來，因此神經(jīng)電生理檢測對踝管綜合征的定位診斷和鑒別診斷具有重要的價值，較其它檢查更能提供客觀可靠的依據(jù)。