李九鳳 譚美華

不斷提高輔助生殖技術(shù)的成功率是生殖醫(yī)生們不懈的追求。控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COS）是輔助生殖技術(shù)中關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（gonadotropinreleasing hormone agonist，GnRH-a）降調(diào)節(jié)不僅可以抑制早熟內(nèi)源性促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）峰，同時(shí)也改善了卵泡發(fā)育的同步化，降低周期取消率，增加獲卵數(shù)。根據(jù)GnRH-a降調(diào)節(jié)時(shí)間及劑量，分為常規(guī)長(zhǎng)方案、卵泡期長(zhǎng)方案、改良超長(zhǎng)方案、短方案等，長(zhǎng)久以來(lái)由于其穩(wěn)定的成功率成為國(guó)內(nèi)各生殖中心的首選方案。但近年來(lái)，越來(lái)越多的研究［1］表明卵泡期長(zhǎng)方案可以改善子宮內(nèi)膜容受性、改善盆腔微環(huán)境，提高胚胎著床率、臨床妊娠率和降低流產(chǎn)率，并逐漸被部分生殖中心選為主流方案。本文比較了在韶關(guān)市婦幼保健院中心首次IVF/ICSI 治療的卵巢儲(chǔ)備良好患者應(yīng)用卵泡期長(zhǎng)方案和常規(guī)長(zhǎng)方案的妊娠結(jié)局。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年7月至2020年1月在韶關(guān)市婦幼保健院生殖中心接受IVF/ICSI治療的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜40歲且體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）＜28 kg/m2；（2）IVF/ICSI治療前6 個(gè)月內(nèi)檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能正常（月經(jīng)見(jiàn)紅2～4 天），抗黃勒管激素（anti-müllerian hormone，AMH）＞1.1 ng/mL且竇卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）＞5個(gè)；（3）首次接受IVF/ICSI治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：卵巢低反應(yīng)或卵巢儲(chǔ)備下降（根據(jù)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)）、卵巢腫瘤史、卵巢手術(shù)史、子宮畸形、宮腔粘連、未控制的高血壓、糖尿病史等。

二、研究分組及促排卵方案

根據(jù)促排卵方案不同分為卵泡期長(zhǎng)方案組和常規(guī)長(zhǎng)方案組。

卵泡期長(zhǎng)方案：患者月經(jīng)來(lái)潮2～4天肌肉注射全量促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑GnRHa（達(dá)菲林，3.75 mg/支，法國(guó)博福益普生公司），用藥28～32天后行B超及性激素檢查，若垂體降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)（子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，LH ≤5 mIU/mL，雌二醇E2 ≤50 pg/mL），開(kāi)始給予重組人促卵泡激素（果納芬，75 IU/支，德國(guó)默克雪蘭諾公司）或尿促卵泡素（麗申寶，75 IU/支，珠海麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠）112.5～225 IU/d，4～6 天后B 超監(jiān)測(cè)卵泡大小調(diào)整促性腺激素用量，并監(jiān)測(cè)血清激素水平，適時(shí)添加重組促黃體生成素（樂(lè)芮，75 IU/支，德國(guó)默克雪蘭諾公司）或者尿促性腺激素（樂(lè)寶得，75 IU/支，珠海麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠），當(dāng)至少有1 個(gè)卵泡直徑≥20 mm，或2 個(gè)卵泡直徑≥18 mm，或3個(gè)卵泡直徑≥17 mm 時(shí)，給予人絨毛膜促性腺激素（hCG，2 000 IU/支，珠海麗珠集團(tuán)珠海制藥廠）8 000～10 000 IU 或重組人絨毛膜促性腺激素（艾澤，250 μg/支，德國(guó)默克雪蘭諾公司）扳機(jī)，扳機(jī)后36～37小時(shí)在陰道超聲引導(dǎo)下取卵。

常規(guī)長(zhǎng)方案：前次月經(jīng)周期的黃體中期或口服避孕藥（媽富隆或達(dá)英-35）第17 天給予0.8～1.8 mg GnRH-a（達(dá)菲林，3.75 mg/支，法國(guó)博福益普生公司）降調(diào)節(jié)，14 天后行B 超及性激素檢查，若垂體降調(diào)節(jié)達(dá)標(biāo)（子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm，LH ≤5 mIU/mL，雌二醇E2 ≤50 pg/mL），則開(kāi)始促排卵治療，Gn用藥方案同卵泡期長(zhǎng)方案。

三、受精方式及胚胎移植

取卵后4～6小時(shí)進(jìn)行常規(guī)IVF或ICSI受精，受精后第3日選擇最優(yōu)質(zhì)的1～2個(gè)胚胎在腹部B超下進(jìn)行移植，剩余胚胎進(jìn)行冷凍保存或囊胚培養(yǎng)后冷凍保存。

四、黃體支持

取卵當(dāng)天開(kāi)始肌肉注射黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司）40 mg/d，共3天。移植后肌肉注射黃體酮注射液60 mg/d，共14 天，若獲得妊娠，則黃體支持持續(xù)至孕9～10周。

五、觀察指標(biāo)

1.一般情況

年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)性激素水平、AMH（抗苗勒管激素）、AFC（竇卵泡數(shù)）等。

2.促排卵及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

Gn（促性腺激素）啟動(dòng)日AFC個(gè)數(shù)、最大卵泡直徑、FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）值，Gn 用藥天數(shù)，Gn 總量，hCG（絨毛膜促性腺激素）日E2（雌激素）、LH、P（孕激素）值，hCG 日子宮內(nèi)膜厚度、直徑≥14 mm卵泡個(gè)數(shù)、直徑≥16 mm 卵泡個(gè)數(shù)，獲卵數(shù)、2PN（原核）卵子數(shù)、卵裂卵子數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等。

3.臨床結(jié)局指標(biāo)

周期取消率、因OHSS 傾向周期取消率、著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、異位妊娠率等。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析結(jié)果，計(jì)數(shù)資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況比較

兩組患者在年齡、不孕因素構(gòu)成比、不孕時(shí)間、體重指數(shù)、基礎(chǔ)性激素及AMH 水平等各項(xiàng)指標(biāo)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況的比較

二、COS及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)結(jié)果

卵泡期長(zhǎng)方案組在Gn 啟動(dòng)日有較高的FSH 水平和較大的卵泡直徑以及較低的LH 水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在hCG 日LH 水平、hCG日P水平、hCG日E2水平、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)、受精卵子數(shù)、卵裂卵子數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)和移植胚胎數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。卵泡期長(zhǎng)方案組有較低的總周期取消率和因OHSS 風(fēng)險(xiǎn)周期取消率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 COS及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

三、臨床結(jié)局結(jié)果

兩組在著床率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)長(zhǎng)方案組的異位妊娠率為5.95%，而卵泡期長(zhǎng)方案組無(wú)一例發(fā)生異位妊娠，詳見(jiàn)表3。

表3 臨床結(jié)局比較

討 論

成功的妊娠需要發(fā)育潛能良好的優(yōu)質(zhì)胚胎和同步發(fā)育的容受性子宮內(nèi)膜，不斷優(yōu)化促排卵方案，提高臨床妊娠率和降低流產(chǎn)率是輔助生殖技術(shù)的終極目標(biāo)。目前經(jīng)典方案是常規(guī)長(zhǎng)方案，卵泡期長(zhǎng)方案近年來(lái)逐漸受到生殖醫(yī)生的重視。卵泡期長(zhǎng)方案的應(yīng)用可以減少患者就診次數(shù)及注射次數(shù)，而且更為重要的是通過(guò)增加GnRH-a 劑量和延長(zhǎng)降調(diào)節(jié)的時(shí)間改善子宮內(nèi)膜容受性及盆腔微環(huán)境從而提高成功率。本研究比較了首次IVF/ICSI 治療的卵巢儲(chǔ)備良好患者采用卵泡期長(zhǎng)方案和常規(guī)長(zhǎng)方案的臨床結(jié)局，兩種方案在著床率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是卵泡期長(zhǎng)方案有較低的異位妊娠率和OHSS風(fēng)險(xiǎn)。

有研究顯示［2］，單次注射長(zhǎng)效GnRH-a 3.75 mg，2 周后體內(nèi)性激素水平可達(dá)到完全抑制狀態(tài)，注射3～4 周后FSH 水平開(kāi)始逐漸恢復(fù)，6～7 周雌激素水平開(kāi)始上升，7～8 周LH 水平開(kāi)始上升。本研究的結(jié)果也顯示和常規(guī)長(zhǎng)方案相比，卵泡期長(zhǎng)方案在啟動(dòng)日有更高的FSH 值和更低的LH 值，表明延長(zhǎng)降調(diào)節(jié)時(shí)間對(duì)LH 的抑制水平更深。在早卵泡期，LH 增加顆粒細(xì)胞對(duì)FSH 的敏感性，為雌激素合成提供底物，那么在早卵泡期長(zhǎng)方案中過(guò)低的LH 水平是否影響卵泡發(fā)育以及是否需要早期外源性補(bǔ)充LH仍存在爭(zhēng)議［3］。在Ren J 等［1］研究中規(guī)定Gn啟動(dòng)日若LH＜1 IU/L，則單用HMG 促排卵，反之則單用FSH促排卵。有研究建議卵泡期長(zhǎng)方案不需要常規(guī)添加LH，但以下3 種人群建議中晚期添加LH改善助孕結(jié)局：前次周期卵巢低反應(yīng)、35歲以上的高齡和慢反應(yīng)（即卵巢刺激第8 天無(wú)直徑＞1 cm的卵泡）人群［4］。在廣東韶關(guān)市婦幼保健院生殖中心，若患者年齡＞35歲，啟動(dòng)日常規(guī)添加LH，反之，若出現(xiàn)卵巢慢反應(yīng)，則及時(shí)添加LH。

輔助生殖技術(shù)的目標(biāo)是在保證安全的情況下使活產(chǎn)率最大化。OHSS 是控制性卵巢刺激過(guò)程中過(guò)多卵泡發(fā)育引起的雌激素水平異常升高，造成毛細(xì)血管通透性增加，表現(xiàn)為血液濃縮、電解質(zhì)紊亂、肝腎功能受損、血栓形成等，嚴(yán)重者危及患者性命，是評(píng)估IVF 治療安全性的有效指標(biāo)［5］。多囊卵巢綜合征（polycystic ovorrian syndrome，PCOS）患者是發(fā)生OHSS 的高危人群，在本研究中，納入人群包括正常卵巢儲(chǔ)備和PCOS患者，PCOS患者在卵泡期長(zhǎng)方案組和常規(guī)長(zhǎng)方案組的比例分別為31.25%（25/80）和22.22%（46/207），但是卵泡期長(zhǎng)方案組反而有較低的總周期取消率和因OHSS 風(fēng)險(xiǎn)周期取消率，表明卵泡期長(zhǎng)方案可以降低OHSS 發(fā)生率。延長(zhǎng)降調(diào)節(jié)對(duì)LH的抑制更深，而LH的主要作用是合成雌激素所需的底物雄激素，因此，推測(cè)延長(zhǎng)降調(diào)節(jié)可以通過(guò)減少雌激素的合成，進(jìn)而降低OHSS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，卵泡期長(zhǎng)方案可能使OHSS 高危人群獲益。

和常規(guī)長(zhǎng)方案比，卵泡期長(zhǎng)方案的異位妊娠發(fā)生率更低，推測(cè)可能與子宮內(nèi)膜容受性提高以及胚胎和內(nèi)膜的同步化更好有關(guān)，可能使反復(fù)異位妊娠患者獲益。有研究顯示GnRH-a 降調(diào)節(jié)可以增加胞飲突的數(shù)量、升高整合素的表達(dá)、調(diào)控HOXA10基因表達(dá)等，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率［6］。此外，卵泡期長(zhǎng)方案通過(guò)延長(zhǎng)降調(diào)節(jié)時(shí)間和增加GnRH-a 劑量，有利于優(yōu)質(zhì)卵泡和內(nèi)膜的同步發(fā)育，提高內(nèi)膜的容受性［7］。Song J 等［8］研究也表明，在正常反應(yīng)和高反應(yīng)的患者中，延長(zhǎng)降調(diào)節(jié)通過(guò)改善子宮內(nèi)膜容受性提高活產(chǎn)率，特別是在薄型子宮內(nèi)膜的患者中。伍瓊芳［7］的研究也進(jìn)一步證實(shí)卵泡期長(zhǎng)方案可以通過(guò)改善子宮內(nèi)膜容受性提高薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床妊娠結(jié)局。

總 結(jié)

對(duì)于卵巢儲(chǔ)備良好的患者使用卵泡期長(zhǎng)方案可以獲得和常規(guī)長(zhǎng)方案相似的臨床妊娠結(jié)局，但是卵泡期長(zhǎng)方案有較低的OHSS 風(fēng)險(xiǎn)和異位妊娠率，因此，卵泡期長(zhǎng)方案可能使OHSS 高危人群和反復(fù)異位妊娠人群獲益。對(duì)卵泡期長(zhǎng)方案關(guān)鍵環(huán)節(jié)的掌握，可以使卵泡期長(zhǎng)方案得到更合理的應(yīng)用，使更多患者受益。本研究為回顧性研究且樣本量較小，需要更大樣本量的前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論的可靠性。