蔡志福 李力

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占女性生殖系統(tǒng)腫瘤的20%～30%，歐美國家子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在婦科腫瘤中占比最高。在中國，由于肥胖、生活方式的改變等各種因素的影響，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈逐年上升伴年輕化趨勢，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。對于子宮內(nèi)膜癌，首選的治療方法為手術(shù)，包括全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，必要時(shí)行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式幾經(jīng)變更，從傳統(tǒng)開腹手術(shù)，經(jīng)歷了腹腔鏡手術(shù)以及單孔腔鏡技術(shù)，到2005 年美國食品和藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科手術(shù)的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)方式有了更多選擇。隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷發(fā)展以及人們對術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，腹腔鏡手術(shù)擁有切口小、視野清晰、出血量少、住院時(shí)問短、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛輕、美容效果好等諸多優(yōu)勢，已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜癌患者的首選手術(shù)方式。單孔腹腔鏡以更美觀的優(yōu)勢逐漸被推廣，單孔腹腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)（staging operation of endometrial carcinoma）的應(yīng)用將在腹腔鏡治療婦科腫瘤手術(shù)中占據(jù)重要地位。而快速康復(fù)外科在術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，減少費(fèi)用等方面有著不可比擬的作用?，F(xiàn)將單孔腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合快速康復(fù)在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

一、單孔腹腔鏡手術(shù)

手術(shù)方式的選擇是影響術(shù)后快速康復(fù)的重要因素，腹腔鏡手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、無疑是術(shù)后快速康復(fù)的首選。如今腹腔鏡手術(shù)相較于開腹手術(shù)的優(yōu)勢已顯而易見。近年來一種“無痛無瘢痕”的全新技術(shù)是經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice translu?minal endoscopic surgery，NOTES），指經(jīng)自然腔道（胃、直腸、膀胱或陰道）置入軟性內(nèi)鏡，通過管壁切口進(jìn)入腹腔開展手術(shù)。根據(jù)入路的不同，婦科單孔腹腔鏡手術(shù)（laparo-endoscopic single-site sur?gery，LESS） 手術(shù)可分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（trans umbilical laparoendoscopic single-site surgery，TU-LESS）和經(jīng)陰道自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)（vagina natural orifice transluminal endoscopic surgery， VNOTES）［1］。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是利用人體臍部的天然瘢痕進(jìn)行手術(shù)，避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題。因此，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段最具可行性的NOTES 技術(shù)，減少多切口的潛在風(fēng)險(xiǎn)、減輕術(shù)后疼痛、減少術(shù)后麻醉及鎮(zhèn)痛藥的用量［2］。

1.單孔腹腔鏡的發(fā)展

1969 年Wheeless CR［3］首先報(bào)道了經(jīng)臍腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)，并在2年內(nèi)對85例門診患者成功進(jìn)行該手術(shù)，隨后又為2 600 多例患者施行了這項(xiàng)手術(shù)，均取得了令人滿意的效果。單孔腹腔鏡作為一項(xiàng)新技術(shù)，已經(jīng)逐漸發(fā)展起來，并成功應(yīng)用于臨床。最初單孔腹腔鏡多用于良性病變，2011 年Dursun P 等［4］利用多通道平臺(tái)對30例輸卵管妊娠的婦女實(shí)施了單孔腹腔鏡下輸卵管切除手術(shù)，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較沒有差異。戴仕芬等［5］對134 例婦科良性病變進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)，其中附件切除術(shù)34例，卵巢剔除術(shù)34 例，子宮肌瘤剔除術(shù)22 例，全子宮切除44例，認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性疾病雖延長了手術(shù)時(shí)間，但縮短了胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有創(chuàng)傷低、恢復(fù)快、安全性高和美容效果佳等優(yōu)點(diǎn)。醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，單孔腹腔鏡在婦科惡性腫瘤應(yīng)用起，2012 年Garrett LA 等［6］報(bào)道了首例子宮頸癌LESS 行廣泛性全子宮切除術(shù)獲得成功，隨后我國學(xué)者王延洲、陳功立等［7］報(bào)道了對27例早期宮頸癌的患者行單孔腹腔鏡廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃治療，26 例患者手術(shù)成功，1例患者因子宮內(nèi)膜異位癥轉(zhuǎn)為多孔手術(shù)。2018年Yoo JG等［8］報(bào)道了機(jī)器人輔助的LESS對1例早期卵巢癌患者進(jìn)行了包括橫結(jié)腸系膜下緣的大網(wǎng)膜切除和腸系膜下動(dòng)脈以下區(qū)域的淋巴結(jié)切除的全面分期術(shù)，獲得成功。單孔腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜癌亦見廣泛報(bào)道。

2.單孔腹腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)中的應(yīng)用

由于器械的限制，單孔腹腔鏡手術(shù)發(fā)展緩慢。到2009 年，F(xiàn)ader AN 等［9］首次報(bào)道了LESS 下子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)，認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科惡性腫瘤的治療是可行的。2012年Fogatti A等［10］報(bào)道LESS進(jìn)行100例的子宮內(nèi)膜癌全面分期術(shù)的多中心臨床研究，所有患者均通過LESS 行全子宮切除術(shù)和雙側(cè)附件切除術(shù)，分別對48例患者行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和27 例患者進(jìn)行了腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果顯示：與常規(guī)腹腔鏡和開腹手術(shù)比較，LESS 進(jìn)一步降低了手術(shù)的創(chuàng)傷性，在美容效果和術(shù)后疼痛方面有著明顯優(yōu)勢，并可用于早期子宮內(nèi)膜癌的治療。2014年P(guān)ark JY等［11］對111例接受單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡的早期子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行臨床比較，全部患者均完成了子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，其中37 例接受單孔腹腔鏡手術(shù)，74例接受傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是接受單孔腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后疼痛評分和鎮(zhèn)痛劑使用量明顯較低。國內(nèi)學(xué)者于2011年劉木彪等［12］在中國施行首例單孔腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)，全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，其中切除盆腔淋巴結(jié)共14枚，術(shù)后患者恢復(fù)好，傷口Ⅱ/甲級(jí)愈合，手術(shù)切口幾乎無瘢痕，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患者對手術(shù)方式滿意。2013年孫大為等［13］報(bào)道了在北京協(xié)和醫(yī)院采用單孔腹腔鏡進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的3例患者情況，手術(shù)方式包括全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃，3例均順利完成手術(shù)，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，認(rèn)為單孔腹腔鏡手術(shù)是安全、有效完成子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)的一種可行手術(shù)方式，但需要進(jìn)一步前瞻性、隨機(jī)的更多樣本的研究驗(yàn)證。2018年，陳繼明等［14］對4名早期子宮內(nèi)膜癌的患者進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)，其中2名行子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)，包括全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃，另外2 名行全子宮雙附件切除術(shù)，術(shù)中無增加手術(shù)通道或中轉(zhuǎn)開腹，4 例患者術(shù)后腹部手術(shù)切口均為Ⅱ/甲愈合，患者傷口疤痕輕度攣縮，隱匿于臍孔皺襞處，與臍孔完美融合，無明顯的腹部外觀切口；患者術(shù)后5～7 d 出院。術(shù)后無一例發(fā)生切口感染、切口疝、膀胱功能障礙、皮下氣腫、靜脈血栓等并發(fā)癥。本組4例患者均恢復(fù)良好，對治療效果十分滿意，認(rèn)為LESS 應(yīng)用于子宮內(nèi)膜癌的治療應(yīng)是安全可行的。但是，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，LESS 操作難度更大，LESS 的成功開展必然更加依賴先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備和術(shù)者熟練的手術(shù)技巧，相比之下LESS 所需手術(shù)時(shí)間可能更長。回顧上述國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)是安全可行的，能夠達(dá)到美觀、創(chuàng)傷低和術(shù)后恢復(fù)快的效果。

3.單孔腹腔鏡的優(yōu)勢和局限性

（1）優(yōu)勢

①手術(shù)切口小。切口位于臍窩，隱蔽性佳，美容效果好，更加受年輕患者的歡迎。單孔腹腔鏡手術(shù)于臍部取一大小2 ～ 3 cm 切口，置入多通道裝置，在裝置里完成手術(shù)。與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡有許多潛在優(yōu)勢，如更美觀、術(shù)后疼痛輕、康復(fù)時(shí)間短、患者滿意度高等。臍部切口行筋膜內(nèi)縫合，隱藏了瘢痕，保持了腹壁的完整性，極好的美容效果，給患者帶來良好的心理效應(yīng)；比傳統(tǒng)腹腔鏡更微創(chuàng)，是現(xiàn)階段最具可行性的“無瘢痕”技術(shù)［15］。孫大為等[13]報(bào)道的3 例單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，臍部傷口愈合良好，臍部傷口愈合為隱蔽傷口，未見明顯瘢痕，達(dá)到了很好的美容效果。

②切口安全有效快速。臍部血管少，經(jīng)臍切口安全，能減少并發(fā)癥出現(xiàn)。常規(guī)腹腔鏡，一般用氣腹針先穿刺進(jìn)腹腔，再打氣腹，因穿刺針更細(xì)更銳利，進(jìn)入腹腔的突破感不明顯，更容易發(fā)生內(nèi)臟和腹膜后大血管損傷，氣腹針穿刺的并發(fā)癥高達(dá)14%［16］，主要并發(fā)癥如胃穿孔和髂血管損傷［17］。經(jīng)臍單孔腹腔鏡相當(dāng)于開放腹腔鏡，直接切開臍部可以避免腹部穿刺引起的相關(guān)并發(fā)癥，也可以減少由于腸粘連引起的進(jìn)腹困難。

③取標(biāo)本方便，更符合無瘤原則。一般經(jīng)臍單孔腹腔鏡切口2.5 cm，但是由于肌肉有彈性，可以擴(kuò)張到4 cm，切口足夠大可方便取標(biāo)本，而且切口有保護(hù)膜緊貼，能有效避免切口種植轉(zhuǎn)移。

④術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。Fagotti A［18］比較了單孔腹腔鏡和多孔腹腔鏡在治療婦科良性疾病患者術(shù)后疼痛情況，認(rèn)為單孔腹腔鏡術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，更有利于下一步的治療。2012 年，F(xiàn)agotti A 等［10］回顧性分析100 例單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)，所有患者均行全子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)。分別行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)48 例，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)27 例，中位手術(shù)時(shí)間129 min，估計(jì)失血量70 mL，術(shù)后住院時(shí)間中位數(shù)1天。

⑤減少對助手的選擇和依賴。單孔腹腔鏡可以單人操作，除了主刀之外，只需要一個(gè)扶鏡手和一個(gè)舉宮的助手，可以不用一助，術(shù)者可以通過一些懸吊線和特殊的拉鉤輔助暴露，比配合生疏的助手暴露更加精確穩(wěn)定［19］。

（2）局限性

①經(jīng)臍單孔腹腔鏡是通過在臍部做一長1.5～3 cm的手術(shù)切口，通過此切口置入一個(gè)單孔多通道套管裝置，術(shù)者在手術(shù)過程中必須所有器械均通過單通道完成操作［11］，容易出現(xiàn)“筷子效應(yīng)”，器械會(huì)比較擁擠，使得所有手術(shù)器械在操作時(shí)容易形成平行關(guān)系，手術(shù)時(shí)缺乏“操作三角”常會(huì)出現(xiàn)器械相互“打架”，導(dǎo)致觀察和操作時(shí)的相互干擾。

②由于經(jīng)臍單孔腹腔鏡較傳統(tǒng)腹腔鏡對腔鏡操作熟練程度要求更高，不同術(shù)者對盆腹解剖結(jié)構(gòu)了解不同，對立體空間接受程度不同，手術(shù)技巧不易撐握，學(xué)習(xí)曲線長。Lim PC等［20］認(rèn)為單孔腹腔鏡需通過一定的訓(xùn)練強(qiáng)度（手術(shù)例數(shù)），手術(shù)達(dá)到一定熟練程度才能從快速上升期穩(wěn)定至平臺(tái)期。當(dāng)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)熟練程度逐步提升，手術(shù)效果將日漸改善，但這是一個(gè)長期的過程。

③設(shè)備及器械的要求，由于操作空間的限制，對設(shè)備及器械的要求高，如長短器械，可轉(zhuǎn)彎頭的器械，小鏡頭如5 mm 直徑的，方可克服操作上的困難。

二、加速康復(fù)外科的應(yīng)用

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念于1997 年由丹麥外科醫(yī)師Kehlet 教授首次提出，ERAS 指在通過基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期的優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期進(jìn)食及活動(dòng)，加速患者術(shù)后康復(fù)［21］。ERAS 在婦科的發(fā)展是從常規(guī)的開腹手術(shù)開始，2006年Marx C等［22］對卵巢癌患者實(shí)施腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用ERAS 路徑管理的患者，較傳統(tǒng)管理者術(shù)后住院時(shí)間縮短，胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥減少，再入院率降低，死亡率降低。2013年Kalogera E 等［23］對婦科惡性腫瘤行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及盆腔臟器脫垂行盆底手術(shù)的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ERAS 的患者術(shù)后低血壓發(fā)生減少，肛門排氣時(shí)間縮短，住院天數(shù)縮短，術(shù)后30 天并發(fā)癥及再住院率均降低。2016 年Cui L 等［24］通過前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，對比圍手術(shù)期不同的管理方式下婦科腫瘤手術(shù)患者術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)果提示ERAS 路徑管理的患者術(shù)后住院天數(shù)較短，術(shù)后并發(fā)癥減少。婦科起步雖然晚，至2014年ERAS在婦科領(lǐng)域應(yīng)用的研究才逐漸增多，內(nèi)容涉及到婦科良、惡性腫瘤等各種術(shù)式［25］。通過ERAS 路徑在婦科惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用，可使患者術(shù)后快速康復(fù)至生理狀態(tài)，盡快補(bǔ)充術(shù)后放化療具有重要價(jià)值［26］。目前婦科大多數(shù)ERAS 路徑是在開腹手術(shù)中被報(bào)道，但越來越多的證據(jù)表明腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用ERAS 也大有裨益。宋珍珍等［27］對200 例腹腔鏡子宮切除術(shù)進(jìn)行研究，分成ERAS組100例和對照組100例，結(jié)果示加速康復(fù)外科理念在腹腔鏡下全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用，縮短了患者住院日，減少了患者住院費(fèi)用，提高了患者的滿意度，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有安全性。張清連［28］對92 例腹腔鏡宮頸癌根治手術(shù)患者進(jìn)行快速康復(fù)研究，發(fā)現(xiàn)加速康復(fù)外科用于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)圍術(shù)期，可促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者術(shù)后康復(fù)，達(dá)到安全、經(jīng)濟(jì)、有效的效果。王留利等［29］在行腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)54例患者進(jìn)行研究，ERAS 組和對照組各27 例。ERAS組采用加速康復(fù)理念行圍手術(shù)期處理，對照組給予外科常規(guī)處理措施，ERAS 組患者的術(shù)后住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管放置時(shí)間、術(shù)后腹腔引流量及并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對照組。結(jié)論示ERAS 技術(shù)用于腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)的圍手術(shù)期優(yōu)勢突出。

三、LESS 聯(lián)合ERAS 在子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用

快速康復(fù)外科理念中，微創(chuàng)手術(shù)切口的限制并無明顯要求。隨著單孔腔鏡技術(shù)和器械的發(fā)展，單孔腔鏡手術(shù)病種逐漸增多。在婦科惡性腫瘤手術(shù)治療中的重要性也進(jìn)一步增強(qiáng)。日益發(fā)展的單孔腹腔鏡技術(shù)更進(jìn)一步符合ERAS 路徑推薦。雖然國內(nèi)外LESS 聯(lián)合ERAS 的研究較少，但是ERAS 路徑在結(jié)直腸科等外科的發(fā)展已趨向成熟。2012 年戈海英等［30］發(fā)布了5 例直腸癌患者ERAS 與單孔腹腔鏡結(jié)合的病例分析，5 例患者術(shù)后疼痛小、術(shù)后住院時(shí)間為6 天，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后12 月隨訪無發(fā)現(xiàn)Trocar 切口腫瘤轉(zhuǎn)移。2016 年，Goulet D 等［31］通過回顧性病例對照研究，以接受ERAS 圍手術(shù)期管理及護(hù)理的腹腔鏡或機(jī)器人輔助婦科腫瘤手術(shù)患者為研究對象，分析發(fā)現(xiàn)：接受微創(chuàng)手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人輔助下手術(shù)） 的婦科腫瘤患者術(shù)后康復(fù)加快，圍手術(shù)期實(shí)施ERAS 路徑可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少整體住院費(fèi)用，減輕免疫功能受損，減少損傷炎癥因子激活，ERAS 是有助于婦科腫瘤患者圍手術(shù)期免疫功能的恢復(fù)［32］。從上述有限的文獻(xiàn)中借鑒經(jīng)驗(yàn)，LESS 聯(lián)合ERAS 能使患者減少術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。對于婦科惡性腫瘤患者來說，術(shù)后的快速康復(fù)有利于盡早行術(shù)后放療或化療。在子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)上，國內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為傳統(tǒng)腔鏡技術(shù)聯(lián)合ERAS 具有安全性和有效性［29，33］，術(shù)后患者能快速康復(fù)。進(jìn)一步在單孔腔鏡技術(shù)方面，F(xiàn)ogatti A 等［10］已證實(shí)了單孔腹腔鏡在治療子宮內(nèi)膜癌的可行性，但單孔腔鏡技術(shù)聯(lián)合ERAS 路徑管理的研究較少。目前仍缺乏大型的多中心的病例對照研究。

四、機(jī)器人單孔腹腔鏡

前面已提及單孔腹腔鏡有損傷小、疼痛輕、術(shù)后傷口美容效果好等特點(diǎn)，但同時(shí)也有它的局限性，如手術(shù)操作三角消失、器械相互干擾、視野局限、扶鏡手的不穩(wěn)定等挑戰(zhàn)，機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)（robotic laparoendoscopic single-site，R-LESS）的出現(xiàn)正好解決了LESS 的難點(diǎn)。2005 年，F(xiàn)DA 批準(zhǔn)Da Vinci 機(jī)器人應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，其憑借突出的特色和前所未有的技術(shù)優(yōu)勢，將婦科手術(shù)的精準(zhǔn)度和微創(chuàng)性提升到一個(gè)新的高度。與LESS 相比，RLESS 具有三維高清視野、自由轉(zhuǎn)腕器械、消除人手震顫、更廣闊的視野等優(yōu)點(diǎn)，在保證手術(shù)效果的同時(shí)，更加微創(chuàng)化［34］。充分利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下清晰的三維視野，靈活的“腕式運(yùn)動(dòng)”，能夠在有限的狹窄空間完成復(fù)雜的手術(shù)操作，取得了普通單孔腹腔鏡無法達(dá)到的手術(shù)效果。機(jī)器人系統(tǒng)的單孔器械利用自身弧度和機(jī)械臂末端的腕式結(jié)構(gòu)，重塑“操作三角”和空間層疊關(guān)系。通過控制臺(tái)內(nèi)置軟件調(diào)整，實(shí)現(xiàn)左右手切換，恢復(fù)正常人體工程學(xué)效果，克服了單孔腹腔鏡手術(shù)左右手換位操作導(dǎo)致的空間及視覺的混亂。機(jī)器人單孔腹腔鏡應(yīng)用廣泛，在婦科良性病變，Paek J 等［35］進(jìn)行了機(jī)器人單孔與腹腔鏡單孔下全子宮切除術(shù)的回顧性病例對照研究，研究結(jié)果顯示與腹腔鏡組相比，機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中失血量較少，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低；兩組中轉(zhuǎn)率無差異。驗(yàn)證了機(jī)器人單孔腹腔鏡下全子宮切除術(shù)安全可行。同樣在子宮肌瘤、卵巢囊腫等也證明其安全性和可行性，但是跟常規(guī)的腹腔鏡比較，由于手術(shù)時(shí)間長費(fèi)用昂貴，目前尚沒有得廣泛應(yīng)用。在惡性腫瘤治療上，高京海等［36］應(yīng)用機(jī)器人單孔腹腔鏡的8 例婦科惡性腫瘤，其中4 例為早期子宮內(nèi)膜癌，4例為早期宮頸癌。8例患者均成功實(shí)施機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡手術(shù)，無一例另行輔助穿刺孔，無一例中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間為（208±68）min，術(shù)中出血量為（155±71）mL，術(shù)中無輸尿管、膀胱、直腸及閉孔神經(jīng)損傷及輸血發(fā)生。術(shù)后無輸血、持續(xù)發(fā)熱、傷口滲液、盆腹腔感染及深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。4 例早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后4 d 出院，4 例早期宮頸癌患者術(shù)后7 d出院。術(shù)后所有患者均對傷口情況滿意。故認(rèn)為機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)是治療婦科惡性腫瘤的有效手術(shù)方法之一。國外對機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)比國內(nèi)開展早且相關(guān)研究更多。Corrado G 等［37］對23 名早期子宮內(nèi)膜癌患者行機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間110 min，出血量50 mL，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，機(jī)器人單孔腹腔鏡手術(shù)在在早期子宮內(nèi)膜癌分期中的安全性和可行性。R-LESS 是目前比較先進(jìn)的人工智能手術(shù)，有高清三維立體視野、自由靈動(dòng)手臂、可以在有限的空間形成很好的操作三角、操作更精準(zhǔn)、更穩(wěn)定、能有效降低術(shù)者疲勞，提高手術(shù)的質(zhì)量。但R-LESS 也存在一些局限性和不足，機(jī)器人單孔腹腔鏡雖然能降低單孔腹腔鏡手術(shù)的難度，但相對于多孔手術(shù)仍有難度，而且高昂的手術(shù)費(fèi)用限制了其應(yīng)用［38］，若能解決以上問題機(jī)器人單孔腹腔鏡將廣泛應(yīng)用于臨床。

隨著LESS 的發(fā)展，其在婦科惡性腫瘤領(lǐng)域使用范圍將會(huì)增大，經(jīng)臍R-LESS、V-NOTES 的發(fā)展也日益興起。2016 年，Nelson 等提出的ERAS 在婦科領(lǐng)域圍手術(shù)期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）的指南、《FIGO 2018婦癌報(bào)告》快速康復(fù)指南的發(fā)布，說明婦科及婦科惡性腫瘤圍手術(shù)期的ERAS 理念趨向規(guī)范。婦科惡性腫瘤手術(shù)方式也不再局限于大切口的開腹手術(shù)或多切口的傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用會(huì)越來越廣泛。但以下幾個(gè)問題待進(jìn)一步證實(shí)：一是更契合ERAS 理念的LESS 甚至是RLESS和V-NOTES是否能從ERAS中獲益？二是不同病種的LESS的ERAS路徑是否有所區(qū)別。這仍需國內(nèi)外更多的臨床研究提供證據(jù)支持。