楊功煥

筆者在2021年1月寫這篇文章時，全球新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)確診人數為1億多人，其中215萬人不幸病亡。但是2021年10月1日，筆者在修改這篇文章時，COVID-19確診人數已超過2.3億人，其中超過478萬人不幸病亡[1]。這場世界大流行病已經讓我們在疫情的陰影下生活了近兩年。

從2020年湖北省武漢市開始暴發(fā)疫情[2]，到2020年2月中下旬已經蔓延到日本、韓國等國家，繼后伊朗的恐怖死亡，意大利封城，肆虐歐洲，3月1日在美國紐約發(fā)現首例病例，很快從幾例、幾十例，到幾十萬例，幾個月時間蔓延到全美國，最后全世界都淪陷了。

到2021年初，COVID-19疫情已遍布世界各地，COVID-19的快速傳播對全球各國的衛(wèi)生系統造成了巨大的挑戰(zhàn)。在不到兩年時間內，疫情出現了3次高峰，病毒變種也在不斷出現，見圖1。除了不斷上升的病例和死亡外，隨著與大流行相關的衛(wèi)生系統的中斷和應對措施影響了對其他衛(wèi)生狀況的護理，全球范圍內的間接死亡率也在增加。這次疫情導致全世界人們的生活發(fā)生了極大的變化，商店關門、交通斷航，航空業(yè)、旅游業(yè)、餐飲業(yè)受到巨大打擊，一度導致全球金融市場崩潰……這是人類100多年來從未經歷過的情況。

圖1 截至2021年10月1日COVID-19全球流行形勢

仔細觀察不同國家的疫情變化，突顯了各國在應對緊急情況方面的巨大差異，以及各國執(zhí)行可能減緩疾病進展的公共衛(wèi)生措施的能力[3]。

過去幾十年，人們一直在討論醫(yī)學的根本目的是促進和保護人民的健康，工作重點在預防疾病、促進健康的公共衛(wèi)生；但事實上，公共衛(wèi)生卻一而再、再而三地被邊緣化。嚴重急性呼吸系統綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、禽流感、埃博拉和此次出現的COVID-19的全球大流行都揭示了世界在應對疫情方面存在巨大的漏洞，全球健康安全極大地被忽視。

當疫情出現的時候，輿論都會呼吁重視傳染病的防控，建立更好的防御機制來抵御潛在流行病的威脅；而一旦疫情過去，這些事往往會被更明顯和緊迫的優(yōu)先事項所排擠。簡單的呼吁不會從根本上解決這個問題，本文試圖以促進人群健康為出發(fā)點，回顧國際社會和中國在強化公共衛(wèi)生系統，應對傳染病流行的努力，以期充分理解“群體健康”的基本觀點，把政策制定與執(zhí)行、醫(yī)學研究、醫(yī)學教育、疾病預防、醫(yī)療救助、健康保護和健康促進融為一體，全面提升國家和社會的健康能力，促進人群健康。

1 人類與傳染病的戰(zhàn)斗

自從19世紀著名的微生物學家路易斯·巴斯德的開創(chuàng)性工作以來，在減輕傳染病對個人和整個人類的威脅方面已經有很大的進展。針對病原微生物的消毒策略，檢疫發(fā)現感染者，隔離傳染源以截斷傳播途徑，衛(wèi)生、凈水、疫苗和抗菌藥物的發(fā)現和使用，有效控制了傳染病流行，改善了人群的健康，提高了預期壽命。

20世紀后半葉，伴隨著天花的消滅，麻疹、百日咳、白喉、脊髓灰質炎等曾經威脅兒童生命和健康的傳染病已經得到有效控制。人們開始談論“疾病的流行病學轉變”，影響人類健康的慢性病，包括腦卒中、心臟病、糖尿病等，成為影響人類健康的主要疾病。針對慢性病的預防策略并不與傳染病相同，很多情況下公共衛(wèi)生退到了幕后。公共衛(wèi)生不僅不被人重視，甚至不被人知道。經費短缺、人才流失、衛(wèi)生系統改革中缺失話語權，是中國公共衛(wèi)生界人士經常感嘆的內容。其實不僅在中國，美國的公共衛(wèi)生界也經常有不被重視、資金減少等類似的抱怨[4]。

進入21世紀以來，傳染病暴發(fā)開始不斷給人類敲響警鐘。不僅是已經和人類為敵多年的霍亂和黃熱病不斷暴發(fā)，新發(fā)傳染病如SARS、埃博拉、漢坦病毒、艾滋病毒和新的流感菌株的流行，以及一系列因素，包括人口增加、經濟全球化、環(huán)境退化和全球范圍內日益增加的人群流動，正在改變傳染病的流行動態(tài)。傳染病對全球人類生存和安全威脅的頻率越來越高，也引發(fā)了人類對傳染病流行與健康安全的思考。

1.1 SARS暴發(fā)流行與加強中國公共衛(wèi)生系統

2003年在中國暴發(fā)的SARS(又稱為“非典型性肺炎”或“非典”)，二三個月的時間，從廣東蔓延到香港、北京等多個地區(qū)，然后輸入到越南、新加坡、加拿大、美國等26個國家，最終導致8 000多人感染，774人死亡[5]，這場疫情歷時半年多才消失。

SARS疫情暴發(fā)突顯了中國公共衛(wèi)生系統的落后。當時傳染病病例從發(fā)生地報告到省或國家疾病預防控制中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)，需要一二個月的時間，而且不能進行個案報告(只有列表匯總數據)。SARS暴發(fā)前，公共衛(wèi)生機構，特別是各級CDC已經屬于勉力維持的狀態(tài)。尤其在縣一級部門，缺乏合格的工作人員和工作經費，缺乏監(jiān)測和檢測手段，連工資都有部分需要自己去掙。疾病預防控制的行動再不是整個疾病防治系統的中心工作。

SARS后，原衛(wèi)生部發(fā)布《關于疾病預防控制體系建設若干規(guī)定》，明確規(guī)范了各級CDC、基層預防保健組織和醫(yī)療機構公共衛(wèi)生科的任務，人員聘用、待遇，經費支持的機制，重建了中國疾病預防控制網絡，尤其是建立的直報系統，涵蓋了傳染病報告系統、未明原因疾病(不明原因肺炎)、死因報告等公共衛(wèi)生信息報告系統[6]。2004年，中國國家流感中心(Chinese National Influenza Center,CNIC)和美國CDC啟動了合作協議，以提高中國在流感監(jiān)測方面的能力[7]，實驗室監(jiān)測、檢測技能不斷提升。

1.2 SARS流行與《國際衛(wèi)生條例》的修訂

SARS的流行給世界敲響了警鐘。在第五十六屆世界衛(wèi)生大會上，通過WHA56.28號決議，決定對《國際衛(wèi)生條例》(International Health Regulations，IHR)進行修訂，以便最大限度地控制疾病的國際傳播，同時又盡可能小地干擾國際交通運輸，避免給各國帶來嚴重的經濟后果，更重要的是，保證衛(wèi)生系統十分敏感地察覺新的或重新出現的公共衛(wèi)生風險[8]。

2005年修訂后的《國際衛(wèi)生條例(2005)》(IHR 2005)包括65條，6個附件。修訂前的IHR只針對3種檢疫傳染病，IHR 2005將“疾病”定義為“對人類構成或可能構成嚴重危害的任何疾病或病癥，無論其病因或來源如何”，使IHR適用范圍擴大到其他傳染病(包括動物間)以及由化學和核放射源引起的事件和公共衛(wèi)生危害。其中的重要內容包括：要求各締約國加強發(fā)現、評估、通報和報告?zhèn)魅静×餍泻推渌话l(fā)公共事件的能力(第五條)；經過評估，發(fā)現需要報告的事件，則必須在評估后24小時內，以最有效的通訊方式，向世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)報告(第六條)；WHO總干事應根據本條例規(guī)定的標準和程序確定該事件是否構成國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，并通報各締約國(第十二條)。IHR的修訂是全球應對傳染病大流行的一個重要行動。

1.3 埃博拉流行與全球健康安全

2013年12月，埃博拉疫情在西非暴發(fā)。2014年8月6日，WHO總干事根據IHR，就埃博拉在西非暴發(fā)舉行電話會議。對所提供的信息進行討論和審議后，認定西非埃博拉疫情對其他國家已經構成了公共健康風險，是重要的國際公共衛(wèi)生緊急事件，并建議采取協調一致的國際應對，阻止和扭轉埃博拉的國際傳播[9]。這場2013年末開始暴發(fā)的埃博拉出血熱，遷延了兩年多才逐步得到控制，這是史上最嚴重的一次暴發(fā)，臨床病死率達到71%[10]，就診病人的病死率也達到57%～59%[11]。截至2016年1月14日，WHO及多國政府共記錄了28 637例感染，11 315例死亡[12]，不過，這個數字依然低于實際的發(fā)生數和死亡數[13]。

這次埃博拉暴發(fā)期間，在一些慈善機構和政府機構的資助下，建立了未來全球健康風險框架委員會(Commission on a Global Health Risk Framework for the Future，GHRFF)，就埃博拉疫情對全球經濟和安全的影響進行評估。GHRFF認為：“這次埃博拉疫情既是一場悲劇，也是一次警鐘。 這次暴發(fā)揭示了全球防御流行病方面的潛在漏洞：對疾病監(jiān)測不充足，不能快速發(fā)現病例，不能做到早期預警；當地的衛(wèi)生系統非常薄弱，大量的病例很快使衛(wèi)生資源耗竭一空，社區(qū)民眾對醫(yī)療和防控失去了信任。其他國家政府對埃博拉的威脅反應也很慢，總的來說，國際社會的反應是遲緩、不協調和笨拙的。”[14]之所以造成這樣的局面，GHRFF認為，對埃博拉疫情的應對不力，是因為相比于其他對人類和經濟安全造成的威脅，如戰(zhàn)爭、恐怖主義、核災難和金融危機，人類社會對該傳染病對人類健康和經濟安全造成的損害認識不足、投資不足、準備不足。目前這場百年一遇的COVID-19的全球大流行，又何嘗不是這種情況？

GHRFF針對未來在全球水平上阻止傳染病大流行提出了系列建議，主要包括三個領域：第一，加強國家公共衛(wèi)生能力和基礎設施建設，其是抵御傳染病流行的第一道防線；第二，加強應對傳染病流行的國際領導和協調；第三，加快傳染病領域的研究和發(fā)展。 而加強傳染病應對的資金籌措是十分關鍵的。

這些建議構成了一個應對傳染病的綜合框架，這個框架用于今天的COVID-19全球大流行也不過時。因為此次大流行顯示，不僅是經濟欠發(fā)達的國家，即使在很多工業(yè)化國家，公共衛(wèi)生也是長期投資不足，對傳染病大流行的防備和應對也缺乏準備。

2 加強國家公共衛(wèi)生能力

在討論加強國家公共衛(wèi)生能力之前，需要搞清楚，什么是公共衛(wèi)生？得到大家公認的公共衛(wèi)生的定義是“通過社會的有組織的努力預防疾病、延長生命和促進健康的藝術和科學”[15]。公共衛(wèi)生通過組織社區(qū)資源，使用預防醫(yī)學、健康促進、環(huán)境衛(wèi)生、社會科學等技術和方法，為公眾提供疾病預防和健康促進的服務。一個國家的公共衛(wèi)生體系一般橫向包括不同領域的公共衛(wèi)生機構，如疾病預防控制部門、環(huán)境衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生等，縱向包括國家及國家以下各級公共衛(wèi)生組織。

20世紀初，公共衛(wèi)生機構的功能主要集中在傳染病控制和環(huán)境衛(wèi)生等范疇，隨著對促進健康的策略的深入理解，健康促進、慢性非傳染病控制等職能的擴大，臨床醫(yī)學中增加了預防醫(yī)學的思想，而預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生的一些工作和臨床醫(yī)學，特別是社區(qū)醫(yī)學，已經和衛(wèi)生系統外的一些部門工作交叉和重疊。

什么都屬于公共衛(wèi)生，往往會導致公共衛(wèi)生缺乏專一性，弱化公共衛(wèi)生。為了避免這種情況，進一步強化公共衛(wèi)生的功能，1998年開始，WHO公布了第一份基本公共衛(wèi)生職能清單(essential public health functions,EPHFs)。WHO以及各區(qū)域辦事處，美國CDC、世界銀行和世界公共衛(wèi)生協會聯合會相繼開展了有關基本公共衛(wèi)生功能的研究。

2.1 基本公共衛(wèi)生功能的確定

國家基本公共衛(wèi)生能力包括哪些要點？WHO專家組對過去25年，不同機構提出的公共衛(wèi)生核心功能的界定的系統回顧，對不同機構提出的公共衛(wèi)生核心功能框架的分析和比較的結果，匯總在WHO的報告中[16]。

對不同機構提出來的基本公共衛(wèi)生功能的分析中，分為橫向和縱向兩個維度，在橫向維度中，與管理有關的公共衛(wèi)生功能是管理和融資、人力資源準備以及研究，在任何一個系統中都會涵蓋這些功能。

比較一致的公共衛(wèi)生功能包括監(jiān)測(各種類別的監(jiān)測，從生命統計、傳染病報告、環(huán)境因素、人群行為危險因素監(jiān)測等)，健康促進、健康保護、疾病防控、應急準備也是比較一致的、相對比較認同的基本功能。有些機構把社會參與和溝通、立法作為基本公共衛(wèi)生功能，拓展了公共衛(wèi)生系統涵蓋的范圍。爭議最大的是，衛(wèi)生保健服務功能屬于公共衛(wèi)生還是與公共衛(wèi)生并列的范疇，雙方都有很多理由，各執(zhí)己見，無法協調。

其中，美國CDC提出的10項基本公共衛(wèi)生服務(essential public health service,EPHS)，在過去的25年里，在美國和很多國家得到了普遍的應用。EPHS框架最初于1994年發(fā)布，最近于2020年更新。修訂版旨在使該框架符合當前和未來的公共衛(wèi)生實踐[17]。美國CDC提出的這10項基本公共衛(wèi)生服務項目融入了社會參與和溝通、立法的內容，但并未把立法部門等其他部門的工作與公共衛(wèi)生基本服務混淆，只是倡導和執(zhí)行法規(guī)，或執(zhí)行法規(guī)來完成公共衛(wèi)生行動，改善和保護公眾健康。與社區(qū)衛(wèi)生之間，既有聯系，又分解為兩個不同系統，第七條只是通過指導和評價，“確保一個有效的系統，使公平獲得有利于健康的個人服務和護理需要”，而不是替代提供個人服務，見表1。這些細微的差別，對理解中國公共衛(wèi)生的基本功能很有幫助。

表1 美國CDC提出的10項基本公共衛(wèi)生服務

2.2 監(jiān)測、應急準備和風險溝通預防

WHO列出的與實施IHR 2005相關的9項基本公共衛(wèi)生功能是：(1)國家有相關法規(guī)、政策和適當的預算；(2)有部門間的協調機制；(3)有各種監(jiān)測，包括疫情和輿情的監(jiān)測；(4)在公共衛(wèi)生和醫(yī)院救治體系中有應急機制；(5)有應急計劃；(6)有應急物質準備；(7)風險溝通，向公眾傳播信息的政策、機制、程序和材料；(8)有實施計劃的合格的人力資源保障；(9)有實驗室網絡，有能力進行實驗室診斷和確認[18]。

這9項功能是保障當重大危機來臨時，能否盡快預警、盡快反應、盡快應對。其中第三條，各種疫情和輿情的監(jiān)測，能盡快捕捉到新發(fā)疾病或新的病原體的出現；第九條能保證迅速確認；第三條至第六條，是應急準備；第七條，無論是預警還是后來的應急行動，都能保證執(zhí)行有效的社會動員，得到民眾的配合；第一條、第二條和第八條是法律、經費和人力資源等的保障機制。

實際上，各國衛(wèi)生系統在這方面的執(zhí)行能力非常低，2015年，各國對實施IHR 2005的9項基本公共衛(wèi)生功能進行自評，結果顯示，67%的國家都認為自己沒有完全達到IHR 2005的要求[19]。這從一個側面反映了當COVID-19大流行到來時，為什么多數國家會應對不力。

2.3 疫苗的發(fā)展和推廣使用

COVID-19疫情流行一年后，2020年最后一個季度，新研發(fā)的疫苗取得了重大突破，現在WHO已經批準了多款疫苗在全世界緊急使用，公平獲得安全有效的疫苗對于扭轉大流行的趨勢，結束COVID-19大流行至關重要。

但是疫苗推廣的道路并不一帆風順。很多國家沒有疫苗，或者缺乏快速分發(fā)疫苗，保證安全接種的手段。即使在有充分疫苗供應的國家，民眾對疫苗的認識不足， 導致相當比例的人群沒有接種，難以形成有效的免疫屏障，終結疾病的流行。

疫苗和診斷試劑、新藥的研發(fā)體現了一個國家的醫(yī)學科研能力，而疫苗的分發(fā)，促進疫苗的接種，體現了一個國家公共衛(wèi)生系統的能力，以及民眾的認知能力和社會的協作能力。

3 中國公共衛(wèi)生體系的發(fā)展與挑戰(zhàn)

3.1 SARS流行后中國公共衛(wèi)生系統的重建

20世紀70年代末，中國進入了改革開放時代，進行了以經濟為主的改革，其實質是從計劃經濟向市場經濟轉變。防疫站等系列提供公共衛(wèi)生、疾病預防控制服務的部門，也被推向了市場，這些部門都被要求利用市場機制來發(fā)展和維持其運作。SARS的暴發(fā)使人們認識到疾病暴發(fā)所產生的社會經濟影響，也意識到，對于提供公共服務的部門的運轉機制需要重新探討。SARS暴發(fā)后，中國政府增加了對衛(wèi)生系統，特別是公共衛(wèi)生機構的基礎設施建設、人員能力建設和公共衛(wèi)生服務項目提供等方面的財政支持。

2005年1月，原衛(wèi)生部發(fā)布了《關于疾病預防控制體系建設若干規(guī)定》。這個規(guī)定明確了疾病預防控制體系建設的重點：“加強國家、省、設區(qū)的市、縣級疾病預防控制機構和基層預防保健組織建設，強化醫(yī)療衛(wèi)生機構疾病預防控制的責任；建立功能完善、反應迅速、運轉協調的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制；健全覆蓋城鄉(xiāng)、靈敏高效、快速暢通的疫情信息網絡；改善疾病預防控制機構基礎設施和實驗室設備條件；加強疾病預防控制專業(yè)隊伍建設,提高流行病學調查、現場處置和實驗室檢測檢驗能力。”[6]針對組織領導、疾病預防控制體系(進而擴展到環(huán)境、食品等公共衛(wèi)生體系)，醫(yī)療衛(wèi)生機構和基層預防保健組織應加強綜合責任和任務。

相比于國際組織提出的基本公共衛(wèi)生功能，中國提出的針對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的防治路線圖更加切中要害。這是自SARS暴發(fā)后，中國強化公共衛(wèi)生體系建設，應對傳染病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的指導方針。繼后，疾病預防控制體系在多次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮了重要作用，如2009年H1N1流感、2013年H7N9禽流感、2015年中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)等。在慢性病防控、食品安全、營養(yǎng)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生等方面的疾病預防控制整體水平不斷提升。這顯示，中國自SARS暴發(fā)后，公共衛(wèi)生能力有明顯提高。

但是，《關于疾病預防控制體系建設若干規(guī)定》并沒有完全落實對疾病預防控制系統的保障措施，只是簡單提到“由同級政府預算和單位上繳的預算外資金統籌安排”(第二十四條)，今后“在深入研究疾病預防控制機構經濟運行機制的基礎上，制定進一步完善疾病預防控制機構財政補助有關政策和辦法”(第二十七條)。這在一些經濟欠發(fā)達的地區(qū)，地區(qū)財政無力提供相應的配套保障，甚至無法確?；镜娜粘＿\作經費。

3.2 新醫(yī)改后的公共衛(wèi)生服務體系

3.2.1 新醫(yī)改意見中公共衛(wèi)生系統的改革要點

2009年，中共中央、國務院發(fā)布了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“改革意見”)，其總體目標是“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”[20]。這一次全面的對衛(wèi)生系統的綜合改革，包括加快推進基本醫(yī)療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化和推進公立醫(yī)院改革試點。

改革意見中，有關“完善公共衛(wèi)生服務體系”，進一步明確公共衛(wèi)生服務體系的職能、目標和任務，優(yōu)化人員和設備配置，探索整合公共衛(wèi)生服務資源的有效形式?！按龠M基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化”，是按照人均費用的服務標準為“疾病預防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務”與醫(yī)院和社區(qū)的公共衛(wèi)生服務工作的關聯提供了經費保障。2012年中國衛(wèi)生總費用為28 119億元，公共衛(wèi)生費用為2 207.04億元，占總費用的7.81%；其中基本公共衛(wèi)生服務費用(當年的費用是人均30元)占總費用的1.3%，公共衛(wèi)生費用約為17.7%[21]。2019年中國衛(wèi)生總費用為65 195.9億元[22]，由于未報告當年的公共衛(wèi)生費用，故只能估計基本公共衛(wèi)生服務費用(2019年為人均69元)占總費用的1.43%。

3.2.2 基本公共衛(wèi)生服務項目為公共衛(wèi)生服務提供保證

基本公共衛(wèi)生服務項目，包括建立居民健康檔案、健康教育等；針對重點人群的公共衛(wèi)生服務，如兒童保健、孕產婦保健、老年人保健等；針對基本預防控制的公共衛(wèi)生服務，如預防接種、傳染病防治、高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理。這些活動主要依靠初級衛(wèi)生保健完成。

理論上說，基本公共衛(wèi)生服務項目的建立為落實公共衛(wèi)生服務提供了保證。在COVID-19疫情控制過程中，社區(qū)的配合是快速追蹤、有效隔離，從而成為減少疫情傳播的一個重要原因[23]。但是，這些內容的設計、執(zhí)行的質量以及和專業(yè)公共衛(wèi)生機構運轉的項目如何建立有機的聯系，還值得進一步推敲，這里不再細述。

3.2.3 專業(yè)公共衛(wèi)生機構的改革未取得實質性進展

2009年開始的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，對完善公共衛(wèi)生服務體系，特別是疾病預防控制系統的管理體制和運行機制并未取得實質性進展，人員配置和財政經費保障方面不僅未得到加強，反而有弱化的趨勢。連續(xù)幾年來，這個問題不僅在衛(wèi)生系統內部，也在衛(wèi)生系統外部，包括中國工程院、北京大學、清華大學、中國社會科學院、中央黨校，引起專家學者的關注[24-25]，也有大量的文章討論這種情況。同時，全國人民代表大會、政協組織調研[26]。公共衛(wèi)生系統的建設是中國醫(yī)療體制改革中的大問題。

這些針對中國公共衛(wèi)生系統發(fā)展和存在問題的調研報告和專題文章指出，公共衛(wèi)生服務體系現狀與疾病預防控制，保護人民健康的需求不適應，對公共衛(wèi)生系統功能缺乏系統研究和設計，未像我們前面提到的WHO等機構對公共衛(wèi)生基本功能的系統研究和評估，實際工作中，公共衛(wèi)生系統的職能定位不清，運作機制混亂，和醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生機構的關系理不順。由此帶來的財政投入總量、結構及方式，人力資源建設，信息系統建設等都不能適應公共衛(wèi)生體系發(fā)展需求[27]。

4 COVID-19 大流行引發(fā)的思考

4.1 公共衛(wèi)生體系建設需要頂層設計

國家衛(wèi)生健康委員會急迫需要組織專家開展頂層設計，以指導公共衛(wèi)生系統的改革。公共衛(wèi)生體系的頂層設計包括四個層次。

首先，需要對公共衛(wèi)生系統的職能進行定位，包括對不同層級的公共衛(wèi)生機構的具體職能和任務進行定位，區(qū)縣級CDC的任務與省級、國家級的任務的側重點是不同的。

其次，需要厘清專業(yè)公共衛(wèi)生系統的服務內容與定位于社區(qū)服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本公共衛(wèi)生服務項目的關系，這些項目如何協同實現公共衛(wèi)生的基本目標。例如，社區(qū)開展的基本公共衛(wèi)生項目中的居民健康檔案的建設，如何與公共衛(wèi)生服務機構中有關生命登記、重大疾病監(jiān)測項目進行關聯；又如，影響公眾健康的主要危險因素中，煙草使用是一個主要危險因素，如何把煙草控制，特別是戒煙項目納入基本公共衛(wèi)生項目，而不是簡單地固化基本公共衛(wèi)生服務項目。這些項目的考核指標和效果評定方法都需要進行設計。

再次，職責明確后，需要定位服務人群范圍，定位具備專門技能的人員數量，活動經費和人員薪酬，裝備儲備等系列保障機制。

最后，明確與基層衛(wèi)生服務機構和醫(yī)院的分工和責任。只有這樣，才能建立有效、高度組織化、各機構分工負責的公共衛(wèi)生服務體系，促進人群健康。

4.2 應對傳染病大流行需要國家整體能力的強化

COVID-19疫情對公共衛(wèi)生系統的能力是一次考驗，各國對COVID-19危機的應對和恢復防控能力差異巨大。對于每個國家來說，都需要反思：(1)我們的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急機制是否功能完善、反應迅速、運轉協調；(2)我們的疫情信息網絡是否做到廣覆蓋，不留死角，是否靈敏高效、快速暢通；(3)我們的公共衛(wèi)生系統應對疫情所需要的流行病學調查、現場處置和實驗室檢測檢驗能力是否滿足需求、應對自如、游刃有余；(4)大疫情到來時，我們的醫(yī)療資源是否充足，醫(yī)院救治、社區(qū)衛(wèi)生與專業(yè)疾病預防控制體系是否得當。更重要的是，在這種時刻，國家是否有能力動員民眾，統一調度，讓各部門緊密配合，以及人群對這種行動的依從性都代表了一個國家的整體能力和素質。

4.3 提升人群健康水平更需要國家整體能力的強化

對傳染病大流行有效應對需要國家整體能力的提升，在確保健康的生活方式，促進不同年齡、性別人群的健康更需要這種整體能力。這是與應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件、傳染病大暴發(fā)不同的一種國家能力。從某種角度看，對國家能力的要求更高、更全面。

例如，針對慢性非傳染病的共同危險因素(如使用煙草、不健康飲食、缺少體力活動和有害使用酒精)的控制中，單單依靠公共衛(wèi)生部門開展的健康教育是遠遠不夠的，需要治療的醫(yī)生加入這種教育項目。但更重要的是國家層面協調多部門，把防控慢性病和相關危險因素納入到所有政府部門的政策中去。又如，是只關注煙草生產帶來的經濟效益，還是更關注人群健康，有效執(zhí)行《WHO 煙草控制框架公約》，減少煙草使用帶來的健康危害。只有國家整體能力的強化，才能真正做到把健康融入到所有公共政策中。

4.4 醫(yī)學教育改革彌合臨床醫(yī)學與公共衛(wèi)生的裂痕

由White[28]所著，張孔來教授翻譯的《彌合裂痕——流行病學、醫(yī)學和公眾的健康》一書，非常有遠見地提出了醫(yī)學發(fā)展中的關鍵問題，從宏觀的角度審視臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生，呼吁借助流行病學這一橋梁，彌合臨床醫(yī)學和公共衛(wèi)生的裂痕。繼后幾十年，通過臨床流行病學學科和國際臨床流行病學網絡的創(chuàng)建為“彌合裂痕”做了大量的工作。

臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學，公共衛(wèi)生之間的裂痕依然在衛(wèi)生系統的目標設置上、系統功能的定位上、醫(yī)學教育上和政策上都表現出來[29]。前面的描述已經顯示了這一點。醫(yī)學教育的改變，不僅在學科建設、課程設置上，更重要的是培訓對象，讓未來的學術精英、決策者具備醫(yī)學全局觀念，這樣才能在目標定位上、政策制定上、醫(yī)療和公共衛(wèi)生機構人員配置上和經費撥付上逐步改變目前這種狀況。

要在短期內看到效果，首先要改變決策者的思想導向，應該在各級黨校、行政學院等，對未來產生各級黨和政府領導人進行大健康意識的培養(yǎng)，讓這些未來的領導人具有群體健康的意識，具有整體觀、全局觀，把投資于健康看成是對國家發(fā)展的最好投資，把健康融入到所有公共政策中。其次，對社會意見領袖、媒體人、學界精英，讓不同層次大眾都具有這樣的意識，才能讓整個社會從“治病為中心”向“人民健康為中心”的方向轉變。