于鐵山 楊朝清

醫(yī)學(xué)上的不孕不育指一年未采取任何避孕措施，性生活正常而沒有成功妊娠的現(xiàn)象，不孕不育給患者帶來巨大的心理壓力，本研究重點(diǎn)關(guān)注不孕不育家庭的苦難敘事引發(fā)的性別差異與家庭影響，以及不孕不育患者的自我認(rèn)同與調(diào)適等。

1 研究回顧

研究發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁、不孕癥相關(guān)壓力等都與不孕癥患者的自我效能感呈顯著負(fù)相關(guān)[1]，同時(shí)不孕癥患者自我效能感會(huì)影響其對(duì)待治療的態(tài)度[2]。其他研究發(fā)現(xiàn)心理壓力是影響不孕不育患者生育生活質(zhì)量的重要因素[3]。不孕不育會(huì)引發(fā)性格內(nèi)向、情緒不穩(wěn)定、易于掩飾等人格[4]。同時(shí)，不孕會(huì)帶來女性性別身份不認(rèn)同，影響婚姻關(guān)系，引發(fā)污名化[5]。從夫妻關(guān)系來看，不孕不育家庭可大致分為“風(fēng)雨同舟型”“怨聲載道型”“順其自然型”三種類型[6]；隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛運(yùn)用，輔助生殖技術(shù)既緩解焦慮又產(chǎn)生焦慮[7]，通過醫(yī)學(xué)輔助生育的家庭壓力受到家庭個(gè)體以及更深層次的社會(huì)成因影響[8]。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，作為心理體驗(yàn)與文化建構(gòu)意義上的不孕不育研究付諸闕如，部分研究關(guān)注女性患者的疾病敘事[9-10]，但是仍然聚焦女性敘事，對(duì)于男性及其家庭缺乏關(guān)注，難以全面呈現(xiàn)不孕不育敘事全貌。在此基礎(chǔ)上，本研究重點(diǎn)將目光投向性別與家庭如何影響不孕不育患者的苦難敘事，以及不孕不育如何影響自我認(rèn)同與調(diào)適。

2 研究方法與資料收集

本研究主要以在知乎網(wǎng)站上搜集二手資料的方法捕獲不孕不育對(duì)象的個(gè)人經(jīng)歷與感受。這樣做具有如下優(yōu)勢(shì)：一是網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是不孕不育患者交流場(chǎng)所，文本資料易于獲?。欢俏谋举Y料可信度較高，不孕不育已經(jīng)融入到個(gè)人的“傳記”中，講述者會(huì)通過文字分享不孕不育帶來的無力、痛苦、煩躁與焦慮等情緒。本研究通過聚焦知乎“不孕不育是種什么滋味”，截至2020年9月該問題共收獲2 073個(gè)回答。為了在海量的回答中選取研究個(gè)案，共設(shè)置三個(gè)篩選標(biāo)準(zhǔn)，一是自述者對(duì)不孕不育治療與體驗(yàn)過程有比較全面的分享；二是自述內(nèi)容有涉及到配偶與家庭對(duì)于不孕不育的態(tài)度及表現(xiàn)；三是自述者應(yīng)包括男性與女性，治療結(jié)果有成功也有失敗，選取的案例見表1。

表1 不孕不育案例基本情況

3 不孕不育的苦難敘事及其成因

生活醫(yī)學(xué)化是指醫(yī)學(xué)不斷向人們?nèi)粘Ｉ罱?jīng)驗(yàn)擴(kuò)張的現(xiàn)象[11]。因?yàn)椴辉胁挥鴮⒒颊咄葡驅(qū)めt(yī)問診，通過醫(yī)學(xué)技術(shù)孕育生命的現(xiàn)象稱為生育醫(yī)學(xué)化。

3.1 不孕不育治療引發(fā)的苦難

治療不孕不育的成本隨著生育的難度而遞增，為了方便治療，部分個(gè)案選擇辭職備孕，如此則失去收入來源，治療費(fèi)用更像無底洞。沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并非人人都能承擔(dān)，如個(gè)案9因?yàn)闊o法承受第三代試管嬰兒費(fèi)用而放棄。個(gè)案21則表示并非自己家庭條件多好，而是沒有討價(jià)還價(jià)的余地。

相對(duì)于經(jīng)濟(jì)壓力，不孕不育帶來的心理壓力更是無處不在，患者潛意識(shí)里的焦慮隨著不孕時(shí)間增加而遞增，薩奇曼將患病經(jīng)歷分為五個(gè)階段，分別是經(jīng)歷癥狀、接受患病角色、接觸醫(yī)療服務(wù)、依賴者的患病角色、恢復(fù)與痊愈[12]101。據(jù)此，不孕不育患者的心理大致可以概括為“否定-尋求治療-喜悅/放棄”等階段。而外界的議論與污名化進(jìn)一步加劇心理壓力，不孕不育會(huì)抹殺患者在其他事情上的表現(xiàn)，一旦不孕不育，仿佛做其他事情都是錯(cuò)誤。由于不孕不育治療充滿不確定性，部分個(gè)案將治療的過程形容為“坐過山車”。

3.2 不孕不育苦難的性別差異

不孕不育因?yàn)樯沓尸F(xiàn)出性別差異。首先，社會(huì)公眾默認(rèn)不孕不育的責(zé)任更多歸于女性。研究發(fā)現(xiàn)，女方長(zhǎng)期在不孕不育中處于不利的地位，如個(gè)案9自結(jié)婚以來，自然懷孕7次均以流產(chǎn)告終，每次都從自身找問題，根本沒想過會(huì)是男方的問題，直到全面檢查后才發(fā)現(xiàn)是男方的原因，這是因?yàn)槟行远嘁颉昂妹孀印敝M疾忌醫(yī)，缺少主動(dòng)檢查就診的意識(shí)，從而導(dǎo)致問題發(fā)現(xiàn)較晚，延誤就醫(yī)。同時(shí)，女性在生育方面具有先天的弱勢(shì)，這表現(xiàn)為，女性一生排出的卵細(xì)胞也不過數(shù)百，在治療過程中女性受到的限制要多于男性?？v然是男方原因?qū)е碌牟辉胁挥揭残枰淌茏「鞣N痛苦接受輔助生殖等治療。相對(duì)于女性，社會(huì)對(duì)于男性不孕不育較為寬容，這無疑是男權(quán)在生育上留下的烙印。

其次，男女雙方面對(duì)不孕不育承受的壓力來源不同。一是擁有孩子才能算完整人生的傳統(tǒng)觀念根深蒂固，如個(gè)案1所言：“我的內(nèi)心當(dāng)時(shí)是不敢面對(duì)這個(gè)問題的，對(duì)于我自己，真的做不出因?yàn)檫@種事拋棄老婆的決定。但我的家庭比較傳統(tǒng)，我又是家里的長(zhǎng)子長(zhǎng)孫，而且還是獨(dú)生子，我無法想象家里的壓力。”個(gè)案6因?yàn)槿旧w羅氏異位無法懷孕，其丈夫提出離婚原因之一是他是家中獨(dú)子，必須要孩子。由此可知，女方不孕不育將給婚姻穩(wěn)定性帶來很大挑戰(zhàn)。個(gè)案13一直很焦慮，當(dāng)她問丈夫如果自己不能生孩子怎么辦時(shí)，男方說總會(huì)有辦法的，并不想正面回答這個(gè)問題。個(gè)案16多次有離婚的念頭，不敢告訴公婆，丈夫也有點(diǎn)不敢面對(duì)自己，一直逃避。個(gè)案20確診為不孕后，男朋友表示他父母應(yīng)該不會(huì)同意，自己也無法接受，最終分手。個(gè)案23因?yàn)樽訉m內(nèi)膜異位在接受三次手術(shù)后與丈夫的關(guān)系走向破裂。由此可知，無論男女均可能受到生育困擾，但是女性因?yàn)樾睦砻舾信c不安而面臨多方面的壓力來源。

再次，不孕不育過程體現(xiàn)出“誰(shuí)不孕誰(shuí)負(fù)責(zé)”邏輯，一旦男女雙方不孕不育就意味著其喪失對(duì)于生育權(quán)的控制感。如個(gè)案27因?yàn)楦杏X是自己的問題，而且感覺老公懶惰與不細(xì)心，害怕看到他心不在焉的樣子。個(gè)案31的公婆得知男方精子不能液化后一夜之間脾氣大變，各種小心翼翼。個(gè)案32與丈夫感情一直很好，但是在不孕不育的事情上覺得自己有點(diǎn)虧，感到委屈，并非自身問題，卻要承受身體上與心理上的磨難。不少夫妻因?yàn)椴辉胁挥值罁P(yáng)鑣，能維持婚姻的夫妻需要克服困難，并在很大程度上取決于另一半的表現(xiàn)。

最后，不孕不育帶來的職業(yè)身份歧視，與男性相比，不孕不育令女性承受更多的非議，個(gè)案25表示結(jié)婚幾年還沒孩子，領(lǐng)導(dǎo)和同事會(huì)旁敲側(cè)擊打聽小孩方面的事情，而她選擇在辦公室喝咖啡以打消領(lǐng)導(dǎo)與同事的疑慮，以此宣稱自己暫時(shí)沒有要孩子的打算，道出職場(chǎng)中有時(shí)也對(duì)育齡女性不能生育存在歧視。

3.3 不孕不育苦難的家庭嵌入

長(zhǎng)期以來，對(duì)待不孕不育的態(tài)度受到政治、宗教、文化等影響，并投射到家庭對(duì)不孕不育患者的心理產(chǎn)生影響。在西方社會(huì)，一是社會(huì)崇尚生育自由，個(gè)人擁有絕對(duì)的自主權(quán), 生育行為屬于個(gè)人的私事，幾乎不受道德因素或其他強(qiáng)制性因素的干擾，越來越多的夫婦選擇不要孩子，不生育家庭的數(shù)量日益增多。二是個(gè)人重于家庭的觀念提高家庭對(duì)于不孕不育的寬容，家庭成員變得更加自主，不為家庭群體所束縛，年輕人更加重視接受教育和事業(yè)發(fā)展。三是不同于東方文化對(duì)于血緣的重視，西方家庭更加重視后天培養(yǎng)的親情，并不完全依靠血緣維系。四是西方社會(huì)家庭成員間會(huì)保持界限感，有利于保護(hù)私人空間，尊重家庭成員的自由選擇，家庭成員的獨(dú)立會(huì)減少家庭對(duì)于生育的干涉。

在中國(guó)社會(huì)，隨著個(gè)體主義生育動(dòng)機(jī)的不斷增強(qiáng)，家庭主義生育動(dòng)機(jī)呈現(xiàn)弱化的趨勢(shì)，但是仍然對(duì)生育產(chǎn)生巨大的影響，特別是當(dāng)雙方父母提供大量經(jīng)濟(jì)支持時(shí)，這種影響更為突出，表現(xiàn)在道德壓力、身份認(rèn)同危機(jī)、情感支持等方面，呈現(xiàn)出一種多重嵌入的結(jié)構(gòu)。歸根結(jié)底，不孕不育患者無法脫離家庭和社會(huì)，受傳統(tǒng)觀念影響，個(gè)人能否生育與家庭或家族產(chǎn)生某種聯(lián)系，不能生育代表著對(duì)家庭的“懲罰”，同時(shí)中國(guó)家庭注重血緣關(guān)系，不太接受領(lǐng)養(yǎng)的孩子。具體來看，不孕不育苦難的家庭嵌入表現(xiàn)為三個(gè)方面的內(nèi)容。

一是道德壓力嵌入。不孕不育會(huì)面臨強(qiáng)烈的道德壓力，如個(gè)案1明確表示，“來自親戚朋友，尤其是父母的關(guān)心非但不會(huì)減輕我們的痛苦，反而很可能大大加重我們的心理負(fù)擔(dān)”。親朋好友越是保護(hù)心切，患者越是自責(zé)。如個(gè)案10表示，“以前做過流產(chǎn)，現(xiàn)在愛人對(duì)我很好，公婆也很好，不生出個(gè)孩子對(duì)不起人家”；個(gè)案26深感愧對(duì)愛人與爸媽，因?yàn)樽约鹤屗麄兊娜松兊貌煌暾?，這說明不孕不育演變成對(duì)于家庭的一種愧疚感與補(bǔ)償機(jī)制。

二是身份認(rèn)同危機(jī)嵌入。研究發(fā)現(xiàn)，不孕不育會(huì)降低家庭的接納，從而影響夫妻雙方融入家庭，進(jìn)而導(dǎo)致身份認(rèn)同危機(jī)，個(gè)案5表示，“自己之前備孕好久，一直沒懷上，婆婆真的看自己很不耐煩，老公也不怎么跟自己說話”。個(gè)案9的公公婆婆無法接受領(lǐng)養(yǎng)，畢竟男方并非生育絕癥而是生育概率很低，他們內(nèi)心很矛盾，總盼望著能有自己的親孫子，而個(gè)案9的經(jīng)濟(jì)條件難以負(fù)擔(dān)試管嬰兒的費(fèi)用。個(gè)案10的老公是獨(dú)生子，雖然公婆嘴上不說，但是其實(shí)很急，早就盼著他有孩子，因此個(gè)案10產(chǎn)生離婚的強(qiáng)烈意愿。上述案例顯示，女性不孕不育可能遭遇家庭身份認(rèn)同危機(jī)，盡管夫妻雙方達(dá)成不生育共識(shí)，也無法抵擋來自家人顯性或隱性的壓力。

三是情感支持嵌入。為了減少夫妻雙方的壓力，大部分父母雖然內(nèi)心難以接受，以鼓勵(lì)治療為主，不提生育的事情，也有少數(shù)個(gè)案能夠獲得家庭的理解，如個(gè)案12的爸媽、公婆比較開明，雖然夫妻都是獨(dú)生子女，雙方父母沒有特別施加壓力，此舉讓個(gè)案12充滿感激之情。

此外，研究發(fā)現(xiàn)，家庭對(duì)于不孕不育的嵌入強(qiáng)弱取決于夫妻與家庭的關(guān)系，如個(gè)案30強(qiáng)調(diào)自己經(jīng)濟(jì)獨(dú)立，公婆沒話說，因?yàn)閮鹤釉敢?，又不花他們錢，他們沒立場(chǎng)發(fā)表意見。反之，如果家人不理解或者比較強(qiáng)勢(shì)，則可能伴隨埋怨、挖苦、施壓等負(fù)面影響。

綜上所述，家庭對(duì)于不孕不育兼具正向影響與負(fù)向影響，家庭對(duì)于不孕不育的態(tài)度隨著社會(huì)的轉(zhuǎn)型而出現(xiàn)分化，相較于傳統(tǒng)家庭倫理對(duì)于嗣續(xù)繁衍的重視，現(xiàn)代家庭結(jié)構(gòu)的核心化剝離了傳統(tǒng)的生育與保障功能，家庭對(duì)于血統(tǒng)的依賴日趨下降。

4 不孕不育的自我認(rèn)同與調(diào)適

4.1 四種生育認(rèn)同

縱覽研究案例可知，不孕不育會(huì)制造新的自我認(rèn)同，根據(jù)對(duì)于不孕不育以及醫(yī)學(xué)治療的態(tài)度與看法，可大致劃分出四種生育認(rèn)同，見表2。

表2 不孕不育患者的四種生育認(rèn)同

一是消極生育認(rèn)同。消極生育認(rèn)同指患者內(nèi)心深處無法接受不孕不育的后果，在日常生活中排斥與懷孕生育相關(guān)的議題，如回避同事親戚孩子，擔(dān)心討論孩子話題而不敢參加同學(xué)聚會(huì)。如個(gè)案5表示別人的欣喜在不孕不育患者眼里都變成壓力與質(zhì)疑。甚至有人消極認(rèn)同“女人的價(jià)值不是工作，而是生孩子”。如個(gè)案10所言：“我長(zhǎng)這么大，從來沒試過什么事情，是無論怎么努力都辦不到的?！?/p>

二是有限生育認(rèn)同。有限生育認(rèn)同指部分患者認(rèn)同不育不孕的現(xiàn)狀，不再過分糾結(jié)能否生育本身，而是憂慮不孕不育帶來的負(fù)面影響，如擔(dān)心不能懷孕意味著不能與同齡人同步，沒有共同的語(yǔ)言，漸漸封閉自己。即只能夫妻相互安慰、相互鼓勵(lì)，其他人只能有意或無意制造壓力，隨緣或者隨遇而安等。

三是安慰生育認(rèn)同。少部分不孕不育患者認(rèn)為孩子并非婚姻的標(biāo)準(zhǔn)配置，沒有孩子一樣可以生活得很好，或者盡人事聽天由命。個(gè)案20認(rèn)為除了生孩子，女人還有很多種活法。個(gè)案29在多次輔助生殖之后選擇放棄，她說：“有孩子的生活固然精彩，可是既然這已經(jīng)是現(xiàn)實(shí)，為什么不能只為自己活一生。”

四是積極生育認(rèn)同。積極生育認(rèn)同代表患者對(duì)命運(yùn)的一種抗?fàn)?，正如個(gè)案11所言：不孕不育最大的痛苦就是折騰，“看到希望，努力跑，掉進(jìn)深淵，爬出來繼續(xù)重復(fù)”。在不斷追求懷孕生育的過程中，每次的失敗都變成一種不甘心。

4.2 不孕不育調(diào)適

患病行為反應(yīng)來源于文化習(xí)得和社會(huì)習(xí)得，個(gè)人對(duì)于不孕不育的反應(yīng)取決于本人或家人對(duì)實(shí)際情況的定義。受制于本人學(xué)習(xí)、社會(huì)化和過去經(jīng)驗(yàn)塑造，文化在型塑對(duì)于不孕不育的理解和反應(yīng)方面有巨大作用[12]102。不孕不育患者的生育調(diào)適受治療影響，特別是技術(shù)的干預(yù)未必都能成功，從個(gè)案可知，多次嘗試并未成功，卻依然不放棄是部分不孕不育患者的共同特征。對(duì)于積極生育認(rèn)同者而言，以堅(jiān)持治療為主，“一定要孩子”的信念支撐著這部分不孕不育患者前行，他們會(huì)強(qiáng)調(diào)良好的身體底子的重要性，主動(dòng)適應(yīng)生育的需要。有限生育認(rèn)同與安慰生育認(rèn)同則會(huì)自我調(diào)適，從而逐步接受不孕不育的現(xiàn)狀。少部分不育不孕患者，坦然接受這一現(xiàn)狀，如夫妻雙方均為獨(dú)生子女的個(gè)案9從未嘗試輔助生殖，將全部的精力用于自身，并得到家人的理解；在備孕過程中，家人的態(tài)度與利益算計(jì)也會(huì)被卷入其中，個(gè)案中部分不孕不育患者選擇離婚并非全因不能生育，也飽含著備孕期間配偶及家人的態(tài)度與表現(xiàn)。如個(gè)案25因?yàn)椴辉胁挥龘?dān)心婚姻能堅(jiān)持多久，表示能拖多久就拖多久。個(gè)案21在治療過程中，醫(yī)生建議做試管嬰兒，但男方反對(duì)，希望自然受孕，幾經(jīng)嘗試之后，最終才選擇人工授精。個(gè)案19則因?yàn)檎煞虻膽B(tài)度拒絕備孕。正如個(gè)案23所言：無論身邊人多關(guān)愛，其實(shí)患者最難的是面對(duì)自己。因此，不孕不育患者的調(diào)適不僅受到生育本身的影響，也是對(duì)生育帶來結(jié)果的回應(yīng)。

5 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)學(xué)社會(huì)化的背景下，基于知乎32起案例可知，不孕不育患者的苦難呈現(xiàn)出性別差異與家庭影響，前者表現(xiàn)為對(duì)女性歧視與兩者不同的壓力來源，后者則以道德壓力、身份危機(jī)認(rèn)同、情感支持等方式多重嵌入不孕不育。不同于國(guó)外的家庭，我國(guó)的不孕不育患者始終面臨個(gè)人與外部的壓力，傳統(tǒng)的集體主義取向生育文化強(qiáng)化生育的合理性。這種不孕不育的苦難成為身體的一部分將長(zhǎng)期存在，無論是正在接受治療的患者，還是已經(jīng)成功懷孕生育的患者，苦難帶來的創(chuàng)傷需要很長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)梳理治療，別人無從替代。不孕不育苦難的性別差異與家庭影響相互交織，對(duì)于家庭而言，應(yīng)理性看待與正確面對(duì)不孕不育帶來的負(fù)面影響，應(yīng)加強(qiáng)與家人的溝通。對(duì)于社會(huì)而言，公眾應(yīng)該對(duì)不孕不育給予更多的寬容與理解。

不孕不育所引起的社會(huì)問題不容忽視，針對(duì)不恰當(dāng)?shù)谋茉写胧┖屯砘橥碛龑?dǎo)致的不孕不育，應(yīng)樹立健康的生育觀念，加強(qiáng)生育健康的宣傳，參加生育健康檢查。盡管醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展為不孕不育治療創(chuàng)造條件，但理性選擇輔助生殖技術(shù)方能避免生育的醫(yī)學(xué)化困境。