田薇 粟莉

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤各部分（纖維環(huán)及軟骨、髓核），特別是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，腰椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處脫出于后方或椎管內(nèi)，引起相鄰脊髓神經(jīng)根遭受刺激壓迫，導致病人腰部疼痛、雙下肢麻木或一側(cè)肢體麻木等臨床醫(yī)學癥狀。腰椎間盤突出癥好發(fā)于各個年齡層，但是以中老年病人居多，是骨科的多發(fā)疾病之一［1?2］。隨著老年化人口程度的不斷加速發(fā)展，使腰椎間盤突出的發(fā)病率不斷增高［3］，通過手術治療可以有效地緩解下肢神經(jīng)的癥狀，并且可以解除病人的馬尾神經(jīng)及脊髓神經(jīng)根的壓迫，從而減輕病人的疼痛、腫脹，改善病人的生活質(zhì)量［4］。目前，腰椎后路融合減壓內(nèi)固定術手術療效確切、相對安全，是治療腰椎疾病的主流［5］。腰椎間盤突出手術療效除了與醫(yī)師的技術有關，極少部分病人因自身硬膜周圍的纖維化和皮膚瘢痕組織的形成會出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛的癥狀，影響病人術后的恢復及治療的效果［6］。因此，我們自行研制了一種腰部骨科固定支架（ZL201820670102.8，圖1）用于臨床腰椎間盤突出術后病人的康復治療，本研究擬探討該支架在腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術后康復應用的療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①符合LDH診療標準［7］，退行性椎間盤病變、LDH病史超過6～12周，經(jīng)保守治療無效，具有手術治療指征行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術的病人；②年齡為24～78 歲；③病人意識清晰，無溝通障礙，可配合治療；④病人知情同意參與本研究。排除標準：①存在嚴重心、肝、腎功能疾病及重要臟器損傷者；②精神類疾病的病人，認知功能及語言溝通障礙者；③妊娠及哺乳期的婦女；④椎間盤突出物嚴重鈣化，脊髓受到嚴重壓迫，遵醫(yī)行為差的病人。

二、一般資料

選取2019 年1 月至12 月在我科接受腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術治療的LDH 病人122 例，將2019年1月至6月術后佩戴腰圍治療的61病人納入對照組；2019年7月至12月術后佩戴腰部骨科固定支架治療的61病人納入觀察組。對照組，男39例，女22 例；年齡為（65.05±2.35）歲（45～74 歲）；病變節(jié)段：L1/218 例，L2/325 例，L3/418 例。觀察組，男37 例，女24 例；年齡為（67.09±2.60）歲（42～78 歲）；病變節(jié)段：L1/23例，L2/315例，L3/430例，L4/513例。兩組的性別、年齡及病變節(jié)段等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

三、腰部骨科固定支架

腰部骨科固定支架（圖1）包含后板與前板，后板通過上端調(diào)節(jié)帶和兩側(cè)調(diào)節(jié)帶與前板連接。后板設有加固桿、連接塊和軟背墊。加固桿使后板更穩(wěn)固，防止后板出現(xiàn)斷裂的情況發(fā)生；連接塊可以更方便使用者取下固定架；透氣墊讓該固定架的透氣性更好，拆洗方便。同時，軟背墊可以防止使用者的背部與后板接觸時間過長導致疼痛的情況發(fā)生，讓使用者在使用該固定支架時更加的舒適。

圖1 腰部骨科固定支架（繪圖田薇）

四、臨床應用

兩組病人麻醉清醒后立即開始踝泵運動練習及股四頭肌等長收縮練習；術后第1 天行直腿抬高訓練，每天4～6 次，每次10～15 min；術后第2 天行屈髖屈膝訓練，每天4～6次，每次5 min。術后1周開始腰背肌訓練（5 點式），術后2 周行脊柱小角度前屈、后伸、側(cè)彎、輕度旋轉(zhuǎn)動作及蹲、站、挺胸動作［8］。術后3～4 d，排除腦脊液漏的病人予以拔除傷口引流管，并評估病人全身身體狀況無異常后陪同病人下床活動。

（一）對照組

入院后，病人臥硬板床，腰部墊枕，以保持腰部正常的生理曲度及腰椎的過伸位。術后，病人仍以臥床休息為主，待全身狀況改善后，囑病人適當進行腰背肌的訓練及直腿抬高運動。病人疼痛緩解下床活動時，佩戴醫(yī)用腰圍，每天佩戴2～3 h。加強功能鍛煉，遵循循序漸進的原則，逐漸增加行走次數(shù)。術后疼痛消失后可出院，但仍需臥床靜養(yǎng)，堅持佩戴腰圍3周［9］，堅持腰部墊枕≥3個月。

（二）觀察組

病人下床活動時，佩戴自行研制的腰部骨科固定支架，并根據(jù)腰椎X線片適時調(diào)整腰背固定支架，有效限制腰椎椎體旋轉(zhuǎn)、屈曲、拉伸、側(cè)屈，促進機體的血液循環(huán)及腰椎內(nèi)固定術后病人骨重建和修復。病人術后疼痛消失后可回家靜養(yǎng)，堅持佩戴腰部固定支架3周，每天佩戴2～3 h。

五、觀察指標

采用簡明健康狀況調(diào)查表（SF?36）評價病人術后生活質(zhì)量。包括軀體功能、軀體角色、疼痛、總健康狀況、活力、社會功能、情緒角色和心理衛(wèi)生共8項內(nèi)容［10］。

兩組病人功能鍛煉1 個月后，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和日本骨科協(xié)會（JOA）評分評價疼痛、腰部功能恢復等情況［11?12］。VAS 評分0～10 分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重；JOA評分內(nèi)容包括主觀癥狀（9分）、臨床體征（9分）和日常生活受限度（14分）三個部分。評分越高，即癥狀越輕。

運用Kolcaba 的舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［13］對兩組病人舒適度方面進行評估。主要包括生理、心理、社會文化和環(huán)境四個維度，采用1?4 Likert Scale 評分法，該量表共28 個條目，得分越高表示越舒適。

兩組病人佩戴腰部骨科固定支架或腰圍3 h后，由責任護士詢問并觀察病人的皮膚，有無悶熱、皮膚紅癢或出現(xiàn)紅疹等不良反應，并作記錄。

六、統(tǒng)計學分析

運用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，釆用t檢驗；計數(shù)資料釆用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組病人臨床效果的比較

干預后，觀察組的SF?36 評分為（82.43±3.35）分，明顯高于對照組的（73.32±3.71）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組病人SF?36評分的比較（±s，分）

表1 兩組病人SF?36評分的比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)61 61--干預前65.4±5.02 64.5±4.98 0.994＞0.05干預后82.43±3.35 73.32±3.71 14.234＜0.001

二、兩組病人VAS及JOA評分比較

干預后，觀察組VAS 評分為（2.01±0.79）分，明顯低于對照組的（3.61±1.02）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。觀察組JOA 評分為（12.66±1.81）分，明顯低于對照組的（14.93±2.44）分，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組病人干預后VAS及JOA評分比較（±s，分）

表2 兩組病人干預后VAS及JOA評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)61 61--VAS評分2.01±0.79 3.61±1.02-9.686＜0.001 JOA評分12.66±1.81 14.93±2.44-5.836＜0.001

三、兩組病人舒適度比較

觀察組GCQ 評分在生理、心理、社會文化和環(huán)境得分均要高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組GCQ評分量表各度評分比較（±s，分）

表3 兩組GCQ評分量表各度評分比較（±s，分）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)61 61--生理2.79±0.63 2.36±0.41 4.468＜0.001心理3.61±0.26 3.16±0.18 11.114＜0.001社會文化3.56±0.52 2.61±0.62 9.169＜0.001環(huán)境3.68±0.64 2.58±0.34 11.855＜0.001

四、不良反應

治療期間，觀察組局部皮膚均無異常且未訴相關不適。對照組出現(xiàn)悶熱、出汗40 例，皮膚紅癢6例，紅疹1例，不適癥狀發(fā)生率為77.05%（47/61）。

討 論

腰椎間盤突出是導致腰痛及坐骨神經(jīng)痛的常見原因之一，嚴重影響病人的健康，甚至造成殘疾，喪失勞動力［13］。對于保守治療無效者，臨床上常采用腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術治療，術后需維持病人腰部的穩(wěn)定性、安全性，提高治療效果。腰部支具固定能維持病人術后脊柱的穩(wěn)定性、制動減壓和防止腰椎間盤再突出，廣泛應用于臨床。

本研究中，術后佩戴腰部骨科固定支架的觀察組病人SF?36 評分優(yōu)于佩戴醫(yī)用腰圍的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；說明佩戴腰部骨科固定支架治療對改善病人生活質(zhì)量方面優(yōu)于佩戴醫(yī)用腰圍的對照組。而且，觀察組干預后的VAS、JOA 和GCQ 評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；說明病人術后佩戴腰部骨科固定支架疼痛癥狀明顯緩解、功能恢復優(yōu)于佩戴醫(yī)用腰圍的病人，并能增加病人的舒適度；說明新型骨科腰部固定支架較醫(yī)用護腰帶可以減輕病人痛苦，增進軀體和心理上的舒適感。對照組病人佩戴的醫(yī)用腰圍雖然治療費用較低，操作簡單，但存在透氣性較差，使用時背部容易發(fā)熱、出汗，造成皮膚紅癢，腰背部皮膚出現(xiàn)紅疹等；醫(yī)用腰圍支架的后板較硬，使用者后背會有疼痛感，而且無法拆洗，存在一定的弊端。

腰部固定支架采用四點支撐，提高了對病人腰部的保護，避免單一支撐點著力。具有以下優(yōu)點：①使用者可以根據(jù)自己的體型進行調(diào)節(jié)，同時兼具舒適性、透氣性、耐受度；②加固桿的設計讓后板更加牢固，防止出現(xiàn)后板斷裂的情況；③連接塊的設計，讓使用者可將固定架更穩(wěn)定地穿戴在身上。不足：①腰部骨科固定支架因研制數(shù)量少，受原材料和工藝水平的限制，價格略高于傳統(tǒng)醫(yī)用腰圍，隨著制作工藝的改進和批量規(guī)模化生產(chǎn)，價格會有所下降；②在用法上，腰部骨科固定支架是由前板和后板共同組成，固定帶設計較多，需要由醫(yī)護人員及家屬協(xié)助才能完成佩戴，而且臨床應用病例數(shù)較少，客觀評價指標較少，還待今后進一步深入、擴大臨床研究。