陳興銀 葉正云 婁盼 柳維 洪琦 李武 倪鵬輝

作者單位：荊門(mén)市第一人民醫(yī)院脊柱外科，湖北荊門(mén)448000

近年來(lái)，脊柱結(jié)核的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，同時(shí)對(duì)于不典型脊柱結(jié)核的診斷仍存在一定難度，尤其是老年脊柱結(jié)核，其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查缺乏特異性，易出現(xiàn)誤診、誤治，甚至出現(xiàn)災(zāi)難性后果［1］。筆者對(duì)2019 年11 月我科收治的1例外院老年脊柱結(jié)核誤診為骨質(zhì)疏松椎體骨折并行椎體成形術(shù)治療的病人資料進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)老年脊柱結(jié)核的認(rèn)識(shí)及診治水平。

臨 床 資 料

一、病史

病人，男，74 歲。2019 年5 月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，在家臥床休息后無(wú)緩解，7 月1 日到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，MRI檢查考慮“胸9 骨質(zhì)疏松性骨折”（圖1），行“經(jīng)皮椎體成形術(shù)”治療。術(shù)后病人胸背部疼痛癥狀好轉(zhuǎn)出院。8月5日，病人感胸背部疼痛加重，遂到“上級(jí)醫(yī)院”就診。8月8日，復(fù)查CT 及MRI，并行胸椎穿刺活檢提示“胸椎結(jié)核”（圖2、3），來(lái)我院感染科行抗結(jié)核治療，10 月14 日出院。出院后病人再次感胸背部疼痛加重并雙下肢麻木乏力，癥狀逐漸加重，遂來(lái)我科就診，主因“胸背部疼痛不適6個(gè)月伴雙下肢麻木乏力1個(gè)月”于2019年11月13日入院，以“胸椎結(jié)核”收入我科。

圖1 7月1日椎體成形術(shù)前X線片（a、b）及MRI（c、d）提示：T9/10椎體T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，無(wú)明顯椎間隙塌陷、椎旁膿腫

圖2 8 月8 日復(fù)查X 線片（a、b）及CT（c、d）提示T9椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏；MRI（e～g）提示：T9、T10椎體異常信號(hào)，病變范圍明顯增大

圖3 穿刺結(jié)果提示大量上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，考慮結(jié)核

既往史：高血壓病史5年，否認(rèn)結(jié)核病史。

二、查體

輪椅推病人入病房，胸腰部活動(dòng)受限，約T9/10椎體棘突壓痛、叩擊痛，雙小腿及雙足皮膚感覺(jué)減退，雙下肢踝背伸及跖屈肌力Ⅱ級(jí)，余肌力Ⅳ級(jí)。雙下肢膝反射亢進(jìn)，Babinskis 征（+）。

三、檢查

入院行血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等相關(guān)檢查。ESR：27 mm/h，CRP：21.6 mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：91 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：56 U/L。其余檢查結(jié)果基本正常。入院后影像學(xué)檢查提示骨水泥滲漏入椎管，椎體骨質(zhì)破壞，脊髓受壓明顯（圖4）。

圖4 11月16日復(fù)查CT（a、b）提示：T9骨水泥滲漏入椎管，T10椎體骨質(zhì)破壞伴死骨形成；MRI（c、d）提示：T8-10椎體異常信號(hào)，椎管內(nèi)異常信號(hào)影，病變范圍繼續(xù)增大，T9平面脊髓受壓明顯

四、診斷

①胸椎結(jié)核；②脊髓損傷并不全癱，美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association，ASIA）脊髓損傷分級(jí)為C級(jí)；③胸椎椎體成形術(shù)后（T9）骨水泥滲漏；④高血壓病3級(jí)。

五、治療

積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，于11 月20 日在手術(shù)室全身麻醉行后路T9/10結(jié)核病灶清除神經(jīng)減壓鈦網(wǎng)植骨融合內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中可見(jiàn)大量的干酪樣壞死。

術(shù)后繼續(xù)常規(guī)抗結(jié)核治療，方案：異煙肼0.3 g，每天1次；利福平600 mg，每天1次；吡嗪酰胺1.5 g，每天1次；乙胺丁醇1 g，每天1次。療程不少于1年。

六、結(jié)果

出院時(shí)病人胸背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，可攙扶下地活動(dòng)，雙小腿及雙足皮膚感覺(jué)減退，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢踝背伸及跖屈肌力Ⅳ級(jí)，余肌力Ⅳ+級(jí)。

術(shù)后影像學(xué)結(jié)果提示：T9/10椎體病灶切除及骨水泥取出，鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置正常（圖5）。12月25日復(fù)查，ESR：10 mm/h，CRP：11 mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：12 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：9 U/L。

圖5 12 月3 日術(shù)后復(fù)查X 線（a、b）及CT（c）示：T9、T10椎體切除，鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置正常

術(shù)后一年余，病人胸背部疼痛癥狀消失，下地可正常行走，復(fù)查炎癥指標(biāo)及肝腎功能正常，復(fù)查影像學(xué)檢查提示鈦網(wǎng)及內(nèi)固定位置正常，已基本融合（圖6）。

圖6 術(shù)后1年復(fù)查X線（a、b）及CT（c、d）檢查：內(nèi)固定位置正常，已基本融合

討 論

脊柱結(jié)核起病隱匿，發(fā)展緩慢，早期臨床表現(xiàn)不典型，尤其對(duì)于老年病人，年老體弱，結(jié)核中毒癥狀常常不明顯［2］。且早期缺乏特異性影像學(xué)檢查，常被誤診為其他疾病［3］，如骨質(zhì)疏松性椎體骨折［4］。

影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于脊柱結(jié)核診斷有重要價(jià)值。最常用的影像學(xué)檢查包括X線、多層CT以及MRI。X線檢查主要了解脊柱結(jié)核的整體狀況以及椎間隙是否狹窄等，具有一定的參考價(jià)值，但由于其分辨率較低，對(duì)早期脊柱結(jié)核診斷能力較差［5］。CT分辨率明顯高于X線，可以在早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞、結(jié)核病灶椎管浸潤(rùn)和椎管狹窄程度［6］。MRI是診斷脊柱結(jié)核的最佳方法，尤其當(dāng)X線未發(fā)現(xiàn)異常，甚至CT圖像不清楚時(shí)，MRI不僅能清楚地顯示受累椎體的數(shù)量和范圍，還能顯示椎旁軟組織的情況［7］，典型脊柱結(jié)核的MRI 表現(xiàn)為：病灶以2個(gè)或2個(gè)以上相鄰椎體最為常見(jiàn)。早期T1WI中表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)，在T2WI 中表現(xiàn)為高信號(hào)。中晚期可表現(xiàn)為椎體及椎間盤(pán)破壞、椎間隙狹窄、椎旁膿腫形成。但對(duì)于炎癥指標(biāo)的篩查不可或缺，對(duì)早期脊柱結(jié)核與骨質(zhì)疏松骨折的鑒別起一定作用。

分析本例病人，將誤診的原因歸結(jié)為以下幾個(gè)方面。

1.影像學(xué)表現(xiàn)的局限性 典型的脊柱結(jié)核診斷常無(wú)困難，但早期脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯特異性。結(jié)合本例病人，起病1 個(gè)月后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院MRI 檢查提示T1WI 低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，無(wú)明顯的椎間隙塌陷、椎旁膿腫及椎體破壞等征象，被誤診為骨質(zhì)疏松性骨折。但我們?cè)俅畏磸?fù)閱片后發(fā)現(xiàn)T9椎體前壁及后壁椎管內(nèi)有少量的異常低信號(hào)影，且T10上椎板已受累（圖1），此時(shí)我們應(yīng)該高度懷疑感染性病變。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生誤診為骨質(zhì)疏松骨折行椎體成形術(shù)，術(shù)前及術(shù)中未行穿刺活檢術(shù)，造成病人誤診、誤治。且由于臨床經(jīng)驗(yàn)不足，骨水泥漏入椎管，造成病人出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷。

2.對(duì)脊柱結(jié)核實(shí)驗(yàn)室診斷認(rèn)識(shí)不足 雖然目前脊柱結(jié)核無(wú)特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，但炎性指標(biāo)的升高對(duì)于鑒別感染及其他病變有一定的臨床意義。所以為防止骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的誤診，術(shù)前要常規(guī)檢測(cè)炎性指標(biāo)，術(shù)前或術(shù)中必須行組織病理學(xué)檢查。結(jié)合本例病人，入院提示炎性指標(biāo)均偏高，沒(méi)有進(jìn)一步檢查排除感染性疾病而冒昧行椎體成形術(shù)，造成病人誤診、誤治，出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷。

3.臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺 第一，對(duì)老年脊柱結(jié)核認(rèn)識(shí)不足，臨床醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致誤診、誤治。脊柱結(jié)核好發(fā)于中青年，但是本例為74 歲老年男性病人，胸背部疼痛為主要臨床表現(xiàn)，且無(wú)結(jié)核病史，無(wú)盜汗、發(fā)熱等結(jié)核中毒癥狀，不易引起臨床醫(yī)生重視。所以對(duì)于以胸背部疼痛為主訴的老年病人，不可輕易診斷為骨質(zhì)疏松骨折，應(yīng)該鑒別于老年脊柱結(jié)核。如果診斷不清楚或懷疑老年脊柱結(jié)核，可考慮先行椎體穿刺活檢明確病理診斷，必要時(shí)給予診斷性抗結(jié)核治療，不可盲目地誤診為骨質(zhì)疏松骨折行椎體成形手術(shù)治療。第二，診療操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，病人誤診為骨質(zhì)疏松骨折行椎體成形術(shù)，骨水泥滲漏入椎管，造成脊髓壓迫。術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)損傷癥狀。再次結(jié)合本例病人，病人來(lái)我院時(shí)已出現(xiàn)明顯脊髓損傷癥狀，椎管內(nèi)占位，后凸畸形伴脊柱不穩(wěn)，大量的死骨形成，有明確的手術(shù)指征，我們行病灶清除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗結(jié)核治療1 年，目前該病人取得良好的治療效果。首先藥物治療是治療脊柱結(jié)核的根本，應(yīng)貫穿于脊柱結(jié)核的整個(gè)治療過(guò)程，即使手術(shù)治療，術(shù)后也應(yīng)行規(guī)范的抗結(jié)核治療。經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐，抗結(jié)核治療方案現(xiàn)已日臻成熟，最終形成目前的治療方案，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇聯(lián)合用藥。該治療方案可達(dá)到90%～100%的治愈率，復(fù)發(fā)率＜3%［8］。脊柱結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)化療方案的療程一般為9～18個(gè)月［9］。其次手術(shù)是重要的輔助治療，包括徹底清除病灶、充分減壓脊髓、脊柱穩(wěn)定性重建等［10］。

綜上所述，我們臨床醫(yī)生在遇到無(wú)明顯誘因的胸、腰背部疼痛時(shí)，尤其是老年病人，不可輕易診斷為骨質(zhì)疏松性骨折。我們要提高對(duì)老年病人脊柱結(jié)核的警惕性，防止思維局限性，要充分認(rèn)識(shí)到老年脊柱結(jié)核病變的多樣性。仔細(xì)詢問(wèn)病人病史，做好體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查，特別行椎體成形手術(shù)前一定要慎重，必須排除感染性疾病，否則會(huì)造成災(zāi)難性后果。