吳昌炎 李放 孫運(yùn)鑫 孫翊夫

作者單位：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，長春130033

隨著安全帶的廣泛應(yīng)用，汽車碰撞中傷者的死亡率有所下降，但與使用安全帶相關(guān)的一系列新型傷害卻不容忽視。腹壁瘀斑、腹內(nèi)損傷和脊柱骨折的三聯(lián)癥被稱為“安全帶綜合征”［1］。安全帶損傷導(dǎo)致的胸腰椎屈曲-牽張骨折合并腹部體征陰性的遲發(fā)性小腸破裂極其罕見。目前國內(nèi)外均缺乏關(guān)于此種損傷的相關(guān)報道，且由于臨床癥狀不明顯，極易漏診，延誤診斷，為疾病的診療及病人預(yù)后帶來嚴(yán)重的后果，現(xiàn)將我院治療的1例安全帶損傷致屈曲-牽張骨折合并遲發(fā)性小腸破裂病人報道如下。

臨 床 資 料

病人，女，36歲，因飽餐后發(fā)生機(jī)動車事故5 h來院就診，病人就診時主訴胸腰背部疼痛。查體：腰椎活動受限，胸腰段壓痛、叩擊痛，四肢感覺、運(yùn)動可，無胸痛、腹痛，腹部無壓痛、反跳痛，腹部可見輕微安全帶勒痕。遂行腹部CT（圖1 a、b）示腰椎骨折，盆腔少量積液，腰大肌、腹膜周圍滲出性改變，子宮肌瘤，腰部軟組織腫脹。腰椎側(cè)位片可見后方結(jié)構(gòu)不連續(xù)（圖1 c）。胸腰段MRI（圖1 d）示L1椎體骨折，腰背部軟組織腫脹。

病人于入院當(dāng)天行手術(shù)治療，術(shù)中見后方結(jié)構(gòu)復(fù)合體已嚴(yán)重?fù)p傷（圖1 e、f），T12、L1小關(guān)節(jié)脫位明顯。顯露至椎板水平即可見硬膜外露，遠(yuǎn)比術(shù)前影像學(xué)所示損傷嚴(yán)重，故行T11?L2椎弓根螺釘內(nèi)固定、脊髓減壓及后外側(cè)融合處理。

術(shù)后第1 天病人訴腹脹，否認(rèn)既往胃腸道疾病史，遂行開塞露肛用后緩解。第2天訴腹脹再次加重伴腹痛，查體腹軟，無壓痛、反跳痛，遂行床頭腹部彩超示腹腔積液。行腹部CT（圖1 g）示腹腔積液，小腸壁水腫，腹腔積氣。遂行腹腔積液穿刺置管引流，引出多量黃褐色、血性液體。術(shù)后第3 天病人腹痛、腹脹仍不緩解，且體溫略升高，遂行腹部增強(qiáng)CT（圖1 h），發(fā)現(xiàn)小腸壁炎癥水腫，腹腔積氣，考慮空腔臟器穿孔。遂急診行手術(shù)治療。

術(shù)中見腹腔大量膿汁伴腹水，大網(wǎng)膜廣泛粘連，被覆膿苔（圖1 i）。探查見小腸腸袢屈曲，形成粘連性腸梗阻，距屈氏韌帶約30 cm處小腸破裂，破裂口約3 cm。遂行小腸部分切除、腸粘連松解、腹腔沖洗引流術(shù)。

病人于腹部手術(shù)后第10 天出院。術(shù)后隨訪恢復(fù)良好，3個月時已重回工作崗位。術(shù)后9個月時骨折已愈合且曲度恢復(fù)良好（圖1 j～m）。

討 論

胸腰椎交界處骨折是最常見的脊柱損傷之一，常因機(jī)動車事故和高處墜落造成。其中因安全帶所致的屈曲-牽張骨折占所有脊椎創(chuàng)傷的5%～15%，此類損傷由于后部元素（韌帶或骨骼）斷裂和分離通常被認(rèn)為是不穩(wěn)定骨折，故常需手術(shù)治療［2］。本例病人CT矢狀層面可見L1椎體前緣壓縮，后方棘突間距略增加，極易誤診為輕微骨折。結(jié)合病人腰椎側(cè)位X線片則可發(fā)現(xiàn)后方結(jié)構(gòu)的不連續(xù)性。因此，針對安全帶損傷所致的屈曲-牽張骨折急診診斷應(yīng)結(jié)合X線片及CT，重點(diǎn)觀察后方結(jié)構(gòu)及小關(guān)節(jié)的位置，避免誤診、漏診。

本例病人以腰背部疼痛為主訴入院，當(dāng)天行腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。入院前腹部CT 及術(shù)后腹部彩超檢查，腹腔內(nèi)均未見明顯異常。胸腰椎骨折病人由于腹膜后血腫刺激腹后壁副交感神經(jīng)致自主神經(jīng)功能紊亂，術(shù)后常伴腹脹，其發(fā)生率可高達(dá)70%～80%［3］。故該病人在術(shù)后出現(xiàn)腹脹時，首先考慮腹膜后血腫刺激。但腹脹、腹痛持續(xù)不緩解，這引起了臨床醫(yī)生的重視。針對于安全帶損傷所致胸腰椎骨折病人，盡管沒有腹部肌緊張、壓痛、反跳痛等典型體征也應(yīng)格外注意其腹脹、腹痛等腹部癥狀，尤其是餐后飽食受傷病人。

安全帶損傷致小腸破裂的最主要機(jī)制是安全帶對腹壁造成壓縮負(fù)荷，減速時腸管持續(xù)運(yùn)動，導(dǎo)致腸道和鄰近結(jié)構(gòu)之間的相對解剖學(xué)移位［4］。同時，安全帶也可以形成一個閉合環(huán)路，在該閉合環(huán)路內(nèi)，管腔內(nèi)壓力迅速增加，導(dǎo)致腸道局灶性穿孔，尤其像本例病人這種飽餐后受外傷者［5］。另外，可能由于身高的差異，女性比男性遭受嚴(yán)重傷害的風(fēng)險高出約28%。此外，病人身上有安全帶痕跡表明腹部受傷的可能性是沒有這些標(biāo)志的8 倍。此例病人因胸腰椎骨折行椎弓根螺釘內(nèi)固定，螺釘并未穿透椎體，加之病人為飽餐后受傷，故我們推測本例病人由于管腔內(nèi)壓力迅速增加導(dǎo)致小腸局灶性穿孔。因此我們建議對于安全帶損傷致胸腰椎骨折，尤其伴有腹部瘀斑（圖1 n）的病人要格外注意其腹部癥狀及體征的變化，并盡早及時行相關(guān)影像學(xué)檢查及復(fù)查。有報道認(rèn)為8 h后再次進(jìn)行CT掃描有助于腸道損傷的早期診斷［6］。

圖1 病人圖片資料 a：術(shù)前胸腰段CT；b：術(shù)前腹部CT；c：術(shù)前腰椎側(cè)位X線片；d：術(shù)前胸腰段MRI；e：術(shù)中見后方結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重；f：后路椎弓根螺釘內(nèi)固定；g：胸腰椎術(shù)后第2天腹部CT；h：胸腰椎術(shù)后第3天腹部CT；i：術(shù)中可見小腸破損被覆膿苔；j、k：術(shù)后9個月后腰椎正側(cè)位X線片；l、m：術(shù)后9個月腰椎CT；n：病人腹部可見輕微瘀斑；o：腹部術(shù)后腹腔引流液

早期發(fā)現(xiàn)和治療腸穿孔是降低病死率的關(guān)鍵，CT常作為首選影像學(xué)方法。腸腔外氣體、腸壁節(jié)段性增厚、腸系膜間積液、腸壁不連續(xù)和腸系膜血腫是鈍性腸損傷較為特異的CT表現(xiàn)。此外，腔外口服造影劑是腸穿孔最特異的表現(xiàn)。但是，口服造影劑在患有麻痹性腸梗阻的病人中可能會產(chǎn)生假陰性結(jié)果。Kim等［7］認(rèn)為斑駁的氣泡可以提示早期腸穿孔。

因此，對于安全帶損傷致胸腰椎骨折病人需格外注意其腹脹、腹痛癥狀并且密切觀察腹部體征，尤其是同時伴有腹部瘀斑的女性病人。對于胸腰椎骨折伴腹部瘀斑病人應(yīng)強(qiáng)烈懷疑腸道損傷，8 h后復(fù)查腹部CT尤為重要，當(dāng)腹部CT見斑駁的氣泡、腸腔外氣體、腸壁節(jié)段性增厚、腸系膜間積液、腸壁不連續(xù)和腸系膜血腫，尤其見到腔外口服造影劑時常提示腸穿孔。一旦確診為外傷性腸破裂者，應(yīng)盡早手術(shù)探查，術(shù)中應(yīng)系統(tǒng)、仔細(xì)地探查，避免遺漏。對于安全帶損傷導(dǎo)致的胸腰椎骨折伴有腸破裂者，早期診斷十分重要，積極正確的處理更是降低病死率的重要手段。