艾爾西丁·阿不來提 米爾阿地力·麥麥提依明 馬強(qiáng) 王小挺 徐昌 沈志敏

髕骨外脫位是年輕人群中常見的膝關(guān)節(jié)疾?。?］，引起髕骨外脫位的原因較多，包括骨性因素和軟組織因素［2］。生物力學(xué)研究表明內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medi?al patellaremoral ligament，MPFL）是穩(wěn)定髕骨的主要結(jié)構(gòu)，為防止髕骨外側(cè)移位提供53%～60%的約束力［3?4］。大約94%的髕骨脫位病人伴有MPFL撕裂［5］。

急性髕骨脫位的非手術(shù)治療經(jīng)常因髕骨不穩(wěn)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性髕骨脫位［6］，因此外科手術(shù)通常是必要的。隨著人們對(duì)MPFL在穩(wěn)定髕骨中起重要作用的認(rèn)識(shí)不斷加深，MPFL 重建成為髕骨外脫位的常用治療方法之一，治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位療效確切，可明顯提高髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，短期和中期的臨床治療效果均良好［7?8］。既往在重建MPFL 時(shí)，通過在關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨軌跡來判斷髕骨是否復(fù)位。此方法會(huì)受到術(shù)者主觀感覺、“手感”、股骨滑車解剖形態(tài)等因素影響，可能會(huì)造成髕骨過度矯正，增加股骨內(nèi)髁關(guān)節(jié)以及與其接觸的髕股關(guān)節(jié)面的壓力，造成髕股關(guān)節(jié)高壓，進(jìn)而發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎［9?10］。

關(guān)于如何控制植入物受到的張力，使其維持在某個(gè)正常范圍，使得髕骨恰好能恢復(fù)至解剖位置，并將此張力量化等內(nèi)容，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏相關(guān)研究［9?11］。如果沒有客觀的數(shù)據(jù)參考，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的術(shù)者來說，很容易導(dǎo)致術(shù)后髕股關(guān)節(jié)面高壓的發(fā)生。本研究通過在MPFL重建術(shù)中應(yīng)用植入物拉力測(cè)量的方法，使植入物獲得合適的張力，旨在恢復(fù)更好的髕骨軌跡，防止出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)高壓，為以后的MPFL重建術(shù)提供參考及依據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①2次或以上的髕骨外脫位病史；②未合并髕骨骨折、前后交叉韌帶損傷等膝關(guān)節(jié)損傷，無骨性結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的髕骨外脫位；③膝關(guān)節(jié)Q 角小于20°；④軸向CT 斷層中脛骨結(jié)節(jié)到滑車溝的距離（TT?TG）小于20 mm 或髕股指數(shù)為0.6～1.2；⑤恐懼試驗(yàn)陽性；⑥術(shù)前MRI提示MPFL損傷或斷裂。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①滑車發(fā)育不良（平面型或凸型滑車）者；②股骨髁發(fā)育不良等骨性結(jié)構(gòu)異常者；③既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；④骨骺未閉病人；⑤先天性心臟疾病、慢性內(nèi)科疾病等有手術(shù)禁忌者。

二、一般資料

共納入75 例，均為2014 年1 月至2018 年12 月在我科接受治療的復(fù)發(fā)性髕骨脫位病人。平均年齡為18歲（14～33歲），男6例，女69例。

利用隨機(jī)數(shù)字表給所有病人隨機(jī)編號(hào)，分為兩組。觀察組36例病人利用拉力秤張力測(cè)量的方法，選取自身的脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)半腱肌腱，鏡下輔助雙股MPFL重建術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)照組39例病人術(shù)中未使用拉力秤，以手法復(fù)位髕骨的方式重建MPFL。兩組病人年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

三、手術(shù)方法

全部病人取仰臥位，扎止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。驅(qū)血后由內(nèi)外側(cè)膝眼入路行關(guān)節(jié)鏡檢查，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，探查髕股關(guān)節(jié)面、髕骨軌跡、內(nèi)側(cè)支持帶、內(nèi)外側(cè)半月板及交叉韌帶。外側(cè)支持帶緊張度高的病人關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶。后于脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)取半腱肌，長(zhǎng)度約20 cm，兩頭約2 cm 處用不可吸收線編制縫合備用。取髕骨內(nèi)側(cè)縱行切口長(zhǎng)約2 cm，依次分離皮下組織顯露髕骨內(nèi)側(cè)中上緣的骨面，選取正中點(diǎn)及內(nèi)上1/3 處使用4.0 mm 的鉆頭鉆孔約2 mm深，將肌腱對(duì)折，兩端埋于孔內(nèi)，使用皮革錨釘固定后加強(qiáng)縫合，完成髕骨解剖點(diǎn)重建。然后取股骨內(nèi)上髁處作約3 cm切口，逐層分離皮下及深筋膜，暴露骨面，選取股骨內(nèi)上髁和內(nèi)收肌結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)位置，先使用導(dǎo)針選取等長(zhǎng)等張點(diǎn)，位置合適后鉆孔，使用6 mm 的空心鉆頭鉆孔，使用MB66 不可吸收縫線將半腱肌引導(dǎo)入股骨隧道，MB66 縫線由外側(cè)穿出。

觀察組的MB66 縫線系于拉力秤砣尾勾處牽拉，在關(guān)節(jié)鏡下伸屈膝關(guān)節(jié)，助手使用牽引拉力秤以選取髕骨軌跡的最佳位置（圖1 a），并記錄數(shù)據(jù)，后膝關(guān)節(jié)于30°體位，使用7 mm 可吸收擠壓螺釘固定肌腱于股骨隧道內(nèi)。對(duì)照組的MB66縫線用鉗子固定牽拉，在關(guān)節(jié)鏡下伸屈膝關(guān)節(jié)（圖1 b、c），選取髕骨軌跡最佳的位置（圖1 d），后膝關(guān)節(jié)于30°體位，使用7 mm可吸收擠壓螺釘固定肌腱于股骨隧道內(nèi)。在關(guān)節(jié)鏡下反復(fù)仔細(xì)檢查，沖洗切口，依次縫合各層。

圖1 術(shù)中圖片 a：植入物在股骨側(cè)的張力測(cè)量方法；b、c：重建MPFL前關(guān)節(jié)鏡下觀察到的屈膝30°時(shí)的髕骨軌跡；d：髕骨軌跡恢復(fù)至正常位置時(shí)的拉力值約為26 N

四、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

手術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)支具在伸直位固定3 周，進(jìn)行直腿抬高鍛煉股四頭肌，可拄雙拐下地。3 周后開始膝關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后6 周屈膝大于90°，術(shù)后2個(gè)月后不扶拐杖行走，3個(gè)月后可行簡(jiǎn)單的體育活動(dòng)。

五、隨訪與觀察

所有病人術(shù)后1、3、6 個(gè)月隨訪，此后每年隨訪一次。隨訪項(xiàng)目包括臨床評(píng)估和影像學(xué)檢查：臨床評(píng)估包括膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）、Kujala評(píng)分；影像學(xué)評(píng)估包括膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X 線和屈曲30°CT掃描，并測(cè)量其髕骨適合角、髕骨傾斜角。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件（IBM公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，驗(yàn)證其符合正態(tài)分布后對(duì)各項(xiàng)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較兩組手術(shù)前后的數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間數(shù)據(jù)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)中對(duì)觀察組進(jìn)行內(nèi)植入物張力測(cè)量，張力值范圍為30.2～42.5 N，平均值為35.4 N。隨訪過程中3 例病人失訪（觀察組1 例，對(duì)照組2 例），剔除失訪病例后的72例病人得到了14～54個(gè)月的隨訪（平均42個(gè)月），進(jìn)行了全面的功能評(píng)估和放射學(xué)檢查（圖2）。術(shù)后對(duì)照組1例病人出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)高壓。

圖2 術(shù)前雙膝關(guān)節(jié)髕骨軌跡不良（a～c）；通過張力測(cè)量重建MPFL后左膝髕骨軌跡良好（d～f）

兩組病人術(shù)后的KOOS 評(píng)分、Kujala 評(píng)分、髕骨適合角、髕骨傾斜角均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組髕骨適合角、髕骨傾斜角、KOOS評(píng)分、Kujala評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)資料（±s）

表1 兩組髕骨適合角、髕骨傾斜角、KOOS評(píng)分、Kujala評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)資料（±s）

指標(biāo)髕骨適合角（°）髕骨傾斜角（°）KOOS評(píng)分（分）Kujala評(píng)分（分）觀察組（35例）對(duì)照組（37例）術(shù)前18.94±2.60 25.69±2.10 62.67±3.52 62.14±2.72術(shù)后5.44±1.03 11.42±1.63 81.47±2.29 81.44±2.87 t值32.382 38.960-26.947-29.890 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001術(shù)前19.38±2.18 25.59±1.86 62.31±3.22 62.03±2.62術(shù)后5.72±1.05 11.51±1.50 81.44±2.14 82.05±2.14 t值36.081 38.834-32.606-57.311 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

兩組手術(shù)前后的KOOS 評(píng)分、Kujala 評(píng)分、髕骨適合角、髕骨傾斜角的差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組手術(shù)前后的髕骨適合角、髕骨傾斜角、KOOS評(píng)分、Kujala評(píng)分的差值比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后的髕骨適合角、髕骨傾斜角、KOOS評(píng)分、Kujala評(píng)分的差值比較（±s）

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)35 37--髕骨適合角差值（°）13.50±2.50 13.67±2.37-0.297 0.768髕骨傾斜角差值（°）14.28±2.20 14.08±2.26 0.389 0.698 KOOS評(píng)分差值（分）-18.81±4.19-19.13±3.66 0.356 0.723 Kujala評(píng)分差值（分）-19.31±3.88-20.03±2.18 1.001 0.320

討 論

膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)復(fù)雜，結(jié)構(gòu)精細(xì)，因此要求術(shù)者在MPFL 重建術(shù)中更為精確地定位重建韌帶的位置，恢復(fù)髕骨和股骨滑車關(guān)節(jié)面的正常解剖關(guān)系。導(dǎo)致髕骨脫位或不穩(wěn)定的因素很多，目前研究者們根據(jù)發(fā)病機(jī)制采取不同的手術(shù)方式治療髕骨脫位，而對(duì)于最佳手術(shù)方式的選擇仍然存在爭(zhēng)議。MPFL重建術(shù)、外側(cè)支持帶松解術(shù)和內(nèi)側(cè)支持帶折疊術(shù)是治療髕骨脫位的主要手術(shù)方法。2016年Du 等［12］進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，在這三種手術(shù)方式中，MPFL重建和外側(cè)支持帶松解術(shù)后病人的臨床療效較好，術(shù)后6個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前改善。Kang等［13］的系統(tǒng)綜述中比較了254 例單束和862 例雙束重建MPFL 病人的Kujala 評(píng)分、恐懼試驗(yàn)結(jié)果、髕骨再脫位率及術(shù)后的并發(fā)癥。其中單束重建組術(shù)后恐懼試驗(yàn)陽性率較高，而雙束組術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率較高，其他評(píng)價(jià)指標(biāo)無明顯差異。Migliorini 等［14］研究發(fā)現(xiàn)雙束MPFL 重建后實(shí)現(xiàn)了膝關(guān)節(jié)功能的顯著改善，與單束重建相比，雙束重建在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善方面有明顯優(yōu)勢(shì)。

髕骨脫位后MPFL重建術(shù)正在成為世界范圍內(nèi)越來越流行的外科手術(shù)，然而有學(xué)者報(bào)道病人在MPFL重建后出現(xiàn)再次脫位、疼痛和功能受限，需要進(jìn)行翻修手術(shù)［15?16］，這可能與非解剖性股骨隧道定位［17］或術(shù)中移植物張力過高而改變膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)和髕股關(guān)節(jié)面高壓有關(guān)［18］。一般認(rèn)為過度張緊的移植物會(huì)增加髕股關(guān)節(jié)的接觸壓力，重建過程中不應(yīng)施加太大的壓力。Beck 等［9］認(rèn)為，移植物張力過高實(shí)際上比較常見，因?yàn)榫拖衿渌g帶重建一樣，外科醫(yī)生可能傾向于過度收緊重建，以防止由于移植物張力不足松動(dòng)而導(dǎo)致的失敗。Yoo等［19］在尸體研究中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)，植入物長(zhǎng)度最長(zhǎng)。而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［20］如果移植物沒有固定在確切的股骨解剖附著點(diǎn)，建議在固定期間降低膝關(guān)節(jié)屈曲角度，以避免MPFL移植物過度牽張。Patel等［21］系統(tǒng)回顧了17 項(xiàng)研究，共556 例因髕骨不穩(wěn)而接受MPFL 重建的病人，根據(jù)移植物固定膝關(guān)節(jié)的角度（0°～30°和45°～90°）將病人分為兩組，二者在臨床結(jié)果上沒有明顯的差異，需要進(jìn)一步的研究。無論固定角度如何，MPFL 重建技術(shù)的目標(biāo)應(yīng)該是盡量避免對(duì)移植物有明顯的張力，改善MPFL重建術(shù)后的長(zhǎng)期療效。

移植物張力對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及病人的主觀感受有較大的影響。手術(shù)中張力的控制主要依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及“手感”，以及關(guān)節(jié)鏡下觀察到的髕骨軌跡的恢復(fù)情況。目前缺乏客觀依據(jù)證實(shí)植入物張力保持在多少范圍時(shí)可以得到更好的MPFL重建效果。通過前期研究發(fā)現(xiàn)，拉力范圍在25～30 N 時(shí)，大部分病人髕骨可恢復(fù)至正常位置。文獻(xiàn)報(bào)道韌帶張力在2 N、膝關(guān)節(jié)屈曲30°或60°狀態(tài)下固定韌帶，可以得到較好的髕骨軌跡，張力在10～30 N 時(shí)會(huì)出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)高壓［22］。本研究韌帶張力比文獻(xiàn)值偏高可能與測(cè)量方法及測(cè)量?jī)x器有關(guān)，需要進(jìn)一步改善測(cè)量?jī)x器和方法來確定準(zhǔn)確的韌帶張力。作者假設(shè)植入物在股骨側(cè)拉力可以反映植入物的張力，通過分析二者的相關(guān)性可以間接計(jì)算出合適的張力，使髕股關(guān)節(jié)面的壓力負(fù)荷維持在正常范圍，可以防止術(shù)后髕股關(guān)節(jié)面高壓的發(fā)生。然而此假設(shè)需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

本研究中作者通過術(shù)中測(cè)量韌帶張力，試圖研究張力調(diào)控在MPFL 重建術(shù)中的作用，旨在減少因定位不精確和過度矯正髕骨引起的髕股關(guān)節(jié)功能紊亂，驗(yàn)證這一系列技術(shù)改良措施是否能夠進(jìn)一步改善膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境，為其更廣泛和安全的臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)，力爭(zhēng)提高M(jìn)PFL 重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的效果，減少術(shù)后髕股關(guān)節(jié)高壓引起的并發(fā)癥，更好地改善青少年髕骨脫位病人術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能。