胡芳銘 雷麗香 邱潔 楊昌宇 林盛財(cái)

經(jīng)皮椎間孔內(nèi)窺鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于胸、腰段 的椎間盤突出癥、椎管狹窄癥、黃韌帶骨化等常見臨床疾病，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、相對經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，臨床效果顯著［1］。目前椎間孔鏡手術(shù)穿刺過程仍以“C”型臂X 線機(jī)引導(dǎo)為主，但存在缺乏視覺直觀感受、學(xué)習(xí)過程漫長、多次放射傷害、病人體位變化而發(fā)生誤差等缺點(diǎn)［2］。當(dāng)前肌骨超聲引導(dǎo)下的與椎間孔穿刺相關(guān)的介入技術(shù)逐漸成熟，并且取得了良好的臨床效果［3?6］。我院超聲科于2018年6月至2020年12 月聯(lián)合我院骨科開展肌骨超聲輔助定位引導(dǎo)經(jīng)皮椎間孔鏡穿刺技術(shù)，通過觀察這種全新的椎間孔穿刺導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用效果，以期提高椎間孔鏡手術(shù)穿刺的精確性與安全性，減少病人放射傷害。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史＞3個(gè)月；②疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分≥6 分；③經(jīng)規(guī)范保守治療4周以上，效果不佳；④擬行經(jīng)皮椎間孔鏡穿刺技術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腰椎不穩(wěn)；②伴有椎管狹窄癥；③精神紊亂不能配合手術(shù)者。

二、一般資料

48 例單節(jié)段（L3/4或L4/5）椎間盤突出癥、需采取經(jīng)皮椎間孔鏡側(cè)路法（標(biāo)準(zhǔn)TESSYS技術(shù)）手術(shù)的病人納入研究。

48例病人采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組24例。C臂透視組通過“C”型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)椎間孔穿刺；超聲輔助組在“C”型臂X 線機(jī)的透視引導(dǎo)基礎(chǔ)下輔以肌骨超聲進(jìn)行椎間孔穿刺。兩組性別、年齡、椎間盤突出節(jié)段及類型、術(shù)前日本骨科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）腰椎評分、VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

三、手術(shù)方法

術(shù)前結(jié)合病人臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)資料確定責(zé)任節(jié)段，根據(jù)脊柱形狀特點(diǎn)、髂嵴高度、椎間盤突出位置、病人體型特點(diǎn)進(jìn)行穿刺角度、距離測量，設(shè)計(jì)穿剌路徑。

C 臂透視組病人取俯臥位，常規(guī)標(biāo)記兩側(cè)棘突中軸線及兩側(cè)髂嵴，“C”型臂X線機(jī)透視確定責(zé)任椎、穿刺點(diǎn)、靶點(diǎn)、穿刺路徑，進(jìn)行體表劃線（圖1 a、b）。一般側(cè)位片椎弓根后緣為穿刺安全線，L3/4節(jié)段的進(jìn)針點(diǎn)位于棘突旁10～12 cm，L4/5的進(jìn)針點(diǎn)位于棘突旁12～14 cm。穿刺路徑為進(jìn)針點(diǎn)與靶點(diǎn)連線，與椎間隙水平線成15°～25°，與冠狀面成30°～40°。穿刺靶點(diǎn)于正位透視下針尖位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位透視下針尖位于相鄰椎體椎間盤后緣中點(diǎn)處（圖1 c、d）；對于需行椎間孔擴(kuò)大成形者，穿刺靶點(diǎn)選擇偏向背側(cè)或上關(guān)節(jié)突尖部。術(shù)者根據(jù)穿刺大致方向進(jìn)行利多卡因局部麻醉后，沿穿刺路徑進(jìn)行反復(fù)穿刺，直至穿刺針達(dá)到理想位置。逐級擴(kuò)大工作管道，環(huán)鋸椎間孔成形。置入椎間孔鏡，直視下摘除突出、游離的椎間盤髓核，沿神經(jīng)根走行探查神經(jīng)根，確定神經(jīng)根無壓迫，雙極射頻止血，對破裂纖維環(huán)成形，退出通道，縫合切口。

圖1 C臂透視組穿刺過程 a：X線下克氏針對穿刺節(jié)段、穿刺方向進(jìn)行定位；b：標(biāo)記穿刺點(diǎn)、穿刺途徑、穿刺靶點(diǎn)、安全線；c：穿刺成功后穿刺針X線圖像位置（正位片）；d：穿刺成功后穿刺針X線圖像位置（側(cè)位片）

術(shù)后24 h，病人可佩戴腰圍適當(dāng)行走，逐步鍛煉腰背肌功能，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰及重體力活動。

B 超輔助組仍根據(jù)“C”型臂X 線機(jī)透視確定穿刺途徑及安全線，穿刺過程及鏡下操作仍由骨科醫(yī)生完成，超聲圖像識別及穿刺超聲引導(dǎo)由5 年以上具有肌骨超聲經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生完成。采用HITA?CHI AVIUS 彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率：3～5 MHz。病人取俯臥位，首先選擇縱切面，將探頭平行于脊柱縱軸，根據(jù)腰椎與骶骨聲像圖確定第5腰椎（圖2 a），依次向上平移顯示責(zé)任節(jié)段下位椎體棘突，旋轉(zhuǎn)探頭90°，緩慢向上平移探頭，顯示患側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)橫切面，表現(xiàn)為兩線狀強(qiáng)回聲，呈平行排列，在縱切面上表現(xiàn)為呈連續(xù)波浪狀的高回聲線。骨科醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下穿刺針對準(zhǔn)小關(guān)節(jié)最外側(cè)緣沿探頭短軸方向進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)小關(guān)節(jié)最外側(cè)緣骨面后，略調(diào)整方向穿刺針尖至上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，隨后滑入椎間孔（圖2 b、c）。穿刺過程中探頭表面戴無菌手套。最終仍根據(jù)“C”型臂X線機(jī)透視確定穿刺針是否到達(dá)理想位置。

圖2 超聲輔助組穿刺過程 a：超聲確定第5腰椎及骶骨（SC）；b：白色△所示為上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，facet關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，橫突（TP）；c：白色箭頭所示穿刺針靶點(diǎn)位置，即上關(guān)節(jié)突腹側(cè)

后期治療同C臂透視組。

四、觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)中總穿刺次數(shù)、透視次數(shù)、穿刺時(shí)間、穿刺并發(fā)癥，記錄各組病人術(shù)前及術(shù)后24 h 的VAS評分、JOA評分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間總穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間、透視次數(shù)、VAS 評分等指標(biāo)的比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組的計(jì)數(shù)資料采取卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析比較。P＜0.05 被視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人全部順利完成手術(shù)，均未出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥。超聲輔助組術(shù)中總穿刺次數(shù)、透視次數(shù)、穿刺時(shí)間均顯著少于C 臂透視組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。超聲輔助組術(shù)后24 h 的VAS 評分低于C臂透視組，JOA評分高于C臂透視組，但組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

表2 兩組病人術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組病人術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較（±s）

組別C臂透視組B超輔助組t值P值例數(shù)24 24--總穿刺次數(shù)（次）15.3±2.1 10.2±1.8 3.271 0.022穿刺時(shí)間（min）32.5±3.7 25.1±2.4 9.320 0.019透視次數(shù)（次）26.3±1.7 18.2±2.3 11.32 0.031術(shù)后24h VAS評分（分）2.45±0.51 2.27±0.43 2.130 0.172術(shù)后24h JOA評分（分）25.23±2.71 26.15±2.31 0.822 0.203

討 論

一、超聲引導(dǎo)椎間孔穿刺技術(shù)應(yīng)用的發(fā)展

椎間孔鏡手術(shù)主要包括穿刺、置管、鏡下三項(xiàng)技術(shù)，其中椎間孔穿刺技術(shù)是經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的第一步，也是較為關(guān)鍵的步驟。良好的穿刺技術(shù)不僅減少對臟器的損傷概率，縮短穿刺時(shí)間，降低后續(xù)手術(shù)難度，而且還能增加手術(shù)醫(yī)生對后續(xù)操作的信心［7］。目前椎間孔鏡手術(shù)穿刺除常規(guī)“C”型臂X 線機(jī)引導(dǎo)外還包括CT 導(dǎo)航、電磁導(dǎo)航，因存在不易攜帶、價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜等問題而影響其臨床推廣使用［8］。近年來，隨著肌骨超聲技術(shù)的發(fā)展，椎間孔、棘突、上下關(guān)節(jié)突甚至神經(jīng)根等重要脊柱結(jié)構(gòu)已經(jīng)可以清晰成像。任偉靖等［9］通過超聲引導(dǎo)下對巴馬小豬新鮮冷藏脊柱標(biāo)本進(jìn)行椎間孔穿刺發(fā)現(xiàn)該方法安全性高，雖然巴馬小豬椎間孔小，但準(zhǔn)確率達(dá)到95%，其關(guān)鍵步驟是穿刺針在超聲引導(dǎo)下找到小關(guān)節(jié)最外側(cè)緣。李壽鵬等［10］發(fā)現(xiàn)一種全新的椎間孔穿刺方法，采用超聲引導(dǎo)穿刺針到達(dá)椎間孔外類圓形高回聲區(qū)軟組織后，從高回聲區(qū)外側(cè)12點(diǎn)至3點(diǎn)（左側(cè)）或12 點(diǎn)至9 點(diǎn)（右側(cè)），穿刺針尖可到達(dá)小關(guān)節(jié)突。這些均為肌骨超聲應(yīng)用于引導(dǎo)椎間孔穿刺提供了臨床基礎(chǔ)。Wu等［11］以超聲引導(dǎo)穿刺針到達(dá)小關(guān)節(jié)側(cè)邊法完成椎間孔穿刺取得良好臨床效果，而張明博等［12］首次在單純超聲引導(dǎo)下完成經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)。

二、肌骨超聲引導(dǎo)椎間孔鏡穿刺技術(shù)的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的“C”型臂X 線機(jī)引導(dǎo)的椎間孔穿刺技術(shù)缺乏實(shí)時(shí)性，雖然術(shù)前根據(jù)“C”臂透視已畫出穿刺路徑，但穿刺的角度及深度仍依賴手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)及感覺，并且只能在穿刺結(jié)束后根據(jù)透視判斷穿刺針尖位置。因此無論是水平面或冠狀位初始穿刺角度的輕度誤差，都可能導(dǎo)致穿刺針尖在到達(dá)靶點(diǎn)附近時(shí)出現(xiàn)較大偏移，導(dǎo)致穿刺失敗［13］。而超聲引導(dǎo)穿刺過程中可實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺針尖與靶點(diǎn)之間關(guān)系，及時(shí)調(diào)整穿刺方向或終止該次穿刺，從而提高穿刺準(zhǔn)確性，縮短穿刺時(shí)間，減少放射輻射［14?17］。本研究中超聲輔助組的總穿刺次數(shù)、透視次數(shù)、穿刺時(shí)間明顯少于C 臂透視組，根本原因就是肌骨超聲的實(shí)時(shí)性優(yōu)勢。研究還發(fā)現(xiàn)，相對于C臂透視組，肌骨超聲組穿刺針、環(huán)鋸到達(dá)上關(guān)節(jié)突靶點(diǎn)的位置更加理想，使下一步驟上關(guān)節(jié)突成形更加充分，后期鏡下操作更加容易。

相對于透視，超聲對于避免神經(jīng)、大血管、內(nèi)臟的損傷更具有優(yōu)勢。本研究中雖然兩組均未出現(xiàn)血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷，但我們發(fā)現(xiàn)在穿刺過程中通過超聲對穿刺針進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，醫(yī)生更能直觀避免穿刺針進(jìn)入腹腔損傷臟器，減少對內(nèi)臟損傷的心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后24 h的VAS評分、JOA評分比較，雖然超聲輔助組優(yōu)于C臂導(dǎo)航組，但差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明鏡下操作仍為椎間孔鏡最為關(guān)鍵的一步，熟練的椎間孔鏡下操作能夠在一定程度上彌補(bǔ)穿刺靶點(diǎn)位置的不足。

綜上所述，肌骨超聲輔助經(jīng)皮椎間孔鏡穿刺技術(shù)是一種安全、方便、精確的導(dǎo)航方法，值得臨床廣泛推廣。