周慧婷 張曉雨 徐洪巖

摘要：隨著三胎政策地開放，我國的生育率有了一定地上升。根據(jù)目前的臨床數(shù)據(jù)顯示，胎兒及其附屬物發(fā)生異常的概率一直較大，其中胎膜早破的發(fā)生率一直居高不下。因此胎膜早破的引發(fā)因素有哪些，胎膜早破會對孕婦 、胎兒產(chǎn)生怎樣的影響，以及后續(xù)該如何治療與護(hù)理等相關(guān)問題引發(fā)了較多的關(guān)注。胎膜早破會對孕婦和胎兒的健康形成一定的危害，增加胎兒宮內(nèi)感染以及孕婦感染的幾率，因此將對胎膜早破發(fā)生的相關(guān)機(jī)制以及后續(xù)的護(hù)理方法措施加以探索。

關(guān)鍵詞：胎膜早破，護(hù)理措施，相關(guān)因素

一、關(guān)于胎膜早破的理論知識：

胎膜早破是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生的自然破裂，并且短期內(nèi)沒有臨產(chǎn)征兆，通俗說法為破水。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，妊娠37周后胎膜早破的發(fā)生概率大約為 11%、妊娠37周前胎膜早破的發(fā)生概率約占 2.0～3.5%。發(fā)生胎膜早破胎膜后若不能及時采取有效措施則容易導(dǎo)致新生兒早產(chǎn)、新生兒圍生期死亡等，同時使孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥期感染的風(fēng)險提高。

通過查閱相關(guān)書籍和資料，對于胎膜早破的定義有：①妊娠 24～27+6 周，由于周數(shù)不足，胎兒發(fā)育不全，進(jìn)行胎膜早破治療后新生兒的存活率較低，在與孕婦家屬溝通獲得同意后終止妊娠，診斷為胎膜早破;②胎膜早破發(fā)生后24小時內(nèi)進(jìn)行臨產(chǎn)、新生兒可以存活，沒有陰道分娩禁忌癥，能夠在24小時內(nèi)發(fā)動產(chǎn)程即可以診斷為胎膜早破;③胎齡不滿37周的胎膜早破、新生兒存活率較高、但是胎肺為不成熟的狀態(tài)，一般在七天之后產(chǎn)程開始進(jìn)行，即診斷為胎膜早破;④胎膜早破24小時之內(nèi)沒有臨床新生兒能存活，而且沒有陰道分娩禁忌癥，為1～7天產(chǎn)程開始診斷為胎膜早破[1]。根據(jù)發(fā)生狀況的孕周可以分為足月胎膜早破和未足月胎膜早破，一般來說后者指在妊娠20周后但未滿37周時發(fā)生的胎膜破裂。

二、引起胎膜早破的相關(guān)因素

胎膜早期破裂的原因類型通常是由于發(fā)生病原微生物上行感染造成孕婦自身的生殖器官發(fā)生感染，導(dǎo)致胎膜部分脆弱，抗張能力不足，從而引發(fā)破裂?；蛘呤且驗楦鞣N原因造成羊膜腔壓力增加，由于宮內(nèi)壓力過高，處于宮口位置的薄薄的胎膜便成了首先被破壞的對象。還有一部分因素是因為胎膜表面受到壓力不均勻，其中包括因為胎方位異常如臀位或者頭盆不稱導(dǎo)致不能正常銜接因而引發(fā)的早破;子宮頸先天組織薄弱或手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致宮頸內(nèi)口松弛，子宮頸壓力不均衡;宮頸太短或功能不全，行過宮頸錐切術(shù)，使得胎膜靠近陰道，缺乏保護(hù)屏障而引發(fā)感染而導(dǎo)致胎膜早期破裂。孕婦對維生素C、鈣和鋅等微量元素攝入不足導(dǎo)致的胎盤耐受能力下降。妊娠晚期發(fā)生不恰當(dāng)?shù)男陨睢⒂羞^度的負(fù)重等因素均可造成胎膜早破。，

在針對臨床孕婦發(fā)生胎膜早破的數(shù)據(jù)來看，引起胎膜早破的因素存在共通性，出現(xiàn)這類情況的孕婦大都存在一系列妊娠合并癥，其中包括妊娠期合并心臟病、妊高癥、妊娠期糖尿病、腹部外傷、胎位異常如臀位、多胎妊娠、骨盆狹窄、子宮頸陰道炎、羊水過多等。

三、胎膜早破的處理方式及護(hù)理措施

根據(jù)孕婦產(chǎn)程進(jìn)程以及胎兒的發(fā)育狀況、胎心率情況選擇不同的處理方式。

（一）期待療法

妊娠周數(shù)到達(dá)28～35周并且沒有感染的征象，羊水池深度≥3cm的孕婦，一般建議進(jìn)行期待療法。對于胎膜早破孕婦的期待治療一般包括預(yù)防感染，促胎肺成熟。對于未足月的孕婦，在對母體及胎兒進(jìn)行評估后可以進(jìn)行期待治療。妊娠周數(shù)在24周以內(nèi)建議終止妊娠;如果懷孕時間為24～27+6周并且符合保胎條件，在與孕婦及其家屬充分溝通后根據(jù)意愿繼續(xù)或終止妊娠;如果孕周在28～33+6周并符合保胎條件，行措施進(jìn)行保胎，將孕周延長至34周，同時遵醫(yī)囑使用皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，使用抗生素防止宮內(nèi)感染，過程嚴(yán)密監(jiān)測母體和胎兒的生命體征。

期待療法主要是讓孕婦采用保守的方法，盡量使得胎兒在母體內(nèi)繼續(xù)發(fā)育至胎肺成熟。在此期間設(shè)定相應(yīng)合適的護(hù)理措施：

1.注意休息。確保胎頭尚未銜接的孕婦一定要躺在床上，保持絕對臥床，為減少孕婦自主宮縮頻發(fā)以及羊水流出可以適當(dāng)抬高孕婦臀部，叮囑孕婦保持絕對臥床休息，防止臍帶脫落。積極預(yù)防因長時間臥床而引起的并發(fā)癥，如血栓形成和肌肉萎縮。護(hù)士必須幫助孕婦滿足她的基本需求，把呼叫器放在孕孕婦手邊，并幫助她在床上排泄。

2.調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。提高膳食纖維攝入，將飲食計劃中的新鮮蔬果量增加，確保微量元素攝入充足，避免便秘情況的發(fā)生。為防止胎兒發(fā)生缺氧，給予孕婦一日兩次的吸氧，一次時間控制在1～2小時。

3.減少刺激。避免腹部壓力增加，杜絕有傷害腹部的動作發(fā)生。在治療和護(hù)理過程中，動作應(yīng)溫和，減少腹部刺激。不必要的肛門和陰道檢查應(yīng)盡量減少。

4.病情觀察。評估胎盤、胎心、胎動、羊水的性質(zhì)和容量，NST和胎兒的生物物理評分等等。指導(dǎo)孕婦監(jiān)測胎盤活動。對孕婦的生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、羊水量做好嚴(yán)密的監(jiān)測，防止意外情況發(fā)生。

5.預(yù)防感染。密切監(jiān)測孕婦體溫、血液常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白等。外陰環(huán)境清潔衛(wèi)生，每天擦洗兩次，保持清潔干燥。破膜持續(xù)12小時以上，為了避免孕婦發(fā)生宮內(nèi)感染，根據(jù)醫(yī)生的指示對其使用抗生素（1.5mg頭孢唑啉鈉）靜脈滴注bid。在促進(jìn)胎兒胎肺成熟的治療上，按照胎兒的發(fā)育狀況給予地塞米松10mg靜脈推注，并隨時關(guān)注胎兒情況。由于不足孕周，為了保證胎兒可以繼續(xù)在母體發(fā)育，需要減弱宮縮，可選擇給孕婦靜脈滴注25%的硫酸鎂或舒喘定等藥物。

6.心理護(hù)理。一般來說，孕婦在妊娠過程中發(fā)生胎膜早破的情況，心情會產(chǎn)生波動，往往會出現(xiàn)一些焦慮、恐慌、緊張的情緒，處理不當(dāng)或許會改變分娩的結(jié)局。針對此類情況，護(hù)理人員要在心理上充分支持，理解和接受孕婦的不良情緒，獲得孕婦的依賴;積極與孕婦溝通，深入了解孕婦的心理狀態(tài)和顧慮，幫助其分析原因并解決問題的根源;積極與孕婦的家屬進(jìn)行溝通，協(xié)助孕婦家屬對孕婦多多進(jìn)行安慰和鼓勵，幫助患者增加信心來維持樂觀的心態(tài);通過與孕婦溝通改正其對胎膜早破的錯誤認(rèn)知，從而緩解焦慮[2]。

臨床數(shù)據(jù)顯示，未足月孕婦在進(jìn)行期待療法治療后，孕周得到延長，新生兒在圍生期發(fā)生窒息與死亡的風(fēng)險明顯降低。通過運用皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟，減少顱內(nèi)出血發(fā)生的可能，同時降低新生兒在圍生期發(fā)生呼吸窘迫的風(fēng)險。運用藥物抑制宮縮頻率，使得血管擴(kuò)張，改善宮內(nèi)缺氧情況，減少胎兒窒息發(fā)生的可能。孕婦到了孕晚期，羊水的來源大多數(shù)是胎尿，因此通過增加入量的方法可使胎盤的循環(huán)量增加，使羊水量保持充足[3]。此外，進(jìn)行期待療法同樣可以保護(hù)母體，數(shù)據(jù)顯示進(jìn)行期待治療后產(chǎn)后出血量相較于未進(jìn)行治療的孕婦少，且胎兒也能得到更好的發(fā)育。

（二）引產(chǎn)治療

我國2015年發(fā)布的PROM診治指南指出：考慮到足月PROM孕婦在短期內(nèi)未臨產(chǎn)者，積極引產(chǎn)更利于獲得良好的母兒結(jié)局，建議如無剖宮產(chǎn)指征可在破膜后2～12 h內(nèi)積極引產(chǎn)[4]。引產(chǎn)的方式主要包括藥物引產(chǎn)和機(jī)械引產(chǎn)。藥物引產(chǎn)目前主要使用的藥物為縮宮素、米索前列醇、地諾前列醇等，而機(jī)械引產(chǎn)則主要使用Foley導(dǎo)管或子宮頸引產(chǎn)水囊等。

運用縮宮素可以顯著提高24小時內(nèi)陰道分娩率，而在眾多發(fā)展中國家包括我國大部分地區(qū)，米索前列醇仍然在被廣泛運用，通過臨床實驗比對米索前列醇和地諾前列醇的引產(chǎn)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)米索前列醇相較于后者可以縮短產(chǎn)程，且減少不良結(jié)果的發(fā)生率[5]。

由于胎膜早破存在潛在的感染風(fēng)險，多數(shù)時候不建議采納機(jī)械方式進(jìn)行引產(chǎn)，但在面對一些特殊情況時仍會運用此方式。機(jī)械引產(chǎn)的方式一般會采用昆布子宮頸擴(kuò)張棒、子宮頸球囊促子宮頸成熟、Foley導(dǎo)管等，但是在使用機(jī)械方式進(jìn)行引產(chǎn)時要注意綜合評估孕婦及胎兒的情況，以確保將孕婦和新生兒的影響程度降至最低。

根據(jù)母體及胎兒狀況及時選擇恰當(dāng)?shù)姆绞綄υ袐D進(jìn)行引產(chǎn)，同時制定合適的護(hù)理措施。

1.協(xié)助治療。如果足月孕婦的胎膜在過早破裂后產(chǎn)程進(jìn)展緩慢不足以進(jìn)行分娩，并且排除了其他并發(fā)癥，則在沒有剖宮產(chǎn)跡象者在12小時后積極引產(chǎn)。宮頸足夠成熟且孕周超過37周的患者一般首選靜滴縮宮素，也可根據(jù)條件限制運用米索前列醇等其他藥物，過程中護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注孕婦的脈搏及血壓，注意觀察胎心率，防止意外發(fā)生;針對宮頸管不成熟，也不存在陰道分娩禁忌癥的孕婦，依據(jù)情況選擇機(jī)械方式或藥物來促進(jìn)宮頸成熟。

2.心理護(hù)理及健康教育。護(hù)理人員需跟患者詳細(xì)解釋分娩的相關(guān)事宜，解釋自然分娩的利處，如降低孕婦自身發(fā)生并發(fā)癥的概率，同時也有助于提高新生兒的免疫力。耐心聽取孕婦的傾訴，并且用通俗易懂的語言解答其疑惑來提高對胎膜早破的認(rèn)知水平，避免造成不必要的困擾;告知孕婦自身的心理素質(zhì)可能對分娩過程造成的影響，叮囑其保持樂觀積極的心態(tài)，以免因焦慮緊張而造成產(chǎn)程延長，增加發(fā)生并發(fā)癥的可能。

足月后的胎膜早破是個漫長的生理過程，在12小時內(nèi)無法自然分娩的情況下，運用抗生素盡管可以減低孕婦感染的風(fēng)險，但是并不能保護(hù)新生兒。因此在足月后的胎膜早破發(fā)生超過12小時后產(chǎn)程仍未有明顯進(jìn)展的孕婦應(yīng)該選擇積極引產(chǎn)。使用藥物可以加快產(chǎn)程，縮短胎膜破裂與分娩的間隔時間，但是卻并不能降低新生兒的感染率，因此對于足月早破的孕婦，需要密切觀察母兒狀況一旦有感染征象應(yīng)重新對陰道分娩的可能性進(jìn)行評估，出現(xiàn)短期內(nèi)無法經(jīng)陰道分娩的情況應(yīng)及時調(diào)整分娩方式。出現(xiàn)引產(chǎn)開始后18小時以上還未臨產(chǎn)或者潛伏期延長的情況時，需要對孕婦的基本情況重新評估，以排除潛在的頭盆不稱的可能性。對孕婦的引產(chǎn)時機(jī)進(jìn)行正確的判定，可最大程度地減輕母嬰感染的可能性。

四、結(jié)語

胎膜早破為孕晚期常出現(xiàn)的問題，一般孕婦的妊娠周數(shù)超過37周就存在胎膜破裂的可能，胎膜早破對母體及胎兒都會加大一些諸如產(chǎn)后出血等并發(fā)癥的風(fēng)險，影響母體的健康。分娩間隔時間越長，造成的不良后果就越不可逆，若不能及時治療及時糾正，會對孕婦的身體情況造成極大危害，也會影響胎兒導(dǎo)致其產(chǎn)生先天性疾病。同時也有發(fā)生臍帶脫垂的可能，若不能及時采取措施可能會造成胎停胎死的狀況，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的生命。因此，當(dāng)PROM發(fā)生時，要密切關(guān)注孕婦和胎兒的狀況，給予及時準(zhǔn)確的醫(yī)療措施，改善分娩結(jié)局，保證預(yù)后效果良好。

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