殷婷婷 韓秋英

隨著人們健康需求的增加、護(hù)理專業(yè)的發(fā)展和護(hù)士職能范圍的拓展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要大量的護(hù)理人員，但現(xiàn)在臨床一線護(hù)士數(shù)量不足已成為一個(gè)不可回避的問(wèn)題，直接影響醫(yī)療質(zhì)量，是威脅患者安全的重大風(fēng)險(xiǎn)和隱患。雖然護(hù)士人員不足，工作壓力大，但護(hù)理人員工作也存在忙閑不均的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。而造成護(hù)理人員忙閑不均最主要的原因是護(hù)理工作流程的不合理，現(xiàn)存的護(hù)理工作流程缺乏指導(dǎo)性，還存在很大的優(yōu)化空間。醫(yī)院是一種特殊的服務(wù)行業(yè)，有數(shù)據(jù)顯示服務(wù)業(yè)的成本存在30%～80%的浪費(fèi)，也就是說(shuō)從顧客的角度講過(guò)程中有30%～80%的不增值活動(dòng)[1]。利用精益六西格瑪消除護(hù)理工作流程中的浪費(fèi)，規(guī)范和優(yōu)化工作流程，實(shí)現(xiàn)低成本、高效率、高質(zhì)量，對(duì)護(hù)理發(fā)展和規(guī)范護(hù)理管理有著重要和深遠(yuǎn)的意義。本文就精益六西格瑪理論、實(shí)施模型、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀分析研究。

1 精益六西格瑪理論

1.1 精益（Lean）

Lean原意為“瘦的”，與“臃腫的”相對(duì)比，精益的“精”指“精干”，“益”指“更好”，“精益”是指以最小資源投入，創(chuàng)造出盡可能多的價(jià)值。精益理論產(chǎn)生于20世紀(jì)40年代日本豐田汽車公司，指通過(guò)減少流程中的一切非增值的活動(dòng)（比如減少等待、往返取物這些不能創(chuàng)造價(jià)值的活動(dòng)），杜絕浪費(fèi)，使每一過(guò)程均產(chǎn)生增值效果[2]。但是精益理論存在一定局限性，如過(guò)多依賴經(jīng)驗(yàn)，缺乏定量測(cè)量分析；對(duì)突發(fā)情況處理不及時(shí)，流程不穩(wěn)定，難以“精益”；缺少人才培訓(xùn)及系統(tǒng)方法整合；急功近利，往往出現(xiàn)“非精益化”反彈等。

1.2 六西格瑪（6σ，Six Sigma）

希臘字母σ，在統(tǒng)計(jì)學(xué)中表示質(zhì)量特征值偏離正態(tài)分布均值的大小。六西格瑪理論是1987年摩托羅拉公司提出并建立的，6σ是統(tǒng)計(jì)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表達(dá)內(nèi)容波動(dòng)及偏差，表示缺陷率的發(fā)生率為百萬(wàn)分之3.4，通過(guò)改進(jìn)現(xiàn)有工作流程、減少過(guò)程中缺陷，達(dá)到提高質(zhì)量水平及患者滿意的一種方法論和管理模式[3]。但是六西格瑪理論也存在不足，如對(duì)六格瑪工具及方法要求較高；效率低，無(wú)法提高流程周轉(zhuǎn)速度；相對(duì)保守，不鼓勵(lì)創(chuàng)新及變革等。

1.3 精益六西格瑪（Lean Six Sigma）

精益六西格瑪融合了精益生產(chǎn)和六西格瑪管理的綜合方法論，吸收精益優(yōu)化流程、提高效率、降低成本的優(yōu)點(diǎn)及六西格瑪有效減少缺陷的特性，彌補(bǔ)單個(gè)管理模式的不足，從而使組織達(dá)到高質(zhì)量、高速度、低成本的目的，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化[4]。精益六西格瑪非精益和六西格瑪?shù)暮?jiǎn)單相加及演化，而是二者的互相補(bǔ)充、有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)“1+1＞2”的協(xié)同效應(yīng)。

2 精益六西格瑪實(shí)施模型

精益六西格瑪?shù)膶?shí)施大多采用新的“界定-測(cè)量-分析-改進(jìn)-控制（define-measure-analyze-improve-control，DMAIC II）”實(shí)施模型，它在傳統(tǒng)的DMAIC的基礎(chǔ)上加入了精益的思想及工具。DMAIC II模型用途廣泛[5]，但不代表在所有行業(yè)中都可以直接復(fù)制，它需要建立適合多種行業(yè)的改進(jìn)模型，而且面對(duì)不同的行業(yè)進(jìn)行不同的調(diào)整與改進(jìn)，肖尚立[6]以DMAIC II模型為基礎(chǔ)提出了基于精益六西格瑪?shù)馁|(zhì)量管理改進(jìn)模型-PDAIC，分為準(zhǔn)備、界定、分析、改進(jìn)、控制（prepare-define-analyze-improve-control，PDAIC）五個(gè)階段。陶俐言等[7]提出了基于精益六西格瑪?shù)馁|(zhì)量改進(jìn)模型-PDAIP，包括準(zhǔn)備、界定、分析、實(shí)施、階段（preparedefine-analyze-implement-perfect，PDAIP）。各模型具體內(nèi)容見(jiàn)表1。

3 精益六西格瑪在護(hù)理管理中的應(yīng)用

3.1 國(guó)外應(yīng)用現(xiàn)狀

精益六西格瑪管理在制造業(yè)廣泛應(yīng)用，已證實(shí)其是消除浪費(fèi)與提高效益的有效管理方法。精益六西格瑪管理在20世紀(jì)90年代末在國(guó)外醫(yī)護(hù)領(lǐng)域開(kāi)始應(yīng)用，出現(xiàn)了一批精益六西格瑪醫(yī)護(hù)踐行者，主要表現(xiàn)在以下5個(gè)方面：（1）質(zhì)量管理方面，Kathleen等應(yīng)用精益六西格瑪方法改進(jìn)急性醫(yī)院闌尾低度黏液性腫瘤的篩查系統(tǒng)，改進(jìn)措施提高每年接受CT掃描和腫瘤標(biāo)志物診斷為低度黏液性腫瘤的患者數(shù)量，隨訪正確率從61%增加到78%[8]。（2）效率管理方面，愛(ài)爾蘭一家大型教學(xué)醫(yī)院應(yīng)用精益六西格瑪提高擇期胸科手術(shù)患者的手術(shù)入院率，胸科手術(shù)入院率從10%增加到75%，術(shù)前檢查重復(fù)率從83%降至＜2%[9]；Davies等[10]應(yīng)用精益六西格瑪（LSS）改善私立醫(yī)院日間護(hù)理單位的效率，對(duì)優(yōu)化護(hù)理時(shí)間、提高個(gè)性化患者護(hù)理和員工滿意度產(chǎn)生積極影響；Pharmacy等將精益六西格瑪方法應(yīng)用于藥品周轉(zhuǎn)工作流程中，平均用藥周期從125 min縮短到51 min，每輪藥物的平均中斷次數(shù)從12次減少到11次，藥物供應(yīng)中斷減少了75%，有效減少中斷及完成口服藥查房所需時(shí)間[11]。（3）滿意度管理，Vijaya等[12]實(shí)施精益六西格瑪項(xiàng)目，通過(guò)DMACV模型通過(guò)減少周轉(zhuǎn)時(shí)間來(lái)提高流動(dòng)醫(yī)院患者滿意度。（4）成本管理，將精益六西格瑪方法用于流程改進(jìn)可以降低醫(yī)院服務(wù)水平和長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者的相關(guān)護(hù)理成本，使得每例患者的醫(yī)院直接費(fèi)用中位數(shù)從66 335美元到48 370美元，下降了27%，干預(yù)期間患者住院時(shí)間中位數(shù)從29 d下降至22 d，下降了24%[13]。（5）醫(yī)院文化建設(shè)方面，在實(shí)施精益六西格瑪?shù)倪^(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需要共同解決困難，可增強(qiáng)醫(yī)院的凝聚力，培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的“主人翁”意識(shí)[14]。

3.2 國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)絕大部分波動(dòng)在2σ～4σ之間，提示2σ～4σ水平與6σ有較大的差距，說(shuō)明在質(zhì)量管理品質(zhì)上很大的改進(jìn)空間。在我國(guó)，六西格瑪管理在護(hù)理領(lǐng)域中已有較為廣泛應(yīng)用，利用中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI），采用“主題”含“六格瑪”或“6 sigma”并“護(hù)理”，發(fā)表時(shí)間為2010年1月—2019年12月，共檢索188篇文獻(xiàn)，主要應(yīng)用于質(zhì)量管理、科室管理、提高工作效率、優(yōu)化流程、降低缺陷率、滿意度、護(hù)理教學(xué)等方面。但精益六西格瑪較少應(yīng)用于護(hù)理管理領(lǐng)域，僅見(jiàn)左霞等[5]采用精益六西格瑪縮短了急性缺血性腦卒中患者接診時(shí)間、CT完成時(shí)間、標(biāo)本送達(dá)時(shí)間、化驗(yàn)完成時(shí)間，優(yōu)化急性缺血性腦卒中患者的院內(nèi)救治環(huán)節(jié)，提高救治效率；楊梅[15]應(yīng)用精益六西格瑪DMAIC II模型規(guī)范采集血標(biāo)本流程，減少操作失誤，減少不良事件的發(fā)生，從而提升護(hù)士規(guī)范采血的依從性，提高采血標(biāo)本合格率；王葉飛等[16]應(yīng)用六西格瑪精益管理減少臨床檢驗(yàn)標(biāo)本不合格率，提高分析前質(zhì)量，提升檢驗(yàn)整體質(zhì)量及醫(yī)生、護(hù)士滿意率；萬(wàn)林[17]應(yīng)用精益六西格瑪優(yōu)化危重患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程，降低了轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件的發(fā)生率、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，并提高了護(hù)護(hù)合作水平；劉婕等[18]應(yīng)用精益六西格瑪管理方法對(duì)胰島素注射流程改造，并提高護(hù)理人員胰島素注射規(guī)范率；潘小華等[19]應(yīng)用精益六西格瑪提高手術(shù)室后勤管理效率；成彩紅等[20]等運(yùn)用精益六西格瑪在手術(shù)室減少手術(shù)邊緣時(shí)間等。可見(jiàn)，精益六西格瑪中國(guó)護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用相對(duì)較少，但確是可行的，可以一定程度提升護(hù)理質(zhì)量和效率，是一種可進(jìn)一步推廣和借鑒的先進(jìn)管理理念。

表1 DMAIC II、PDAIC、PDAIP模型各階段主要工作對(duì)比表

綜上所述，精益六西格瑪將精益和六西格瑪有機(jī)整合，融合兩種管理方法的百余種工具實(shí)現(xiàn)消除浪費(fèi)、提高質(zhì)量和效率的一種管理方法，其在制造業(yè)、物流、企業(yè)管理等方面有廣泛應(yīng)用，在醫(yī)療行業(yè)也有所研究，在護(hù)理行業(yè)卻剛剛起步，可能與醫(yī)院管理者不夠重視、護(hù)理人員缺乏管理工具的理論及統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)等因素有關(guān)。實(shí)踐證明，精益六西格瑪可優(yōu)化醫(yī)療工作流程，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。護(hù)理行業(yè)可考慮從護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理缺陷、護(hù)理流程等方面實(shí)踐精益六西格瑪，以期提升護(hù)理管理質(zhì)量，減少浪費(fèi)，為護(hù)理管理者提供借鑒和參考，推進(jìn)護(hù)理專業(yè)的發(fā)展。