孫艷 張德厚 趙燕燕 馬旻軒 伍彬 邢虎

醫(yī)院感染管理直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，是醫(yī)院管理的重要組成部分，也是衡量現(xiàn)代醫(yī)院綜合質(zhì)量水平的重要標志[1]。在美國，每年約有710萬人發(fā)生醫(yī)院感染，每年有9.9萬人因為醫(yī)院感染死亡，已被美國確認為一組重要的發(fā)病和死亡原因，患者自身的微生物菌群被認為是感染的主要源頭，通過醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院環(huán)境傳播的，其中約有20%～40%的感染是通過手傳播，醫(yī)院感染已逐漸成為醫(yī)療中心的主要關(guān)注點[2]。醫(yī)院感染管理工作越來越受到關(guān)注，并不斷迎接新的機遇與挑戰(zhàn)[3]。自從1986年我國開展有組織的醫(yī)院感染管理工作以來，歷經(jīng)30余年的發(fā)展，從總體上看正逐步走向正規(guī)化和制度化[4]。醫(yī)院感染是死亡的重要原因，特別是在重癥監(jiān)護病房，多重耐藥菌可能導致治療成本和住院時間的增加[5]。重癥監(jiān)護室的院感發(fā)生率遠高于醫(yī)院感染率的均值，而醫(yī)院感染是重癥患者可以預(yù)防的主要并發(fā)癥[6]。醫(yī)院感染嚴重制約重癥患者預(yù)后，延長患者住院時間，消耗了醫(yī)療資源[7]。醫(yī)院感染與發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費用的增加有關(guān)，重癥監(jiān)護室的患者發(fā)生醫(yī)院感染的幾率是普通醫(yī)院病房的5～7倍，革蘭氏陰性桿菌是這些感染的常見病原體，死亡率約為20%～30%。本研究旨在探討某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護室風險評估模型的構(gòu)建，以期為全院各科室的感染管理工作提供借鑒，提升醫(yī)院的整體抗風險能力，減少危機發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以江蘇省某三甲醫(yī)院的重癥監(jiān)護室作為研究對象。

1.2 院感風險評估體系建設(shè)

1.2.1 重癥監(jiān)護室風險評估的管理組織 醫(yī)院感染管理組織、重癥監(jiān)護室科主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士及院內(nèi)感染專家、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、信息科成立風險評估小組。

1.2.2 明確重癥監(jiān)護室風險評估組織職責 開展ICU醫(yī)院感染風險評估、控制及相關(guān)工作。

1.2.3 制定重癥監(jiān)護室風險評估制度并落實 根據(jù)國家衛(wèi)建委發(fā)布的十項醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染防控管理基本制度中的《醫(yī)院感染風險評估制度》的要求，制定適合重癥監(jiān)護室的風險評估制度，同時明確人員責任，落到實處。

1.2.4 開展培訓，知曉并執(zhí)行 培訓內(nèi)容包括《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》WS/T509-2016[8]、《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》WS/T512-2016[9]等。

1.3 風險識別

醫(yī)院風險評估小組根據(jù)醫(yī)院的基線情況（醫(yī)院情況、監(jiān)測標準、監(jiān)測數(shù)據(jù)、文獻資料等）分別按照管理指標、結(jié)果指標和過程指標對重癥監(jiān)護室進行風險識別，風險識別的內(nèi)容包括：多重耐藥菌感染、醫(yī)院感染、三管感染、手衛(wèi)生不規(guī)范、隔離活動落實不到位、制度或流程不健全、使用中心靜脈導管、呼吸機或?qū)蚬艿取ｏL險識別的方法主要為專家頭腦風暴法和查檢表法。

1.4 確定風險指標的權(quán)重系數(shù)

權(quán)重的確定可采取文獻檢索或?qū)＜易稍兊姆椒ù_定權(quán)重系數(shù)[10]。權(quán)重系數(shù)的分配主要考慮指標的重要性、對醫(yī)院感染管理風險的影響力、指標在全院層面所涉及的范圍等方面，進行綜合評定[3]。

1.5 風險分析與評價

遵循FMEA原則，分別從“發(fā)生可能性、如果發(fā)生潛在的嚴重性、應(yīng)對此風險的能力及體系”三方面進行評價，建立重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染控制風險評估表。

1.6 研究方法

1.6.1 文獻研究 收集國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院感染風險管理的文獻資料，特別是對于重癥監(jiān)護室風險管理應(yīng)用與評價的文獻，并對這些資料進行二次分析和利用，了解各種有關(guān)風險評估的實施現(xiàn)狀、效果評估的的內(nèi)容。

1.6.2 頭腦風暴法 院感科組織重癥監(jiān)護室科主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士及院內(nèi)感染專家、醫(yī)務(wù)處、藥劑科、信息科成立風險評估小組，集思廣益，采用專家頭腦風暴法進行重癥監(jiān)護室感染管理風險識別。

1.6.3 查檢表法 醫(yī)院感染日常督查工作中多采用此方法，根據(jù)重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素進行較系統(tǒng)的評估，使ICU醫(yī)務(wù)人員了解哪些可能形成風險環(huán)節(jié)，促進醫(yī)務(wù)人員采取正確的方法進行操作，降低醫(yī)院感染風險。

1.6.4 失效模式和效應(yīng)分析法（failure mode effect analysis，F(xiàn)MEA） FMEA法對風險因素進行量化評分，確定風險等級的過程，確定風險判定標準，由得出的分值根據(jù)此標準評價風險因素的高低。填寫風險評估表，對風險的“可能性、嚴重性、當前體系”進行賦分，三者估計值進行相加后，再乘以權(quán)重系數(shù)，得出每一項風險分值，按分析結(jié)果進行風險高低評價。

2 結(jié)果

2.1 ICU風險識別指標的確定

2.1.1 管理指標 ICU醫(yī)院感染管理制度不健全、醫(yī)務(wù)人員感控知識缺乏、多重耐藥菌防控流程不規(guī)范、工勤人員培訓不到位責任心缺乏、職能科室人員對ICU感染防控督導檢查的頻度和力度不夠、醫(yī)療廢物管理欠缺、探視者管理不到位。

2.1.2 結(jié)果指標 醫(yī)院感染發(fā)生率、多重耐藥菌感染發(fā)生率、呼吸機相關(guān)性肺炎感染發(fā)生率、中心靜脈導管相關(guān)血流感染發(fā)生率、尿管相關(guān)性感染發(fā)生率[3]、抗菌藥物使用前標本送檢率。

2.1.3 過程指標 手衛(wèi)生依從率低、手衛(wèi)生正確率低、呼吸機使用率高、中心靜脈插管使用率高、導尿管使用率高、會診或檢查醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范、重癥監(jiān)護室布局流程不合理。

2.2 重癥監(jiān)護室院感風險分析與評價

2.2.1 運用FMEA技術(shù)對風險因素進行量化評分 FMEA技術(shù)由三個部分組成：風險的潛在嚴重性（severity，S）、風險發(fā)生的可能性（probability，P）、風險的可測性（detection，D）。風險的潛在嚴重性（S）：該風險如果發(fā)生潛在的嚴重性，嚴重程度分為5個等級：重大、嚴重、中等、較輕、輕微，對應(yīng)的風險系數(shù)為：5、4、3、2、1。風險的可能性（P）：預(yù)計風險發(fā)生的可能性，分為5個等級：發(fā)生可能性極高、發(fā)生可能性高、發(fā)生可能性中等、發(fā)生可能性低、發(fā)生可能性很低，對應(yīng)的風險系數(shù)為：5、4、3、2、1。風險的可測性（D）：如果發(fā)生風險，科室是否有應(yīng)對此風險的能力及體系，分為5個等級：完備、好、一般、差、無，對應(yīng)的風險系數(shù)為：1、2、3、4、5。

確定風險指標的權(quán)重系數(shù)：根據(jù)各指標設(shè)計范圍、重要性和影響力的綜合作用賦予相應(yīng)的權(quán)重系數(shù)，即綜合作用從高到低分別賦予1.0、0.8、0.6、0.4、0.2的權(quán)重系數(shù)[10]。

總體測評：針對每一項風險，將風險的潛在嚴重性（S）、風險的可能性（P）、風險的可測性（D）三者的評分相加后，再乘以權(quán)重系數(shù)，即公式為：（風險的嚴重性+風險的可能性+風險的可測性）×權(quán)重系數(shù)，得出每一項風險分值，按照分析結(jié)果進行風險高低評價，風險等級劃分為：評分≥12分為極高風險、≥9分且＜12分為高風險、≥6分且＜9分為中風險、≥3分且＜6分為低風險、＜3分為極低風險。

2.2.2 ICU醫(yī)院感染控制風險評估表 管理指標、結(jié)果指標、過程指標分別見表1～表3。

2.2.3 明確高風險指標 根據(jù)以上風險評估，篩選出風險等級為極高和高的指標，按風險高低排序分別為：多重耐藥菌防控流程不規(guī)范、醫(yī)院感染發(fā)生率高、多重耐藥菌感染發(fā)生率高、手衛(wèi)生依從率低和醫(yī)院感染管理制度不健全。

3 討論

風險評估可分為：風險識別、風險分析和風險評價三個方面[11]。風險識別是風險管理的第一步，也是風險管理的基礎(chǔ)，是一項系統(tǒng)性、連續(xù)性、制度性的工作。風險識別是發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風險要素的過程，哪些因素需要特別關(guān)注？風險識別需要考慮多方面的因素，如：醫(yī)療機構(gòu)的地理環(huán)境、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人群、基線資料等。風險識別的方法有：專家調(diào)查法、查檢表法、頭腦風暴法、情景分析法、事件樹分析法和失效模式與績效分析等。風險分析為風險評價、決定風險是否需要應(yīng)對及最適當?shù)膽?yīng)對方法提供依據(jù)，能增進對風險要素的理解，關(guān)注哪些因素最重要？風險評價是一項行動的決策，決策能不能行？是評估風險大小以及確定風險是否可容許的過程。

表1 管理指標風險評估表

表2 結(jié)果指標風險評估表

表3 過程指標風險評估表

國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域的風險評估多為疾病危險因素和護理不良事件等，有應(yīng)用單種或多種方法聯(lián)合進行，有針對單環(huán)節(jié)的、單部位的、單病種的、單科室的，但是在醫(yī)院感染領(lǐng)域的風險評估并不多見。重癥監(jiān)護室作為醫(yī)院感染防控的重要部門，院感風險指數(shù)最高，也是醫(yī)院感染發(fā)生率最高的科室，故國內(nèi)將重癥監(jiān)護室作為風險評估的研究對象不少見[12]，但是該研究大多集中于風險評估方法的選擇和風險評估表的制定等方面，關(guān)于院感高風險科室全面系統(tǒng)的研究卻極少，故本研究致力于建立更系統(tǒng)科學的風險管理方法，盡量減少損失，保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量安全。

綜上所述，本研究通過探索風險評估體系的構(gòu)建探討，得出某三甲醫(yī)院重癥監(jiān)護室高風險因素，將主要力量集中在對此的干預(yù)和控制上，節(jié)約成本，重點突出，是一種更科學的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的方法，以最少的人力資源解決更具有意義的事，是感染管理者的終極目標，科學有效的風險管理是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的體現(xiàn)。對醫(yī)院內(nèi)院感風險較高科室進行系統(tǒng)研究，一方面掌握ICU醫(yī)院感染相關(guān)因素和關(guān)鍵控制措施，并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)院感染發(fā)病率，另一方面探索該方法在醫(yī)院中其他科室以及全院層面中的應(yīng)用。