胡曉

麻精藥品屬于國(guó)家特殊管制藥品，《處方管理辦法》對(duì)其管理有嚴(yán)格規(guī)定。因其具有“兩面性”，如果應(yīng)用合理、管理規(guī)范、能有效促進(jìn)患者的治療和康復(fù)，保障患者的用藥安全；如果應(yīng)用、管理不當(dāng)，不利于患者的安全用藥，甚至造成社會(huì)危害，所以在醫(yī)療應(yīng)用中既要做到保證患者合理的治療需要，又要防止濫用和非法流失[1-2]。近年來(lái)，麻精藥品的合理應(yīng)用和監(jiān)管越來(lái)越受到醫(yī)療單位的重視，成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。而麻精藥品處方的合理、規(guī)范，是提升麻精藥品管理水平的重要組成部分。所以，門(mén)診麻精藥品發(fā)藥窗口需嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貙?duì)該類(lèi)藥品處方進(jìn)行審核，通過(guò)藥學(xué)干預(yù)推進(jìn)門(mén)診麻精藥品的合理應(yīng)用[3]?，F(xiàn)將某院2019年5月—2020年4月的門(mén)診藥房麻精藥品不合理處方進(jìn)行匯總、分析和評(píng)價(jià)。通過(guò)分析和評(píng)價(jià)具體處方問(wèn)題，提出相應(yīng)的解決方案，提升麻精藥品的處方合格率。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選擇2019年5月—2020年4月，該院門(mén)診醫(yī)生開(kāi)具的麻精藥品處方，逐一進(jìn)行審核，判斷處方合理性，對(duì)不合理處方進(jìn)行分類(lèi)匯總。

1.2 方法

1.2.1 參考標(biāo)準(zhǔn) 《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》、相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)。

1.2.2 不合理處方分類(lèi) （1）不規(guī)范處方：包括處方前記、后記書(shū)寫(xiě)的缺項(xiàng)或不規(guī)范；醫(yī)生簽名缺項(xiàng)或與簽章留樣不一致；無(wú)藥師雙簽名；未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方；規(guī)格、劑量、用法、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；處方修改處未簽名或未注明修改日期；無(wú)臨床診斷或診斷書(shū)寫(xiě)不全；未按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，麻精處方超過(guò)相應(yīng)天數(shù)等。（2）不適宜處方：包括適應(yīng)證不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等。（3）超常處方：主要是無(wú)適應(yīng)證用藥、無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物等。（4）其他不合理的情況。

1.2.3 將不合理處方退回醫(yī)生處修改 根據(jù)不合理類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)、匯總，并提出相應(yīng)的改進(jìn)措施。

2 結(jié)果與分析

目前該院門(mén)診藥房麻精藥品口服片劑共6種，分別為鹽酸嗎啡片、鹽酸布桂嗪片、磷酸可待因片、鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸哌甲酯緩釋片；外用貼劑1種，為芬太尼透皮貼劑；針劑1種，為枸櫞酸舒芬太尼注射液，由于該針劑只用于院內(nèi)無(wú)痛胃腸鏡的檢查，所以該針劑的處方不在此次調(diào)查范圍。

2.1 結(jié)果

2019年5月—2020年4月期間，門(mén)診共開(kāi)具1 547張麻精藥品處方，其中不合理處方共93張（部分處方會(huì)同時(shí)出現(xiàn)2種及以上不合理情況），占6.01%，不合理處方中，不規(guī)范處方89張，不適宜處方4張，無(wú)超常處方。匯總見(jiàn)表1。

麻精處方包括門(mén)診電子處方和手寫(xiě)紅色處方，所以審核處方的合理性，就要同時(shí)審核電子處方和手寫(xiě)紅色處方的合理性。從匯總表可以看出，紅色處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，占麻精藥品處方不合理情況總數(shù)的比重最大（95.70%）；而不規(guī)范處方中前記、后記的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)占不合理處方的比重最大（61.29%），其次是數(shù)量、用法、劑量等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（44.09%）。門(mén)診電子處方均為電腦固定格式，較少出現(xiàn)不規(guī)范的情況，而麻精藥品專(zhuān)用紅色處方多為手寫(xiě)，容易出現(xiàn)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、書(shū)寫(xiě)格式不規(guī)范和筆誤。

2.2 不規(guī)范處方的具體情況分析

2.2.1 前記、后記缺項(xiàng)或不規(guī)范 如患者及代辦人信息（包括名字、性別、身份證號(hào)碼等）的缺項(xiàng)；電話(huà)、地址等項(xiàng)目漏填寫(xiě)，或地址定位不精確。完整的前記可以使麻精藥品具有可追溯性，處方醫(yī)生應(yīng)清晰、完整的填寫(xiě)。

2.2.2 簽名漏簽或不規(guī)范 包括醫(yī)生名字漏簽或與備案簽名字樣不一致；處方修改處未重新簽名并標(biāo)注日期；藥師未雙簽名。

2.2.3 未使用藥品通用名 使用藥品的商品名，如鹽酸哌甲酯緩釋片寫(xiě)成專(zhuān)注達(dá)，鹽酸羥考酮緩釋片寫(xiě)成奧施康定；或通用名書(shū)寫(xiě)不全，如鹽酸羥考酮緩釋片寫(xiě)成羥考酮緩釋片。

2.2.4 數(shù)量、用法、劑量書(shū)寫(xiě)不規(guī)范 如鹽酸哌甲酯緩釋片的數(shù)量18 mg×30片寫(xiě)成18 mg×2盒，或數(shù)量后面的單位直接用#號(hào)代替；q 12 h寫(xiě)成bid（1天2次），q 8 h寫(xiě)成tid（1天3次），q 72 h寫(xiě)成每3 d一次，麻精藥品應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間間隔給藥，以維持較平穩(wěn)的血藥濃度，即可有效的緩解疼痛，又能避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮，一天3次的寫(xiě)法會(huì)模糊嚴(yán)格按小時(shí)給藥的要求，甚至造成每天三餐后服用的誤解；口服制劑漏寫(xiě)po，芬太尼透皮貼劑漏寫(xiě)外貼的用法等。

2.2.5 藥品數(shù)量超過(guò)處方限量 如個(gè)別醫(yī)生在為中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具磷酸可待因片等普通片劑時(shí)開(kāi)具14 d的量，超過(guò)了《處方管理辦法》中規(guī)定的7 d的量。《處方管理辦法》第二十三、二十四條中規(guī)定：為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 d常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3 d常用量。為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3 d常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15 d常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7 d常用量。

表1 門(mén)診麻精藥品處方不合理情況匯總

2.3 不適宜處方的具體情況分析

2.3.1 適應(yīng)證不適宜 如醫(yī)生在開(kāi)具磷酸可待因片治療劇烈干咳時(shí)，診斷只寫(xiě)咳嗽，根據(jù)可待因的藥品說(shuō)明書(shū)，可待因用于較劇的頻繁干咳，故應(yīng)選擇“劇烈干咳”的診斷。

2.3.2 用法用量不適宜 如芬太尼透皮貼劑的用藥頻次寫(xiě)成q 48 h，參考藥品說(shuō)明書(shū)，患者開(kāi)始使用芬太尼透皮貼劑后，血清芬太尼的濃度在12～24 h內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定，并在此后保持相對(duì)穩(wěn)定直至72 h，即芬太尼透皮貼劑在72 h的應(yīng)用期間可持續(xù)地、系統(tǒng)地釋放芬太尼，用藥頻次應(yīng)為q 72 h；如鹽酸哌甲酯緩釋片為緩釋制劑，正確的用藥頻次為每日1次，有一張?zhí)幏降念l次寫(xiě)成q 12 h；如鹽酸羥考酮緩釋片為緩釋制劑，正確的用藥頻次為q 12 h，有一張?zhí)幏綄?xiě)成q 8 h，參考藥品說(shuō)明書(shū)，疼痛程度增加，需要加大給藥劑量以達(dá)到疼痛的緩解，恰當(dāng)?shù)慕o藥劑量是能12 h控制疼痛，且患者能很好的耐受，也就是說(shuō)，若疼痛程度增加，應(yīng)增加藥物劑量而非增加該藥使用頻率。在q 12 h的頻次下，若出現(xiàn)爆發(fā)痛，可以用即釋鎮(zhèn)痛藥物處理，當(dāng)需要用即釋鎮(zhèn)痛藥物處理爆發(fā)痛超出每日2次，表明應(yīng)增加該藥的給藥劑量。根據(jù)NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南，鹽酸嗎啡片作為即釋鎮(zhèn)痛藥物，沒(méi)有天花板效應(yīng)，可用來(lái)處理爆發(fā)痛[4]。

2.4 其他不合理的情況

如在首發(fā)芬太尼透皮貼劑的情況下，未在紅處方上標(biāo)記“首發(fā)”字樣，對(duì)于未寫(xiě)“首發(fā)”的處方，患者在取藥時(shí)藥房應(yīng)回收廢貼并登記入冊(cè)（包括批號(hào)），并進(jìn)行銷(xiāo)毀；未標(biāo)注所發(fā)藥品的批號(hào)，紅處方上標(biāo)記批號(hào)有助于監(jiān)控每一貼、每一片的流向，所以應(yīng)當(dāng)清晰標(biāo)記，一種藥品多個(gè)批號(hào)即換批號(hào)時(shí)也應(yīng)分別標(biāo)記每一批號(hào)的數(shù)量，達(dá)到可追溯的目標(biāo)，這也是醫(yī)院對(duì)麻精藥品批號(hào)管理的一部分；未對(duì)紅處方進(jìn)行日結(jié)編碼，藥師應(yīng)按年月日，逐頁(yè)編制順序號(hào)；門(mén)診電子處方與紅色處方的日期、劑量、用法、用量不一致；電子麻醉病例未填寫(xiě)或未開(kāi)通麻卡；紅色處方手寫(xiě)結(jié)束后未劃下劃線，處方末尾應(yīng)標(biāo)注下劃線，以示處方完結(jié)。

2.5 有待進(jìn)一步觀察的情況

在處方分析中發(fā)現(xiàn)兩張長(zhǎng)效制劑聯(lián)用的處方，分別為芬太尼透皮貼劑4.2 mg與鹽酸羥考酮緩釋片10 mg聯(lián)用，芬太尼透皮貼劑8.4 mg與鹽酸羥考酮緩釋片10 mg聯(lián)用，這兩種不僅同為長(zhǎng)效制劑，且均為阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，查閱文獻(xiàn)，在其他醫(yī)院麻精藥品處方點(diǎn)評(píng)中偶有類(lèi)似情況。一般一種麻醉藥品鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)應(yīng)加大此種藥品的使用劑量，或換另一種藥品。聯(lián)用后醫(yī)生無(wú)法判斷何種藥品起效，也會(huì)引起藥物不良反應(yīng)的疊加[5-6]。

3 經(jīng)驗(yàn)與建議

該院麻精藥品的使用基本合理，但麻精藥品專(zhuān)用紅色處方的書(shū)寫(xiě)規(guī)范化需要提升，特別是前記、后記的缺項(xiàng)，它是麻精藥品處方的重要組成部分。就此次不合理處方的調(diào)查分析，將可以繼續(xù)改進(jìn)的方面進(jìn)行闡述。

3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)、考核

定期對(duì)具有麻精藥品處方權(quán)的醫(yī)生、取得麻精藥品調(diào)配權(quán)的藥師、麻精藥品管理人員、新入科的醫(yī)、護(hù)、藥師進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)、考核，掌握麻精藥品的作用機(jī)制和使用方法，規(guī)范麻精藥品處方。

3.2 重視、加大麻精藥品處方審查力度

藥師在遵醫(yī)囑調(diào)配麻精藥品之前，需要認(rèn)真審核患者的電子麻醉病歷，核對(duì)兩次開(kāi)藥時(shí)間間隔是否合理，核對(duì)患者及代領(lǐng)人身份信息，核對(duì)麻精藥品專(zhuān)用紅色處方及配套門(mén)診電子處方是否規(guī)范、合理，遇到不合理處方及時(shí)向醫(yī)生反饋、核實(shí)。

3.3 關(guān)注麻精藥品與其他藥物之間的相互作用

除了審核麻精藥品處方的合理性，還應(yīng)關(guān)注麻精藥品與其他藥物之間的相互作用。如阿片類(lèi)藥物與鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、催眠藥、酒精、肌肉松弛劑、抗抑郁藥、吩噻嗪類(lèi)藥、降壓藥合用具有疊加作用，在常用劑量下同時(shí)服用也會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，如呼吸抑制、低血壓、甚至昏迷等，遇到聯(lián)用的情況應(yīng)找醫(yī)生確定劑量、復(fù)核并簽字。

3.4 引入品管圈法、PDCA循環(huán)法

品管圈引入醫(yī)院管理目前已比較成熟，可以在藥房?jī)?nèi)成立品管圈小組，以“降低門(mén)診患者取麻精藥品折返率”“提高麻醉藥品、一類(lèi)精神藥品處方合格率”等為主題，開(kāi)展品管圈活動(dòng)，在質(zhì)量控制（quality control，QC）小組中集思廣益、開(kāi)展頭腦風(fēng)暴，提出相應(yīng)對(duì)策[7-9]；利用PDCA循環(huán)法，P為計(jì)劃，D為執(zhí)行，C為檢查，A為總結(jié)，通過(guò)PDCA循環(huán)不斷提出新問(wèn)題，解決新問(wèn)題，對(duì)于提升麻精藥品的處方合格率、降低處方管理問(wèn)題的發(fā)生率都有所幫助[10]。

3.5 促進(jìn)麻精藥品處方的信息化管理

近幾年許多醫(yī)院在藥房信息化和自動(dòng)化方面進(jìn)行了全面和系統(tǒng)的軟件開(kāi)發(fā)與設(shè)備引進(jìn)，如處方前置審核系統(tǒng)、智能麻精柜的啟用。所以作為特殊管制藥品處方，可將該類(lèi)處方引入處方前置審核系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的麻精藥品紅色處方進(jìn)行在線審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題時(shí)退回糾正，醫(yī)生撤銷(xiāo)后重新開(kāi)具，審核通過(guò)的處方再由麻精發(fā)藥窗口的藥師進(jìn)行審核調(diào)配、核對(duì)發(fā)藥，可降低取藥折返率；啟動(dòng)麻精藥品電子處方系統(tǒng)，即紅色手寫(xiě)處方也采用電子處方的模式，制定處方輸入模板，結(jié)合電子病歷，對(duì)于能自動(dòng)生成的處方自然項(xiàng)目、診斷等應(yīng)與電子病歷一致。用法用量應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定選項(xiàng)，因個(gè)體化用藥差異，支持手動(dòng)輸入，對(duì)超過(guò)處方限量的進(jìn)行超量預(yù)警。嚴(yán)格處方保存確認(rèn)時(shí)的權(quán)限設(shè)置，如引入電子簽名、指紋操作等。有未填寫(xiě)的空白項(xiàng)目或超次數(shù)、超天數(shù)用藥及其他不符合規(guī)定的情況，則在處方保存時(shí)進(jìn)行電腦預(yù)警，可大大減少書(shū)寫(xiě)不規(guī)范及用藥不合理處方[11]。

3.6 處方點(diǎn)評(píng)和歸納總結(jié)

由院內(nèi)和科室成立點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，對(duì)麻精藥品進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)，并引入門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)的復(fù)評(píng)機(jī)制，對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行再次審核，以減少點(diǎn)評(píng)錯(cuò)誤。對(duì)有爭(zhēng)議的處方進(jìn)行分析與討論，以保障處方點(diǎn)評(píng)的科學(xué)性與準(zhǔn)確性；將審方中遇到的不合理處方進(jìn)行記錄、分析與歸納總結(jié)，最后將不合理處方統(tǒng)一列在表格中，反饋至醫(yī)生和門(mén)診辦公室處，讓醫(yī)生了解具體處方問(wèn)題，并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行解釋與反饋，若解釋合理，可重新判定為合理處方，若不合理，則判定為不合理處方[12]。還可以在人工智能處方前置審核的基礎(chǔ)上，借鑒目前比較主流的處方點(diǎn)評(píng)模式，如PDCA循環(huán)法、品管圈法和PCNE分類(lèi)體系法，以處方的合法性和合理性?xún)蓚€(gè)方面為主要依據(jù)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻精藥品的專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)與干預(yù)體系[13-14]。

綜上所述，通過(guò)門(mén)診麻精藥品不合理處方分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)麻精藥品處方中存在的問(wèn)題并及時(shí)解決，提升麻精藥品處方的規(guī)范性與合理性，從而提高麻精藥品的處方質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)院麻精藥品的精細(xì)化管理。