李祖萍 羅兢蓉

子宮內膜異位癥好發(fā)于育齡期婦女，是臨床上導致不孕、月經(jīng)紊亂以及痛經(jīng)的主要疾病[1]。卵巢型子宮內膜異位癥則屬于相對常見類型，被認為是引起不孕癥的獨立危險因素[2]。以往針對卵巢型子宮內膜異位癥治療多以腹腔鏡下手術切除為主，但該治療方法僅對肉眼可見病灶進行清查，對于微小尤其是肉眼無法企及者，難以達到治療目的，且術后可能出現(xiàn)的盆腔黏連而影響術后妊娠率[3]。以往研究[4]已經(jīng)證實，子宮內膜在月經(jīng)周期中的生理變化與卵巢分泌的相關激素之間存在相關性，主要受雌激素所調控。戈舍瑞林具有促進黃體生成素釋放的作用，長時間使用對調節(jié)垂體功能，抑制黃體生成激素生成、降低雌激素對子宮內膜異位癥病灶的刺激作用有一定價值，進而對控制疾病嚴重程度，預防疾病再發(fā)有積極意義。為此本研究主要探討腹腔鏡手術后應用戈舍瑞林治療的臨床價值，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月—2019年10月本院收治的卵巢型子宮內膜異位癥患者80例為研究對象，入組前簽署同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：已婚、合并不孕癥、臨床表現(xiàn)存在月經(jīng)不規(guī)則和閉經(jīng)、長期慢性腹痛。排除標準：合并惡性腫瘤病變、合并精神疾病、既往型卵巢相關手術、入組前30 d使用激素治療、拒絕手術治療、對擬定應用藥物過敏等。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組：年齡25～38歲，平均（28.1±2.5）歲，子宮內膜異位癥病程1～8年，平均（5.5±0.4）年，不孕時間2～13年，平均（5.1±0.4）年；對照組：年齡26～40歲，平均（28.5±2.6）歲，子宮內膜異位癥病程1～7年，平均（5.6±0.5）年，不孕時間2～12年，平均（5.0±0.5）年。兩組年齡、病程、不孕時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組在全身麻醉下實施腹腔鏡手術干預，手術時機為月經(jīng)周期干凈后5 d，以臍緣下弧形切口及雙側麥氏點建立人工氣腹，于腹腔鏡下徹底清除肉眼可見子宮內膜異位癥病灶，并對存在的腹腔、盆腔黏連進行充分松解，隨后應用穿刺吸引器對卵巢囊腫中囊液行負壓抽吸并徹底剝離卵巢囊腫囊壁。針對合并輸卵管阻塞則同期行輸卵管疏通治療；觀察組則于對照組基礎上給予戈舍瑞林（阿斯利康公司，批準文號H20100314，批號201803052，3.6 mg/支），給藥時機為術后7 d，腹壁皮下注射給藥，每次3.6 mg，每間隔4周給藥1次，連續(xù)給藥3次為1治療周期。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后抗苗勒管激素水平，比較兩組干預后卵巢超聲指標，分析隨訪期間疼痛NRS評分[5]變化情況，隨訪1年，比較兩組受孕情況。

1.4 評定標準

抗苗勒管激素（AMH，酶聯(lián)免疫吸附法，成年人正常參考值2.0～6.8 μg/mL）；卵巢超聲指標包括排卵期竇卵泡數(shù)（average antral follicle count，AFC）、卵巢基質動脈搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）和卵巢動脈阻力指數(shù)（resistance index，RI）；疼痛評分通過疼痛數(shù)字評分進行評估，總分最高10分為最劇烈疼痛，最低0分為無痛。

1.5 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0進行，計量資料以（x-±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗，計數(shù)資料表示為（n，%），比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后抗苗勒管激素水平比較

干預前兩組抗苗勒管激素水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預1年后，兩組抗苗勒管激素水平均顯著高于干預前（P＜0.0 5），且觀察組抗苗勒管激素水平高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組干預前后卵巢超聲指標比較

干預1年后，觀察組卵巢超聲指標中AFC水平高于對照組（P＜0.05），PI和RI均顯著小于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 隨訪期間疼痛NRS評分變化情況

干預前兩組疼痛NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預3個月后和干預1年后，兩組疼痛NRS評分均低于干預前（P＜0.05），且干預3個月后和干預1年后，觀察組疼痛NRS評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組干預1年后受孕情況比較

觀察組自然受孕例數(shù)為30例（75.0%），對照組自然受孕例數(shù)為21例（52.5%），觀察組自然受孕比例顯著高于對照組（χ2=4.381，P=0.036＜0.05）。

表1 兩組干預前后抗苗勒管激素水平比較（x- ±s）

表2 兩組干預后卵巢超聲指標比較（x- ±s）

表3 隨訪期間疼痛NRS評分變化情況（分， ±s）

表3 隨訪期間疼痛NRS評分變化情況（分， ±s）

組別 干預前 干預3個月后 干預1年后觀察組（n=40） 5．2±0．3 2．3±0．2 1．1±0．1對照組（n=40） 5．3±0．3 3．5±0．3 3．1±0．2 t值 1．491 21．049 56．569 P值 0．140 0．000 0．000

3 討論

子宮內膜異位癥為婦科較為常見疾病，當前治療多以腹腔鏡下微創(chuàng)手術干預為主[6]。其具有手術出血少、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點，還可同期進行腹腔、盆腔黏連松解，在顯著緩解患者疼痛改善月經(jīng)周期同時，還能針對不孕原因進行處理[7]。以往研究提示[8]，異位的子宮內膜主要是因卵巢分泌激素的異常所致，常導致腹、盆腔的纖維組織增生、黏連等，隨著病程的延長而形成實質性瘢痕和（或）囊腫，生物學特征有一定的浸潤與增生性生長特征。對于卵巢型子宮內膜異位癥者其盆腔黏連相對嚴重，病灶組織與周圍正常組織存在分界不清，單純腹腔鏡手術清除難以對病灶進行徹底清除，術后易復發(fā)，如手術強行分離則可能加重腸黏連與盆腔黏連發(fā)生[9]。戈舍瑞林為人工合成促黃體生成素類藥物，具有半衰期長，給藥后維持時間長等優(yōu)點，皮下注射后能長時間釋放激素類似物，進而提高體內黃體生成激素的水平，抑制雌激素功能，已廣泛應用于體內激素分泌異常相關疾病的治療[10]。

本研究針對卵巢型子宮內膜異位癥，觀察組在對照組實施腹腔鏡手術治療基礎上，皮下注射戈舍瑞林，比較兩組干預前后抗苗勒管激素水平發(fā)現(xiàn)，干預1年后觀察組抗苗勒管激素水平高于對照組。說明針對卵巢型子宮內膜異位癥，在實施腹腔鏡手術治療后規(guī)律應用戈舍瑞林，能更有效的調節(jié)抗苗勒管激素水平，促進機體正常內分泌功能的建立。另外比較兩組干預前后卵巢超聲指標發(fā)現(xiàn)，干預1年后觀察組卵巢超聲指標中AFC水平高于對照組，PI和RI均顯著小于對照組。說明卵巢型子宮內膜異位癥，在實施腹腔鏡手術治療后規(guī)律應用戈舍瑞林，對促進卵巢功能的恢復有積極意義。同時統(tǒng)計隨訪期間疼痛NRS評分變化情況發(fā)現(xiàn)，干預后3個月和干預后1年，觀察組疼痛NRS評分低于對照組。說明針對卵巢型子宮內膜異位癥，在實施腹腔鏡手術治療后規(guī)律應用戈舍瑞林，能有效的緩解患者疼痛，改善其臨床癥狀。最后統(tǒng)計兩組干預1年后受孕情況發(fā)現(xiàn)，觀察組自然受孕比例顯著高于對照組。說明卵巢型子宮內膜異位癥，在實施腹腔鏡手術治療后規(guī)律應用戈舍瑞林，對促進自然分娩有重要價值。

本研究觀察組使用的戈舍瑞林，為人工合成的促黃體生成素釋放激素類似物，具有調節(jié)卵巢激素水平，抑制雌激素分泌，延長子宮內膜異位癥患者子宮內膜組織長時間休眠的作用[11]。聯(lián)合腹腔鏡治療卵巢型子宮內膜異位癥，可有效的抑制垂體合成黃體生成素和卵泡生成素水平[12]，進而抑制卵巢分泌雌激素[13]，促進異位子宮內膜萎縮并退化[14]，對于腹腔鏡手術后無法肉眼所及病灶進行有效的治療，進而降低術后復發(fā)率[15]。同時皮下注射戈舍瑞林其生物利用度較高，半衰期長，一般推薦每間隔28 d皮下注射1次，在確保血藥濃度同時比較藥物蓄積[16-19]。

綜上所述：針對卵巢型子宮內膜異位癥，應用戈舍瑞林聯(lián)合腹腔鏡治療，能有效的調節(jié)卵巢功能，緩解疼痛癥狀，提高自然妊娠幾率。