武俠 何杰 余堂宏 林潔 胡宏

終末期腎臟病需要行腎臟替代治療，已經(jīng)成為全球性的問題，帶來重大的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。終末期腎臟替代治療方法有血液透析、腹膜透析和腎移植，腹膜透析因其可居家透析顯示出獨特的優(yōu)勢。此外，腹膜透析相較于血液透析，患者費用較低，更加經(jīng)濟，可保護患者的殘余腎功能。腹膜透析患者預(yù)后的影響因素是目前研究的熱點。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognosis nutritional index，PNI）由血清白蛋白及外周血淋巴細胞組成，起初是用于評估圍手術(shù)期手術(shù)腫瘤病人預(yù)后的營養(yǎng)指標(biāo)[2-3]。腹膜透析的患者自身微炎癥狀態(tài)影響患者的預(yù)后，那么PNI作為營養(yǎng)炎癥指標(biāo)之一，觀察患者在啟動腹透時的PNI對預(yù)后的影響尚無文獻報道。本研究擬探討對初始腹膜透析患者的預(yù)后影響因素，觀察PNI對初始腹膜透析患者的預(yù)后有無影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2010年1月1日—2019年12月31日在東南大學(xué)附屬江蘇江陰人民醫(yī)院腎內(nèi)科腹透置管及定期隨訪的終末期患者，收集162例患者在腹透置管入院檢查的臨床數(shù)據(jù)。本研究中所有患者同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

納入標(biāo)準：年齡≥18歲的腹透患者，臨床數(shù)據(jù)齊全的且在本中心正規(guī)隨訪的患者。排除標(biāo)準：年齡＜18歲，數(shù)據(jù)缺失，未在本中心正規(guī)隨訪的患者。PNI計算方法：PNI=血清白蛋白值（g/L）+5×外周血淋巴細胞計數(shù)（109/L）。

1.3 觀察指標(biāo)

PNI，性別，年齡，血紅蛋白（g/L），白蛋白（g/L），尿素氮（mmol/L），肌酐（μmol/L），尿酸（μmol/L），高密度脂蛋白（mmol/L），低密度脂蛋白（mmol/L），甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）（pmol/L），收縮壓（mmHg），舒張壓（mmHg），血淋巴細胞計數(shù)（109/L），中性粒細胞計數(shù)（109/L），纖維蛋白原（g/L）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過ROC曲線來比較不同炎癥指標(biāo)的曲線下面積，并設(shè)定截斷值。計數(shù)資料表示為（n，%），計量資料表示為（x-±s），兩組間連續(xù)性變量采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗。分類變量通過Fisher精確檢驗進行比較。采用Spearman相關(guān)分析評價PNI與其他變量之間的關(guān)系。總生存期（overall survival，OS）定義為：從隨機化開始到因任何原因引起死亡的時間。采用Kaplan-Meier法分析總生存。采用Cox回歸模型進行單因素和多因素分析。運用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件和MedCalc統(tǒng)計軟件進行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入江陰市人民醫(yī)院進行腹透162例患者。其中男性91例，女性71，男女比1.28：1，男性平均年齡（50.7±14.7）歲，女性平均年齡（50.7±14.3）歲。通過比較3個目前研究較多的炎癥營養(yǎng)指標(biāo) [白蛋白與纖維蛋白原比值（albumin-to-fibrinogen ratio，AFR）、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI）]的ROC曲線下面積，PNI的ROC曲線下面積為0.622，95%CI為0.280～0.477，P=0.023，選取曲線下面積最大且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的PNI作為研究參數(shù)。根據(jù)ROC生存分析確定PNI的截斷值為47.2，將患者分為兩組，兩組患者的臨床特征見表1。

與高PNI水平組（≥47.2）相比，低PNI水平組（PNI＜47.2）患者血紅蛋白水平更低（P=0.029），白蛋白水平更低（P=0.001），收縮壓水平更高（P=0.046），淋巴細胞計數(shù)更低（P＜0.001）。Spearman相關(guān)性分析顯示PNI與血紅蛋白（P=0.002）、白蛋白（P＜0.001）、淋巴細胞（P＜0.001）相關(guān)，與年齡及血肌酐、血尿素氮無明顯相關(guān)性。平均隨訪時間（49.9±26.7）個月，中位隨訪時間48個月。用Kaplan-Meier法進行生存分析，發(fā)現(xiàn)高PNI水平組患者的預(yù)后明顯優(yōu)于低PNI水平組，兩組的5年總體生存率分別為（96.7±3.3）%vs. （69.7±4.7）%，P=0.005。單因素Cox生存分析顯示，年齡、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并心血管病以及PNI為影響患者預(yù)后的重要因素（P＜0.05）（表2）。

將上述因素帶入多因素分析中，年齡（HR為5.17，95%CI為2.47～10.80，P＜0.001）及心血管疾病（HR為3.38，95%CI為1.75～6.56，P＜0.001）為患者預(yù)后的獨立因素，而PNI對預(yù)后表現(xiàn)出明顯差異趨勢（HR為7.82，95%CI為1.06～57.60，P=0.070）（表2）。

3 討論

對于腹膜透析患者，透析后低蛋白血癥是增加患者死亡的原因之一[4]。淋巴細胞作為體內(nèi)的炎癥細胞之一，白蛋白作為患者的營養(yǎng)指標(biāo)，PNI廣泛用于評估腫瘤患者的預(yù)后[5-7]。本文研究與白蛋白及淋巴細胞有關(guān)的PNI對尿毒癥患者腹膜透析預(yù)后的影響的指標(biāo)之一。

表1 初始腹透時患者的臨床特征

表2 單因素及多因素Cox回歸分析

腹膜透析患者的營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)-心血管疾?。▌用}硬化）（malnutrition-inflammation-atherosclerosis，MIA）綜合征與患者的認知功能障礙有關(guān)[8]。近些年腹透患者的營養(yǎng)及炎癥指標(biāo)對預(yù)后的影響是研究的熱點。文獻報道，NLR[9]是預(yù)測心血管事件的指標(biāo)，高NLR值表示患者有高風(fēng)險發(fā)生心血管并發(fā)癥。文獻報道，術(shù)前AFR對食管癌患者行根治手術(shù)后的預(yù)后有預(yù)測價值[10]。然而AFR對PD患者的預(yù)后的影響也只有近期發(fā)表的在腹透3個月后的數(shù)值與患者預(yù)后的影響[11]，腹透起始階段AFR對預(yù)后有無影響尚無報道。

本研究發(fā)現(xiàn)對于腹膜透析患者，有心血管疾病病史及年齡是患者預(yù)后的獨立因素，無論在單因素還是多因素回歸分析中均有明顯意義。本研究中，患者初始腹透時PNI值對患者的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義，文獻報道，開始透析3個月內(nèi)的腹膜透析患者，PNI對患者的預(yù)后影響有意義[12]。本分析顯示PNI與Hb有明顯的相關(guān)性，分析原因可能為PNI及Hb均受患者體內(nèi)的微炎癥狀態(tài)的影響有關(guān)。

綜上所述，年齡和心血管病是腹膜透析患者預(yù)后的獨立影響因素，PNI在評估患者預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。未來可能通過更大樣本的數(shù)據(jù)進一步驗證我們的研究結(jié)果。