羅立雄 李凌 周寶華 郭銀樅

隨著社會的發(fā)展、飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的改變，我國直腸癌的發(fā)病率逐年上升[1]。對于無臨床急腹癥的進(jìn)展期直腸癌（T3/4和/或N2），指南已明確指出需行術(shù)前新輔助放化療。文獻(xiàn)報道[2]顯示：接受術(shù)前放化療的患者，存在微血管閉塞、間質(zhì)纖維化，增加根治手術(shù)吻合瘺的發(fā)生。根據(jù)處理腸系膜下動脈的方式，低位直腸前切除分為保留左結(jié)腸血管和不保留左結(jié)腸血管兩組，理論上保留了左結(jié)腸動脈可改善吻合口血運(yùn)，減少手術(shù)并發(fā)癥。但學(xué)界對此存在爭議，因考慮其增加手術(shù)難度、延長手術(shù)時間，可能會提高并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。針對新輔助治療后行根治手術(shù)的低位直腸癌患者，本研究用保留與不保留左結(jié)腸動脈做對比，做以下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集醫(yī)院2017年1月—2020年1月確診為新輔助放療后低位直腸癌的臨床資料。根據(jù)處理腸系膜下動脈分支左結(jié)腸動脈的方式的不同，隨機(jī)選取30例保留左結(jié)腸血管為觀察組，30例不保留左結(jié)腸血管為對照組。其中，觀察組：男20例，女10例，平均年齡（46.73±7.00）歲，BMI（23.80±1.73）kg/m2。PCR/nPCR 8例，I期16例，II期2例，III期4例；對照組：男17例，女13例，平均年齡（44.17±7.71）歲，BMI（23.62±1.60）kg/m2。PCR/nPCR 11例，I期14例，II期0例，III期5例。所有患者均于醫(yī)院確診為腹膜返折下的低位直腸癌，完成術(shù)前新輔助放化療后（長程放療，同步放療期間給予卡培他濱單藥，等待期化療予以CAPEOX方案2周期，放療后6～8周評估），由同一治療組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，剔除嚴(yán)重心肺肝腎功能疾病、嚴(yán)重糖尿病、合并其他惡性腫瘤、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、已轉(zhuǎn)移病例等。本研究已通過本院倫理委員會審查，患者知情同意，研究數(shù)據(jù)真實有效。

1.2 方法

兩組均行氣管插管全麻麻醉、改良截石位，采用腹腔鏡五孔法中間入路。于骶骨岬水平的膜橋，沿右側(cè)直腸旁溝切開腹膜，進(jìn)入并拓展直腸后間隙，向上進(jìn)入結(jié)腸后間隙，顯露并沿著上腹下神經(jīng)叢，向上找尋腸系膜下神經(jīng)叢，顯露下神經(jīng)叢左右支。顯露腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）、腸系膜下靜脈（inferior mesenteric artery vein，IMV）主干及十二指腸空腸曲。于IMA根部有一橢圓無神經(jīng)叢包裹區(qū)域，即“天窗區(qū)”，切開并鞘內(nèi)脈絡(luò)化IMA（圖1）。

圖1 腸系膜下動脈的脈絡(luò)化（鞘內(nèi)分離）

血管根部的處理：（1）觀察組：暴露IMA各分支。沿左結(jié)腸動脈（left colic artery，LCA）繼續(xù)向IMV裸化，以IMV為邊界，切除其內(nèi)側(cè)結(jié)腸系膜至LCA，并于LCA下緣夾閉斷IMV，離斷乙狀結(jié)腸動脈及其屬支、直腸上動脈，完成253組淋巴結(jié)的清掃。（2）對照組：距IMA血管根部0.5 cm切斷IMA，裁剪乙狀結(jié)腸系膜，并向IMV區(qū)域完成253組淋巴結(jié)的清掃。

隨后，兩組均繼續(xù)拓展Toldt’s間隙，注意保護(hù)輸尿管及性腺血管。于外側(cè)結(jié)腸旁溝切開“黃-白”交界線，與上述內(nèi)側(cè)分離的間隙相貫通，直至游離脾曲。轉(zhuǎn)而向下，再按照TME的原則對患者直腸及其系膜進(jìn)行游離，完成對直腸前切除的工作。后經(jīng)右側(cè)腹輔助切除取出標(biāo)本，兩組均行末端回腸預(yù)防性造口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)時間、術(shù)中出血量；（2）淋巴結(jié)清掃個數(shù)；（3）吻合口并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗處理；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗處理。若P＜0.05時，則表示研究結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者的一般資料對比

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，兩組收集病例的術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、吻合口出血差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)時間觀察組高于對照組（P＜0.05），吻合口瘺發(fā)生例觀察少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者近期手術(shù)療效對比

3 討論

Murono等[5]將IMA分為4型（見圖2）：直乙共干型、左乙共干型、全共干型及無左型，4種類型的發(fā)生率分別為38%、12%、45%、5%。高位結(jié)扎IMA后，相應(yīng)腸管血管主要來自于邊緣血管弓。Drummond邊緣動脈弓和Riolan動脈弓是腸系膜上動脈與腸系膜下動脈之間重要的邊緣血管網(wǎng)。對于上述的邊緣弓缺乏或變異的患者，不保留左結(jié)腸血管，勢必導(dǎo)致薄弱區(qū)腸管的缺血、壞死，從而增加吻合口瘺的發(fā)生[6-7]。黃俊等[8]研究1 118例直腸癌中，因Riolan弓缺如導(dǎo)致的吻合口瘺有8例，其中7例屬于IMA III型。加之，接受術(shù)前放化療的患者，存在微血管閉塞、間質(zhì)纖維化[2]，行不保留左結(jié)腸的手術(shù)，更易導(dǎo)致吻合口血運(yùn)灌注的減弱。本研究中，觀察組吻合口瘺發(fā)生少于對照組（P＜0.05）。其中觀察組發(fā)生的2例吻合口瘺均為A級瘺，于術(shù)后第7 d肛診時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)抗感染治療，于根治手術(shù)后3月還納造口，未出現(xiàn)不適。而對照組則4例為B級瘺，9例為A級瘺：A級瘺中有1例術(shù)后4周經(jīng)肛排除腸系膜，考慮合并有系膜壞死；B級瘺有2例合并術(shù)后肛周膿腫、復(fù)雜肛瘺，行急診手術(shù)而造成括約肌受損、無法還納造口。所以，筆者認(rèn)為，對于低位的直腸癌患者，尤其是已行新輔助治療，存在吻合口低灌注、微循環(huán)障礙等高危因素，保留LCA可增加吻合口血供，降低吻合口瘺發(fā)生率。而對于已發(fā)生的吻合口瘺的病例，不保留左結(jié)腸因長期存在血供不足、組織缺血痙攣，更易可能會出現(xiàn)腸壞死、吻合口狹窄、吻合口分離，造成造口無法還納；保留LCA者，因有良好的血運(yùn)，可在周圍形成新鮮肉芽爬行、組織活力豐富，吻合口瘺的組織愈合也較快。

圖2 253組淋巴結(jié)清掃及左結(jié)腸動脈分型（圖A為Munoro分型I型：直乙共干型；圖B為II型：左乙共干型；C為III型：三支型）

有學(xué)者[9]提出，保留左結(jié)腸血管的手術(shù)，難度較大，時間長，增加吻合口張力。但該研究存在回顧性偏倚，且兩組均行J型儲袋，張力問題存在商榷。而本研究對比手術(shù)時間，觀察組多于對照組（P＜0.05，平均增加時間少于20 min），手術(shù)出血量相當(dāng)。筆者認(rèn)為通過術(shù)前影像資料對LCA的分析，熟悉IMA的分型及手術(shù)膜解剖的原理，手術(shù)時進(jìn)入正確的膜間隙，通過先拓展結(jié)腸后間隙，可三維的處理各型分支，操作更加方便，也便于緊急情況的處理。而腹腔鏡有視覺放大效應(yīng)，可便于手術(shù)的精細(xì)操作。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及，可縮短學(xué)習(xí)曲線。此外筆者發(fā)現(xiàn)吻合口張力主要來源于結(jié)腸系膜無血管區(qū)，而保留的LCA 呈自然無張力狀態(tài)，充分清掃了由ICA/IMA/IMV所構(gòu)成的253組淋巴結(jié)，使內(nèi)側(cè)系膜更加游離（圖3）。

圖3 保留的左結(jié)腸血管不參與張力的構(gòu)成

另外多原發(fā)性大腸癌占結(jié)直腸癌2%～12.3%，其中異時性多原發(fā)癌約占其中的1/3[10]。隨著腫瘤患者的年輕化，勢必有異時性的右半結(jié)腸腫瘤出現(xiàn)，保留LCA可為日后有更多的手術(shù)方式選擇及盡可能的提高患者生活質(zhì)量。

本中心手術(shù)對IMA及分支行血管鞘內(nèi)清掃，保證了系膜完整性，符合整塊切除（en bloc）原則。李心翔等[11]提出“腸系膜下動脈三角區(qū)域”的概念，即定義為由腹主動脈、腸系膜下靜脈（IMV）/LCA和IMA構(gòu)成所構(gòu)成三角區(qū)域。其認(rèn)為，如果將這一區(qū)域淋巴結(jié)清掃干凈，不管保留LCA與否，都能達(dá)到腫瘤學(xué)根治的效果。本研究顯示兩組的淋巴結(jié)清掃個數(shù)相當(dāng)（P＞0.05），且經(jīng)新輔助治療，兩組60例共有PCR/nPCR19例，III期患者僅有9例。故而可認(rèn)為兩組手術(shù)方式的腫瘤學(xué)根治相當(dāng)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，針對接受了新輔助治療后低位直腸癌患者，保留左結(jié)腸動脈有助于保證吻合口血運(yùn)灌注，減少或減輕吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。通過縮短學(xué)習(xí)曲線，保留左結(jié)腸動脈的低位直腸前切除術(shù)，也可達(dá)到腫瘤根治的目的，安全有效，并不增加吻合口之張力。但此研究為回顧性研究，病例較少，存在偏倚及缺陷，需多中心及前瞻性數(shù)據(jù)佐證[12]。

4 結(jié)論

新輔助治療后的低位直腸癌患者，行保留左結(jié)腸血管根治術(shù)可減少吻合口瘺的發(fā)生，安全有效。