游 偉,劉雪梅,陳斯丹,王 爽,孫敬青△

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性、進展性和退行性病變。在55歲以上人群中，KOA發(fā)病率甚至高達85%[1]。KOA臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動功能障礙，嚴重影響患者的身心健康[2]。既往研究多認為關(guān)節(jié)軟骨的進行性退變是KOA發(fā)生發(fā)展的主要病理環(huán)節(jié)，隨著研究不斷深入，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜炎性改變逐漸受到重視，并被認為是與膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀密切相關(guān)的關(guān)鍵因素[3]。滑膜炎病理表現(xiàn)為滑膜增生、間質(zhì)水腫和過度血管化等[4]，常與骨、軟骨病變互相促進，形成惡性循環(huán)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無能治愈KOA的特效方法，目前臨床上以藥物、手術(shù)治療為主。中醫(yī)認為KOA屬“膝痹”范疇，針灸作為非藥物療法在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面有確切療效?！百R氏針灸三通法”是已故國醫(yī)大師賀普仁教授創(chuàng)立的針灸理論體系及治療技術(shù)，對于痹病等疼痛類疾病有突出療效。肌骨超聲(Musculoskeletal ultrasound,MSKUS)是一種近年來新興的超聲檢查技術(shù)，通過使用高頻探頭診斷肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，能夠清晰顯示肌肉、肌腱、韌帶和周圍神經(jīng)等淺表軟組織結(jié)構(gòu)及其發(fā)生的病變，并可進行定量測量。本研究將膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理、“賀氏針灸三通法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機制與肌肉骨骼超聲技術(shù)相融匯，評價“賀氏針灸三通法”治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性及安全性，探討針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎可能的作用途徑，并嘗試探索肌骨超聲在針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎機制研究中的應(yīng)用價值。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審核(批件號：2018BL-038-02)。選取52例于2019年2月—2019年12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診的KOA患者。采用隨機數(shù)字表法，由專人制作隨機信封以實現(xiàn)隱蔽分組，將入組患者隨機分為研究組及對照組。研究組27例，其中男性6例，女性21例，年齡51～75歲；對照組25例，其中男性4例，女性21例，年齡50～72歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2018年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標準[5]：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片(站立或負重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③中老年患者(≥50歲)；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足診斷標準①+(②③④⑤中的任意2條)可診斷KOA。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中“骨痹”的診斷標準[7]。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準：①年齡50～75歲；②至少1個月內(nèi)未曾服用治療KOA的藥物或采用其他方法治療；③經(jīng)肌骨超聲檢查證實存在膝關(guān)節(jié)腔積液及滑膜增生；④自愿接受和配合本研究項目，簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重危及生命的原發(fā)性疾??；②其他可能存在的骨關(guān)節(jié)病如化膿性骨髓炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤、類風濕性關(guān)節(jié)炎和痛風性關(guān)節(jié)炎等；③有膝關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史或關(guān)節(jié)嚴重畸形者；④虛弱、過敏體質(zhì)、妊娠期及哺乳期婦女；⑤合并有嚴重認知障礙或精神障礙無法配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 研究組 采用“賀氏針灸三通法”治療。取穴：阿是穴(局部痛點)、鶴頂、內(nèi)外膝眼、陰陵泉和陽陵泉。操作方法：患者取坐位或仰臥位，自然屈膝(或在膝關(guān)節(jié)下方墊一軟枕)，穴位常規(guī)消毒。①溫通法：選用火針(直徑0.5 mm賀氏細火針)，針刺前將火針置于酒精燈火焰的外上1/3處，將針身前中段加熱燒至通紅發(fā)亮，快速施針于阿是穴及內(nèi)外膝眼處，疾入疾出，不留針，操作過程要求穩(wěn)、準和快；出針后用消毒干棉球輕壓針眼片刻，囑患者注意保持局部清潔，避免感染；火針點刺當天不宜沾水，忌食生冷、魚蝦等食物。②強通法：內(nèi)外膝眼處火針點刺要求進針深度略深(15～20 mm)，出針后在穴位上選用大小適當?shù)幕鸸尬?，使之出血或流出組織液，留罐10 min。③微通法：選用毫針(0.30 mm×40 mm華佗牌一次性針灸針)直刺，針刺深度：內(nèi)外膝眼刺入30 mm，阿是穴、鶴頂、陰陵泉和陽陵泉刺入20 mm，行平補平瀉手法，使患者有酸、麻和脹等針感，留針30 min。如患者為雙膝病變，則兩側(cè)均進行針刺；如患者為單膝病變，則患膝單側(cè)針刺。頻次及療程：連續(xù)治療4周，火針及放血拔罐治療2次/周，毫針針刺治療3次/周。

1.5.2 對照組 采用緩解KOA癥狀的慢作用藥物[5](symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis,SYSADOAs)進行治療。予口服硫酸氨基葡萄糖鉀膠囊(留普安，0.25 g×20粒/盒，批準文號：國藥準字H20051760)。用法：2粒/次，3次/d，連續(xù)服用4周。

1.5.3 健康教育方案 對兩組患者在入組后均進行有關(guān)膝骨關(guān)節(jié)炎的健康指導(dǎo)，包括減重、飲食指導(dǎo)、改變運動方式和適當?shù)倪\動療法等，并在隨訪期內(nèi)再次強化對患者的健康教育。

1.6 療效指標

1.6.1 膝關(guān)節(jié)腔積液量及滑膜增生程度 使用東芝Aplio400超聲檢查儀，探頭頻率5～14 mHz?；颊叱浞直┞断轮∑脚P位、坐位或俯臥位，伸膝或屈膝，采用直接掃查法，對髕骨正上方(髕上囊)、每側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)面及后側(cè)腘窩等進行多切面掃查。觀察內(nèi)容：髕上囊積液最大深度(單位：mm)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)滑膜增生程度(采用Szkudlarek分級)。

參照肌骨超聲下膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度的Szkudlarek分級標準[6]：0級：無滑膜增厚；1級：滑膜輕度增生，不超過骨面最高點連線；2級：滑膜增厚超過骨面最高點連線，但不超過骨干；3級：滑膜增厚超過骨面最高點連線，并延伸至少超過一側(cè)的骨干。

1.6.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(the Western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index,WOMAC)[8]是目前公認最佳的KOA自評量表。患者根據(jù)自身情況從疼痛、僵硬和日常功能活動三大方面進行評分，記錄分數(shù)時使用視覺模擬評分法(Visual analog scale, VAS)作為評分尺，總分越高表示病情越重。

1.6.3 膝關(guān)節(jié)周徑 患者取仰臥位，選取膝關(guān)節(jié)髕骨上極作為測量點，用軟尺測量膝關(guān)節(jié)周徑(cm)，客觀評估KOA患者膝關(guān)節(jié)腫脹程度。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液量比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)積液量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；研究組治療后膝關(guān)節(jié)積液量顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后膝關(guān)節(jié)積液量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組膝關(guān)節(jié)積液量顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)腔積液量比較

2.2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；研究組治療后膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后研究組膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜增生程度比較

2.3 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

兩組患者治療前WOMAC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組組內(nèi)比較，治療后及隨訪期(治療結(jié)束4周后)WOMAC評分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；在治療后及隨訪期分別進行組間比較，研究組WOMAC評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；經(jīng)重復(fù)測量分析，研究組WOMAC評分降低趨勢顯著大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后WOMAC評分比較

2.4 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)周徑比較

兩組患者治療前膝關(guān)節(jié)周徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；研究組治療后及隨訪期膝關(guān)節(jié)周徑較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，對照組治療后及隨訪期膝關(guān)節(jié)周徑較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在治療后及隨訪期分別進行組間比較，研究組與對照組膝關(guān)節(jié)周徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)重復(fù)測量分析，研究組膝關(guān)節(jié)周徑降低趨勢顯著大于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者膝關(guān)節(jié)周徑值比較

2.5 安全性評價

在治療前后對兩組患者進行血尿常規(guī)、肝腎功能和心電圖檢查，經(jīng)t檢驗、秩和檢驗，結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療期間所有患者均未出現(xiàn)明顯針刺及藥物不良反應(yīng)。

3 討論

在中醫(yī)學(xué)中，膝骨關(guān)節(jié)炎屬“膝痹”范疇[9]?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》中記載：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散, 故久而為痹”。中醫(yī)將膝痹的病因病機概括為虛、邪、痰和瘀4個方面，中醫(yī)藥治療常針對上述病因病機展開。作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療手段之一，針灸療法具有適用范圍廣、安全性高和簡便易行等優(yōu)點?！百R氏針灸三通法”是已故國醫(yī)大師賀普仁教授于20世紀80年代初創(chuàng)立的針灸診治理論體系，其學(xué)術(shù)思想核心為“病多氣滯，法用三通”，包括以毫針為主的“微通法”、以火針為主的“溫通法”和以刺絡(luò)放血為主的“強通法”[10-11]。賀老認為膝痹的基本病機為患者年老體衰，氣血虧虛不能濡養(yǎng)筋脈，風寒濕邪氣乘虛侵入，使局部經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，久之形成痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，乃至經(jīng)絡(luò)阻塞。針對該病因病機“三通”共施，即以毫針“微痛”調(diào)其血氣、火針“溫通”舒其筋脈和放血“強通”祛邪通絡(luò)，故能彰顯療效。前期已有大量關(guān)于“賀氏針灸三通法”的臨床及基礎(chǔ)研究，證明該療法對于痹病等疼痛類疾病的治療?？色@得良好效果。本研究結(jié)果亦證實“賀氏針灸三通法”可有效、安全地改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀、體征，且治療效應(yīng)具有一定持續(xù)性。

長期以來，關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變被公認為KOA發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病理變化，而滑膜炎性病變?yōu)槔^發(fā)環(huán)節(jié)。然而隨著研究及認識的不斷深入，KOA的發(fā)病機制不再單一側(cè)重關(guān)節(jié)軟骨病變，滑膜炎性改變亦參與其中產(chǎn)生影響，并存在于KOA病程的超早期直至晚期?；ぷ陨硌仔苑磻?yīng)及所釋放的神經(jīng)肽類物質(zhì)、炎性介質(zhì)以及Neuritin等蛋白的表達可參與傳遞疼痛信號，使痛覺敏感，引起膝關(guān)節(jié)疼痛[12-15]；而滑膜間質(zhì)水腫、滲出則導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔及滑囊積液，進一步造成膝關(guān)節(jié)腫脹，使疼痛加重。因此，本研究選取滑膜增生程度及膝關(guān)節(jié)腔積液量作為主要療效評價指標，探索膝關(guān)節(jié)滑膜炎這一病理改變在KOA病程中的重要作用，具有一定現(xiàn)實意義。研究結(jié)果表明，“賀氏針灸三通法”可能通過改善膝關(guān)節(jié)滑膜炎程度，從而減輕患者的疼痛、僵直和活動受限等癥狀。

肌骨超聲作為一種應(yīng)用于肌肉及骨骼系統(tǒng)的超聲技術(shù)，可清晰辨認并表現(xiàn)肌肉、肌腱韌帶、液體和骨等組織解剖層次清楚的動態(tài)影像。臨床上，膝關(guān)節(jié)的MSKUS檢查對于膝部組織常見病理改變有較好的特異性。在2012年肌骨超聲檢查臨床應(yīng)用指南中推薦MSKUS最適用的6個區(qū)域中即包括膝關(guān)節(jié)，其中膝關(guān)節(jié)積液及滑膜炎改變是指南推薦的檢測指征[16]。由此可見，MSKUS是KOA滑膜炎病變診斷及觀察隨訪的首選檢查方法。本研究選用MSKUS作為測量主要療效評價指標的工具，使研究結(jié)果較以往更加客觀、精準。未來利用該檢查手段可為中醫(yī)傳統(tǒng)療法提供更為客觀的療效評價依據(jù)，甚至可為針刺提供可視化的精確操作，開拓臨床研究思路。