蔣 駿 李志光 張雪靜 劉 虹 陳玉鑫

近年來，各方逐漸重視“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的巨大優(yōu)勢?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院皆開始布局“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”。然而，由于逐利行為，導致二級醫(yī)院、三級醫(yī)院開設(shè)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”吸引了本該去基層醫(yī)療機構(gòu)就診的患者，阻礙了分級診療的發(fā)展，這與《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議》(以下簡稱“‘十四五’規(guī)劃”)加快建設(shè)分級診療政策是相違背的。

本研究通過分析“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”削弱分級診療實施的原因，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會(以下簡稱“衛(wèi)健委”)鼓勵利用醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)的方式促進分級診療的政策。提出醫(yī)聯(lián)體視角下的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”促進分級診療建設(shè)的對策建議，為“十四五”期間分級診療的推行助力。

1 “十四五”規(guī)劃確定加快建設(shè)分級診療

“十四五”規(guī)劃總計60條，涉及衛(wèi)生健康行業(yè)的主要有兩條，即第四十六條的全面推進健康中國建設(shè)，以及四十七條的實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略?！笆奈濉币?guī)劃表明要堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，加快建設(shè)分級診療體系，加強公立醫(yī)院建設(shè)和管理考核[1]。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”對分級診療的影響

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相關(guān)政策分析

目前，關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的相關(guān)政策主要是兩部，包括《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》和《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》。國家衛(wèi)健委在《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》第十六條中規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)在線開展部分常見病、慢性病復診時，醫(yī)師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫(yī)療機構(gòu)明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷進行復診。當患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務人員親自診查時，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動，引導患者到實體醫(yī)療機構(gòu)就診[2]。通過政策研究發(fā)現(xiàn)，《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》與《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》相比，其對復診有了更加精確的描述，并且確定了“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”主要定位在復診。其中，患者在實體醫(yī)療機構(gòu)就診，由接診的醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)直接邀請其他醫(yī)師進行診斷或會診的不限制在復診范圍內(nèi)[3]。此外，疑難危重雜病癥患者不受此限制。目的在于利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”便利患者少跑路的優(yōu)勢，促成慢性病、常見病患者的復診能夠通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在基層醫(yī)療機構(gòu)解決，這樣就能把疑難危重雜病癥的患者和慢性病、常見病的患者進行區(qū)分，這與分級診療的目的是不謀而合的，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相當于一種促成分級診療的技術(shù)手段。

2.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展現(xiàn)狀分析

2015年起官方開始認可互聯(lián)網(wǎng)上的醫(yī)療機構(gòu)，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”正式開始萌芽。根據(jù)《醫(yī)改藍皮書：中國醫(yī)改發(fā)展報告(2020)》統(tǒng)計，截至2018年底，有開展遠程醫(yī)療服務的三級公立醫(yī)院1 452家，二級公立醫(yī)院2 746家，分別比上年增加302家和504家。其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡的三級公立醫(yī)院1 124家，二級公立醫(yī)院1 386家。三級公立醫(yī)院、二級公立醫(yī)院開展遠程醫(yī)療服務分別為608.6萬人次、368.1萬人次，比上年分別增加406.9萬人次、222.6萬人次[4]。同時，根據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院預測，2018年國內(nèi)遠程醫(yī)療市場規(guī)模為144億元，到2023年，有望達到392億元，復合增速約為22.18%[5]。

通過以上數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，不論是開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的數(shù)目，還是服務診療人次，短短數(shù)年間，遠程醫(yī)療服務呈爆炸式發(fā)展趨勢。然而，這一發(fā)展趨勢也相應地帶來了一定的問題，例如，缺乏政府層面的規(guī)劃，各利益方在逐利的驅(qū)動下野蠻發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”；又如，由于利益分配不均，強勢機構(gòu)壟斷“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，反而有損分級診療。

2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”削弱分級診療實施的原因

盡管發(fā)展分級診療的目標已經(jīng)確立多年，但建設(shè)成效卻并不明顯。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源仍集中在二級醫(yī)院、三級醫(yī)院，無論是疑難危重雜病癥的患者還是輕微感冒的患者，都更傾向于前往擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的醫(yī)院就診。

因此，“十四五”規(guī)劃表明要加快建設(shè)分級診療體系。從“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展現(xiàn)狀上看，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”受到了前所未有的發(fā)展機遇，從相關(guān)政策梳理中可以看出，國家對于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”有著明確的定位，即通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的技術(shù)手段完善分級診療，促進分級診療，但實際運行中卻不盡人意。根據(jù)郝軍等[6]使用Python語言自行設(shè)計網(wǎng)絡爬蟲程序,從好大夫在線網(wǎng)站獲取北京市醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的網(wǎng)頁信息,獲得各醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生從開通網(wǎng)站至2018年12月的使用情況數(shù)據(jù)?？梢园l(fā)現(xiàn)，三甲醫(yī)院平均每家醫(yī)院累計訪問量(138 367 353人次)高于非三甲醫(yī)院(20 347 197人次)；三甲醫(yī)院平均每家醫(yī)院在線服務患者數(shù)(121 561人次)高于非三甲醫(yī)院(20 112人次)；三甲醫(yī)院平均每位醫(yī)生累計幫助患者數(shù)高于非三甲醫(yī)院。

同樣是開通“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，患者仍然首選三甲醫(yī)院，其訪問數(shù)據(jù)是非三甲醫(yī)院的6.8倍。患者往往通過醫(yī)院的名氣，醫(yī)生的職稱、學歷以及年齡來判斷醫(yī)院的質(zhì)量和醫(yī)生的技術(shù)水平，從而選擇就診醫(yī)院[7]。在這樣的心理驅(qū)使下，以及二級醫(yī)院、三級醫(yī)院無規(guī)劃地擴張“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，導致患者更加愿意選擇從網(wǎng)絡上向二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的醫(yī)生直接問診。但這種方式并未解決患者不愿意前往基層醫(yī)療機構(gòu)就診的問題，不能實現(xiàn)分流患者，促進分級診療的效果。

此外，未充分考慮各機構(gòu)之間的利益分配。通過分級診療背景下“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展現(xiàn)狀可以發(fā)現(xiàn)，并沒有明確的文件通過利益驅(qū)動去引導二級醫(yī)院、三級醫(yī)院接診疑難危重雜病癥患者，基層醫(yī)療機構(gòu)接診普通病癥患者。換言之，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不能通過治療疑難危重雜病癥獲得更多的利益，因此更不愿意將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)，反而更愿意搶奪屬于基層醫(yī)療機構(gòu)的利益。強者恒強，三甲醫(yī)院通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”可以更加輕松地獲得本屬于基層醫(yī)療機構(gòu)診治的基礎(chǔ)疾病患者。基層醫(yī)療機構(gòu)想守住患者資源，利益分配問題卻導致醫(yī)院和醫(yī)院之間、醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間有著難以調(diào)和的矛盾。

基于以上問題，說明不能簡單地利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，必須要有更加合理的架構(gòu)以及適當?shù)闹贫取?/p>

3 醫(yī)聯(lián)體視角下“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”發(fā)展對策建議

2013年1月，原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在全國醫(yī)療管理工作電視電話會議上強調(diào)，我國的“醫(yī)聯(lián)體”是指將同一區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，由一所三級醫(yī)院聯(lián)合若干所二級醫(yī)院和衛(wèi)生服務中心組成的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體[8]。2020年7月，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法(試行)的通知》，鼓勵利用醫(yī)療聯(lián)合體的方式促進分級診療，同時結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在醫(yī)療聯(lián)合體中的應用，提供了新的思路。

在此背景下，江蘇省人民醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”方面開展了新的探索。建設(shè)模式是以江蘇省人民醫(yī)院為牽頭單位，針對其全省范圍內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體成員(10余家緊密型醫(yī)聯(lián)體、100余家成員單位)，由呼吸與危急重癥學科、感染病科等40個?？乒餐蛟臁盎ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療”陣營，對醫(yī)聯(lián)體成員，包括基層醫(yī)療機構(gòu)進行診治指導，讓基礎(chǔ)疾病患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，疑難危重雜病癥患者由江蘇省人民醫(yī)院進行診治。

根據(jù)江蘇省人民醫(yī)院在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”上的探索，進一步研究發(fā)現(xiàn)，江蘇省人民醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體成員單位的組織架構(gòu)可以近似于不同等級的醫(yī)療機構(gòu)，即江蘇省人民醫(yī)院相當于三級醫(yī)院，醫(yī)聯(lián)體成員單位相當于基層醫(yī)療機構(gòu)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的技術(shù)手段，是可以促進分級診療的，特別是根據(jù)輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院主要對癥疑難病、罕見病等；基層醫(yī)療機構(gòu)負責常見病、多發(fā)病的首診，如果無法解決病癥，再經(jīng)過綠色通道轉(zhuǎn)診至相應的二級醫(yī)院、三級醫(yī)院[9]。

江蘇省人民醫(yī)院的經(jīng)驗恰好符合國家衛(wèi)健委鼓勵利用醫(yī)聯(lián)體的方式促進分級診療的政策，同時結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的實踐延伸思考，對于解決“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”削弱分級診療實施具有現(xiàn)實意義。

3.1 利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”建立緊密的醫(yī)聯(lián)體

分級診療的目標，是依據(jù)患者所患疾病診療難度進行分流，常見病、慢性病由基層醫(yī)療機構(gòu)診治，疑難危重雜病癥由二級醫(yī)院、三級醫(yī)院診治[10]。初診在基層醫(yī)療機構(gòu)但因技術(shù)水平有限無法診治的患者，經(jīng)過暢通的轉(zhuǎn)診通道至二級醫(yī)院、三級醫(yī)院。二級醫(yī)院、三級醫(yī)院遇到需要住院的常見病，經(jīng)過暢通的轉(zhuǎn)診通道將其轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)。然而，推行多年的分級診療效果并不顯著，大醫(yī)院仍然人滿為患，診治常見病、慢性病的現(xiàn)象也常有發(fā)生，表明松散的分級診療架構(gòu)效果并不顯著，無法促使患者自主分流。

蘇北人民醫(yī)院在緊密型醫(yī)聯(lián)體中實施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”有進行探索，在2020年8月，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已在醫(yī)療集團內(nèi)部實現(xiàn)了全面互聯(lián)互通。通過專家坐診互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，有針對性地面向多家基層醫(yī)療機構(gòu)開展診療，提升上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)作效率。此舉讓專家免于往返奔波，而患者也能夠在家門口享受到便利就醫(yī)的優(yōu)勢。截至目前，蘇北人民醫(yī)院云門診服務已經(jīng)達到1 400人次/月[11]。由此可見，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為技術(shù)手段，建立緊密的分級診療聯(lián)合體有一定的效果，患者也認可這樣的形式。但是，這種方式依然是讓患者從網(wǎng)絡上直接向二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的醫(yī)生直接問診，并未解決患者不愿意前往基層醫(yī)療機構(gòu)問診的問題，起不到分流患者，促進分級診療的效果。

因此，建議由政府主導，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為技術(shù)手段，建立類似于江蘇省人民醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體一樣的緊密的組織，以促進分級診療。具體而言，是以點輻射面的方式，建立一個由二級醫(yī)院、三級醫(yī)院為中心，社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生為輻射的緊密型分級診療聯(lián)合體，將社區(qū)醫(yī)院作為二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的一個科室，完善業(yè)務流程，制定相應政策，即針對患者的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”門診只允許基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院只針對基層醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，基層醫(yī)療機構(gòu)無法診療的患者，通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”向緊密的上級醫(yī)院求助，由上級醫(yī)院診治。

為了驗證基層醫(yī)療機構(gòu)開展分級診療的能力和意愿，筆者調(diào)查了江蘇省南通市海安縣的基層醫(yī)務人員，自行編制《基層醫(yī)務人員對分級診療制度實施的認知調(diào)查問卷》，對海安縣40家基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務人員圍繞對分級診療制度的認知情況進行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷470份，收回有效問卷468份，有效回收率為99.57%。

通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一半左右的醫(yī)務人員認為所在機構(gòu)分級診療的信息化建設(shè)較好，見表1。而僅有3.85%的醫(yī)務人員認為分級診療對個人收入有不利影響，見表2?？梢?，基層醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)具備相應的條件。

表1 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員對分級診療信息化認可情況

因此，建議在緊密的分級診療醫(yī)聯(lián)體中規(guī)劃合理的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式，即互聯(lián)網(wǎng)門診只由基層醫(yī)療機構(gòu)對患者開設(shè)，疑難危重雜癥病癥患者由基層醫(yī)療機構(gòu)通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”向緊密的上級醫(yī)療機構(gòu)求助。這樣就利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的技術(shù)手段把二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)院。更重要的，通過相互融合，提升了基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院的醫(yī)療水平。利用輻射效應，對整個醫(yī)聯(lián)體所在的區(qū)域起到整體提升，醫(yī)療服務水平顯著提高，解決患者基本需求的作用。同時，患者了解到醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)療機構(gòu)的資源有能力解決自己的疾病，就算遇到疑難危重雜病癥，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的技術(shù)，最終會由二級醫(yī)院、三級醫(yī)院把關(guān)，患者更加愿意到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，還節(jié)省了路途時間和費用，更加經(jīng)濟、便捷，從而促進分級診療。

3.2 利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”制定利益分配體系

分級診療難以推行的原因之一就是未完全考慮各機構(gòu)之間的利益分配，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院不愿意下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源到基層醫(yī)療機構(gòu)。因此，在分級診療中如何均衡利益分配，必須由政府在價格和管理方面制定相關(guān)的利益分配體系。

醫(yī)保方面的按病種付費為制定緊密的分級診療利益分配體系提供了參考，由于醫(yī)?；鹂傤~有限，而醫(yī)療費用卻不斷上漲，目前國家在醫(yī)保付費方面大力推行按病種付費，即根據(jù)不同的病種確定適合的費用標準，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，用來調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置[12]。利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”數(shù)據(jù)便于統(tǒng)計的特點，通過價格杠桿提高基層醫(yī)療機構(gòu)對基礎(chǔ)疾病的收費標準，降低疑難危重雜病癥收費標準。而對二級醫(yī)院、三級醫(yī)院提高疑難危重雜病癥的收費標準，補貼二級醫(yī)院、三級醫(yī)院由于基礎(chǔ)病患者減少導致的損失。引導二級醫(yī)院、三級醫(yī)院在有限的診療時間內(nèi)更愿意診治疑難危重雜病癥，將基礎(chǔ)疾病患者留給基層醫(yī)療機構(gòu)。

3.3 完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相應法律法規(guī)

隨著時代的發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”這一新興的模式為傳統(tǒng)的醫(yī)療帶來了巨大的變化，新的問題也隨之產(chǎn)生。特別是法律法規(guī)層面，目前并沒有一套與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”相適應的制度，因此需要重新完善法律法規(guī)，特別是由于應用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”而導致的權(quán)責分配問題，由于新技術(shù)的應用導致的糾紛等問題。如整個分級診療體系中，電子病歷從基層醫(yī)療機構(gòu)到三級醫(yī)療機構(gòu)的互通互認，從而引發(fā)的隱私保護等倫理問題，以及取證和“網(wǎng)絡診斷”的合法性保護等都尚未有規(guī)范。

以上僅僅是舉例說明可能存在的倫理及法律問題，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在分級診療中的運用，將會帶來更多的新問題。這些都需要從制度層面進行頂層設(shè)計，由政府層面進行完善，讓“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”更加合法合規(guī)。

4 結(jié)語

本文研究的是醫(yī)聯(lián)體視角下的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”促進分級診療建設(shè)。由于各方機構(gòu)的逐利行為，又因缺乏整體規(guī)劃，二級醫(yī)院、三級醫(yī)院開設(shè)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”吸引了本該去基層醫(yī)療機構(gòu)就診的患者，阻礙了分級診療的發(fā)展。借鑒江蘇省人民醫(yī)院及醫(yī)聯(lián)體運行的經(jīng)驗，提出醫(yī)聯(lián)體視角下由政府主導，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”為技術(shù)手段，建立緊密的分級診療醫(yī)聯(lián)體，輔之以合理規(guī)劃的利益分配體系、完善的法律法規(guī)?？梢詾榉旨壴\療的實施提供更加切實有效的支持，可以引導醫(yī)療資源合理分配，促使患者分流，為“十四五”期間分級診療的推行助力。