舒國宋 李久輝

籌資機制是醫(yī)保制度的一項重要功能和運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出，“要健全醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機制，逐步建立同經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的基本醫(yī)保穩(wěn)定可持續(xù)籌資機制，健全同籌資水平相適應(yīng)的基本醫(yī)保待遇調(diào)整機制”[1]。2020年3月，中共中央、國務(wù)院頒布的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，“科學(xué)確定籌資水平，均衡各方繳費責(zé)任，加強統(tǒng)籌共濟，確保基金可持續(xù)，建立與社會主義初級階段基本國情相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制”[2]。狹義的醫(yī)?；I資機制是關(guān)于醫(yī)保資金籌集的機制；廣義的醫(yī)保籌資機制不僅是資金的籌集，還包括資金的分配、使用和監(jiān)管。這里從廣義上討論醫(yī)?；I資機制。

1 基本醫(yī)?；I資機制的現(xiàn)狀

1.1 籌資維度：單位與個人、政府與個人雙方籌資機制

基本醫(yī)保包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保(以下簡稱“職工醫(yī)?！?和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保(以下簡稱“居民醫(yī)?！?。現(xiàn)行職工醫(yī)?；鸬睦U納對象和分?jǐn)偙壤且罁?jù)1998年國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。資金籌集由用人單位和職工個人承擔(dān)，由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。原則上用人單位所繳納比例為工資的6%左右，職工個人繳納本人工資收入的2%。其中，個人繳費和用人單位繳納的30%均劃入個人賬戶，用人單位繳納的70%納入統(tǒng)籌基金。

居民醫(yī)保實行政府補助和個人繳納相結(jié)合的籌資模式，其中政府補助包括中央政府補助和地方政府補助。在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，中央財政補助為主，地方財政補助為輔。政府補助和個人繳納的標(biāo)準(zhǔn)由每年的行政性辦法決定，當(dāng)前政府補助與個人繳費之比約為2∶1。近年來，居民醫(yī)?；I資水平穩(wěn)步提升，財政補助和個人繳費同步提升。根據(jù)2018年～2021年的《全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》等統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國人均財政補助從2018年的497元增加到2021年的不低于580元，財政補助新增標(biāo)準(zhǔn)有所降低；個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和新增額度有所增加，從2018年的每人220元增加到2021年的每人320元；人均籌資水平也隨之上升，從2018年的693元增加到2020年的833元。見表1。

表1 2018年～2021年居民醫(yī)?；I資狀況

1.2 統(tǒng)籌層次維度：統(tǒng)籌層次不高且多層次并存

《社會保險法》實施10年，基本醫(yī)保依然存在統(tǒng)籌層次不高，各地差異較大等問題。從各地實踐來看，北京、上海、天津、重慶、寧夏、海南、西藏、廣東等地實現(xiàn)了居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，天津還實現(xiàn)了基金的統(tǒng)收統(tǒng)支；多數(shù)地方正在實現(xiàn)地級市層面的社會統(tǒng)籌；還有一些地區(qū)因經(jīng)濟發(fā)展差距大，未完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，仍停留在縣區(qū)級統(tǒng)籌層面。

1.3 服務(wù)購買維度：基金統(tǒng)一購買基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

國家醫(yī)保部門通過制定“醫(yī)保藥品目錄”“醫(yī)保診療項目范圍”“醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)”(以下簡稱“三大目錄”)，規(guī)定醫(yī)?；鹬Ц兜姆秶?biāo)準(zhǔn)、方式，設(shè)置起付線、封頂線和共付線，向定點醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材。同時，通過支付方式改革、醫(yī)保準(zhǔn)入談判、集中帶量采購成為以價值為中心的戰(zhàn)略性服務(wù)購買者，以較低成本為參保人購買服務(wù)，滿足居民基本醫(yī)療需求，實現(xiàn)基金平穩(wěn)運行。

1.4 待遇維度：提供適當(dāng)保障和減輕患者負擔(dān)

基本醫(yī)保通過統(tǒng)籌基金對參?；颊叩淖≡横t(yī)療費用和大額門診醫(yī)療費用提供不同程度的保障，個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重從2001年的60.5%下降到2020年的27.7%。一是職工醫(yī)保的待遇水平，職工醫(yī)?；靖采w全體城鎮(zhèn)就業(yè)人員，從制度上保障待遇水平：統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右；起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，從個人賬戶中支付或由個人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用主要由統(tǒng)籌基金支付，個人承擔(dān)一定比例；超過最高支付限額的醫(yī)療費用，通過商業(yè)醫(yī)療保險或個人支付。二是居民醫(yī)保的待遇水平，居民醫(yī)保基本覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，逐漸將住院醫(yī)療費用和大額醫(yī)療費用擴充到住院費用、門診相關(guān)慢性病費用，群眾負擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病以及高血壓、糖尿病等門診用藥納入居民醫(yī)保。

1.5 基金監(jiān)管維度：維護醫(yī)保基金安全

近年來，國家出臺《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等政策，發(fā)揮了政府監(jiān)管作用，較好地維護了醫(yī)?；鸢踩?020年，國家醫(yī)保局會同有關(guān)部門聯(lián)合開展打擊欺詐騙取醫(yī)保基金專項行動，各地共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)62.74萬家，查處違法、違規(guī)、違約機構(gòu)40.07萬家。其中，解除醫(yī)保協(xié)議6 008家、行政罰款5 457家、移交司法機關(guān)286家。各地共查處參保人員2.61萬人，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算3 162人，移交司法機關(guān)2 062人。2020年專項治理實施期間，共追回醫(yī)保資金223.11億元[3]。

2 基本醫(yī)?；I資機制存在的問題

2.1 籌資機制不健全，影響醫(yī)保的穩(wěn)定性和籌資水平

2.1.1 未建立政府、單位、個人三方繳費機制

目前，居民醫(yī)?；I資分?jǐn)傉a助與個人繳費之比為2∶1左右，體現(xiàn)了政府主導(dǎo)責(zé)任。職工醫(yī)保用人單位繳費率是個人的3倍多，體現(xiàn)了用人單位對員工的福利，但政府籌資責(zé)任缺位。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保都沒有建立政府、單位、個人三方繳費的籌資機制，都存在籌資責(zé)任分擔(dān)不均衡問題。

2.1.2 居民定額且等額繳費制約籌資水平的提升

居民醫(yī)保實行按人頭定額且等額繳費，居民個人繳費與其收入不相關(guān)，影響籌資公平性，制約籌資水平提升。即使在同一統(tǒng)籌地區(qū)，無論收入高低，參保人均按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)保費用。這違背社會保險繳費義務(wù)應(yīng)當(dāng)與參保人收入掛鉤的基本法則；與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)和居民收入掛鉤的穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機制尚未形成。這種籌資方式?jīng)]有體現(xiàn)收入水平越高者其支付水平越高的原則，使中高收入者逃避了與其收入水平相一致的繳費責(zé)任。

2.1.3 退休人員不繳費有爭議且對職工醫(yī)保帶來壓力

社會保險法規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。雖然法律規(guī)定退休人員不繳費且享受基本醫(yī)療保險待遇，但學(xué)術(shù)界對退休人員是否應(yīng)該繳費有爭議。2015年11月，中共中央關(guān)于制定第十三個“五年規(guī)劃”綱要的建議和2016年第1期《求是》發(fā)表財政部部長樓繼偉的文章《中國經(jīng)濟最大潛力在于改革》，明確提出“研究實行職工醫(yī)保退休人員繳費政策”，引發(fā)學(xué)術(shù)界的關(guān)注和討論。支持者有之，反對者亦有之。同時，隨著人口老齡化的快速發(fā)展、人均壽命延長，導(dǎo)致退休職工人數(shù)顯著增加。退休參保人數(shù)從2012年的6 624萬人增加到2020年的9 026萬人[3]，今后將突破1億人。而老年人是疾病高發(fā)群體，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求急劇增加，導(dǎo)致退休職工耗費的醫(yī)保基金高于在職職工。2020年醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生費用中，退休人員醫(yī)療費用為6 683億元,人均7 404.0元；在職職工醫(yī)療費用為4 598億元，人均1 334.5元[3]；退休職工人均醫(yī)療費用是在職職工的5.5倍。

2.2 統(tǒng)籌層次不高，影響基金分配使用和風(fēng)險分散

統(tǒng)籌層次關(guān)系到醫(yī)?；鹪诓煌貐^(qū)、人群、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和項目之間的分配使用。由于基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次不高，各地政策差異性較大以及受就業(yè)關(guān)聯(lián)原則影響，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保之間相互排斥、分割。雖然有些地區(qū)實現(xiàn)了地市級統(tǒng)籌，但還沒有實現(xiàn)統(tǒng)收、統(tǒng)支和統(tǒng)一經(jīng)辦管理；有的地區(qū)只是統(tǒng)一了基本政策，沒有實現(xiàn)待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理的統(tǒng)一。制度分割和較低的統(tǒng)籌層次，對各地區(qū)尤其是收不抵支的統(tǒng)籌地區(qū)，不利于醫(yī)?；鸬姆峙涫褂茫趸嘶踞t(yī)保的再分配功能，降低了基金互助共濟和抵御風(fēng)險的能力；不利于從更大的區(qū)域范圍內(nèi)提高疾病經(jīng)濟風(fēng)險的可負擔(dān)性，保障國民生命健康權(quán)；更不利于全國范圍內(nèi)實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。以2019年安徽省的部分地級城市為例，蕪湖市、六安市、亳州市、宿州市基金收入總量大，人均基金收入高于全省人均水平；淮北市、宣城市基金收入總量小，人均基金收入低于全省人均水平；六安市、宣城市人均累計結(jié)余低于全省人均水平。表2為安徽省及其部分地級市2019年居民醫(yī)保主要狀況。基金收入總量的多少，意味著“蓄水池”中可以用于互助共濟基金的多少；人均基金收入和人均累計結(jié)余，意味著可以用于提高保障待遇水平和促進醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的可行性。對還未實現(xiàn)居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌的地區(qū)來說，居民醫(yī)保發(fā)展不平衡，弱化了醫(yī)保互助共濟的本質(zhì)屬性和化解疾病風(fēng)險的能力，不利于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)提高居民保障待遇和維護居民健康權(quán)益。

表2 2019年安徽省及其部分地級市居民醫(yī)保情況

2.3 待遇清單制度尚未建立，影響病患后顧之憂的解除

2019年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》，但至今尚未正式頒布。實踐中，基本醫(yī)保社會統(tǒng)籌基金支付范圍包括進入醫(yī)?！叭竽夸洝钡淖≡横t(yī)療服務(wù)和少數(shù)門診醫(yī)療服務(wù)，并且政策范圍內(nèi)藥品和醫(yī)療服務(wù)的基金支付比例受患者醫(yī)療費用分擔(dān)辦法的約束；建立了統(tǒng)一的基本醫(yī)?！叭竽夸洝?由于發(fā)展不平衡、籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，保障內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)在地區(qū)間、人群間存在較大差異。人群間、地區(qū)間過高待遇、保障過度與待遇偏低、保障不足并存；人群間、地區(qū)間待遇攀比問題不斷凸顯[4]。2019年，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付85.8%，實際住院費用基金支付75.6%，個人負擔(dān)24.4%；居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用基金支付68.8%，實際住院費用基金支付59.7%，個人負擔(dān)比例為40.3%[5]。這反映了兩大醫(yī)保的實際支付比例均比政策范圍內(nèi)支付比例更低，基本醫(yī)保的待遇水平無法滿足人民美好生活需要和完全解除疾病后顧之憂。

2.4 個人賬戶運行效率不高，影響門診共濟保障

2021年4月，國務(wù)院辦公廳頒布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，明確職工醫(yī)保的改革方向，提出增強門診共濟保障功能、改進個人賬戶計入辦法、規(guī)范個人賬戶使用范圍等三項措施。但各地尚未出臺具體的實施辦法。目前職工醫(yī)保的共濟功能不強，門診保障相對較弱，個人賬戶運行效率不高，參保患者主要依靠個人賬戶支付門診醫(yī)療費用，并承擔(dān)最終的費用風(fēng)險。職工醫(yī)保中，健康狀況較好的參保人個人賬戶大量資金沉淀，容易滋生浪費、騙保；而退休人員和慢性病患者醫(yī)療衛(wèi)生需求大、住院率高，個人賬戶資金不夠用，負擔(dān)沉重。門診醫(yī)療服務(wù)需要個人承擔(dān)相關(guān)醫(yī)療費用，無法與身體健康、年輕職工個人賬戶的資金互助共濟，導(dǎo)致退休人員門診醫(yī)療服務(wù)缺乏保障，無法發(fā)揮職工醫(yī)保的統(tǒng)籌共濟功能。

2.5 基金監(jiān)管機制不完善，影響醫(yī)保治理現(xiàn)代化

近年來，醫(yī)保部門重點開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椫卫砘顒硬⑷〉昧孙@著成效，發(fā)揮了政府的監(jiān)管作用。但是，政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管機制尚未形成，醫(yī)保基金監(jiān)管機制不完善，主要表現(xiàn)為政府各部門合力不強，監(jiān)督的力度不夠；行業(yè)自律意識不強，誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療等行為時常發(fā)生；參保人濫用基金、欺詐騙保等現(xiàn)象依然存在；對違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨閼徒淞Χ炔粔颍刈饔貌粡?；基金監(jiān)管信息化水平不高。

3 優(yōu)化基本醫(yī)?；I資機制的對策

3.1 完善基本醫(yī)?；I資機制

3.1.1 建立政府、單位、個人三方繳費籌資機制

目前，職工醫(yī)保還沒有建立政府、單位、個人三方繳費的籌資機制。唯有可能的是使政府在職工醫(yī)保中承擔(dān)起籌資責(zé)任，即政府繳費補貼退休職工，解決退休職工不繳費及其醫(yī)療費用支出驚人以及政府籌資責(zé)任缺失等問題。使政府在職工醫(yī)保中承擔(dān)起籌資責(zé)任，主要是基于以下考慮：一是政府以實際行動踐行以人民為中心的發(fā)展思想和共享發(fā)展理念，補貼退休職工繳納醫(yī)療保險費。政府承擔(dān)起籌資責(zé)任，既不增加在職職工、退休職工以及用人單位的負擔(dān)，又使職工享有更可靠的醫(yī)療保障、更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是我國經(jīng)濟繼續(xù)保持良好發(fā)展勢頭和進入高質(zhì)量發(fā)展階段，為政府增加財政投入夯實了經(jīng)濟基礎(chǔ)。改革開放以來，我國GDP和一般公共預(yù)算收入保持較穩(wěn)定的增長速度，其中一般公共預(yù)算收入1979年～2019年平均增長速度為13.9%[6]4。2020年GDP總量以2.3%的增長速度榮獲全球唯一實現(xiàn)經(jīng)濟正增長國家的榮光；2020年全國一般公共預(yù)算收入182 895億元，僅比上年下降3.9%[7]。三是衛(wèi)生健康支出比例較小，政府投入還有較大的提升空間。2019年一般公共預(yù)算支出中衛(wèi)生健康支出16 665.34億元，占一般公共預(yù)算總支出的7%；2020年全國衛(wèi)生總費用預(yù)計達72 306.4億元，占GDP的7.12%，其中：政府衛(wèi)生支出21 998.3億元，占衛(wèi)生總費用的30.4%[8]。

明晰政府籌資責(zé)任后，需要明確政府、單位、個人三方的繳納比例。用人單位和職工個人的籌資分?jǐn)偙壤３植蛔?，不增加他們的籌資負擔(dān)，使企業(yè)更有競爭力、個人有更多的現(xiàn)金可支配。各地政府從財政支出對每一位退休職工按月進行補貼，具體方式可按人頭定額補貼；具體金額由各地根據(jù)一般公共預(yù)算收入、可承受能力以及醫(yī)保基金累計結(jié)余情況確定。對于有困難的政府，通過中央或省級財政轉(zhuǎn)移支付對退休職工進行補貼。

3.1.2 建立與居民收入掛鉤的籌資機制

2020年全國居民人均可支配收入為32 189元，其中，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為43 834元，農(nóng)村居民人均可支配收入為17 131元[7]。城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民人均可支配收入平均增長速度分別為8.2%、7.9%[6]4-5。同時，2001年以來持續(xù)保持較高的增長速度，2001年～2019年全國居民人均可支配收入平均增長速度為9.2%，隨著經(jīng)濟和就業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，居民收入將繼續(xù)保持增長。因此，應(yīng)根據(jù)居民收入水平的提高逐步提高其繳費水平。各統(tǒng)籌地區(qū)以本地區(qū)城鄉(xiāng)居民年均收入為基數(shù)，實行費率制并保持相對穩(wěn)定，使居民醫(yī)保繳費隨著收入的增長而自然增長。同時，隨著家庭收入核查技術(shù)的進步，建立與居民收入、支付能力相匹配的籌資機制，讓收入高的居民在籌資中多做貢獻，增加居民醫(yī)保的基金收入。另外，改進和完善政府補貼方式，由按人頭定額補貼轉(zhuǎn)向按財政收入占比補貼，使中央財政適當(dāng)向經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)轉(zhuǎn)移支付。

建立與城鄉(xiāng)居民收入掛鉤的籌資機制，關(guān)鍵是居民個人繳費的比例。以2020年居民醫(yī)保個人繳費280元，全國居民人均可支配收入32 189元為例，居民醫(yī)保的繳費比例為0.87%。因此，建議居民醫(yī)保個人繳費的比例為個人年度可支配收入的0.9%左右。這樣，既可以打破全國居民定額且等額繳費的制約，根據(jù)居民收入水平?jīng)Q定其籌資貢獻水平，體現(xiàn)了籌資的公平性，即具有同等收入水平的人繳納相同的費用，收入水平越高的人繳納的費用就越多；又可以隨著居民收入的增長，增加籌資規(guī)模和水平，為提高居民醫(yī)保待遇水平夯實物質(zhì)基礎(chǔ)。建立與居民收入掛鉤的繳費機制，創(chuàng)新了居民醫(yī)保的籌資機制，其個人繳費機制與職工醫(yī)保個人繳費的精神相一致，不會增加居民的繳費負擔(dān)，只是使收入較高的參保人貢獻了與其年度可支配收入相一致的費用，低收入者少繳納，無收入群體不需繳納。同時，發(fā)揮政府財政補助的兜底作用：享受最低生活保障的人、納入特困人員救助供養(yǎng)范圍的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險所需個人繳費部分，由政府給予補貼[9]。

3.2 鞏固和提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次

社會保險制度依據(jù)“大數(shù)法則”進行風(fēng)險分擔(dān)。統(tǒng)籌層次越高，則覆蓋人口數(shù)量和階層就越多，可使用的統(tǒng)籌基金就越多，基金分散個體醫(yī)療費用風(fēng)險的能力就越強。因此，需要不斷鞏固和提高基本醫(yī)保的統(tǒng)籌層次，使各地區(qū)盡快實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的目標(biāo)。首先，全面實現(xiàn)地市級統(tǒng)籌。對仍實行縣級統(tǒng)籌的地區(qū)，全部提升為地市級統(tǒng)籌。其次，完善地市級統(tǒng)籌。實現(xiàn)醫(yī)?；鸬厥屑壗y(tǒng)收統(tǒng)支、地市范圍內(nèi)互助共濟，做到政策、資金以及管理等全方面的統(tǒng)籌。最后，穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌。鼓勵有條件的地區(qū)按照分級管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，逐漸推進居民醫(yī)保省級統(tǒng)籌，解決制度碎片化和區(qū)域分割問題，增強醫(yī)保基金抵御風(fēng)險的能力，縮小省內(nèi)區(qū)域之間參保人員待遇差異，提高醫(yī)療服務(wù)利用的公平性。

3.3 建立科學(xué)合理的保障待遇清單制度

3.3.1 以人民健康為中心建立國家統(tǒng)一的待遇清單制度

從起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、支付限額、傾斜政策，以及“三大目錄”等方面建立國家統(tǒng)一的待遇清單制度，使人人公平享有法定基本醫(yī)保待遇。待遇清單制度守住了底線，既避免了經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)因基金支付能力的制約，人為降低醫(yī)保待遇；又可以約束經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)隨意擴大醫(yī)保支付范圍，提高醫(yī)保待遇。同時，允許經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)向國家醫(yī)保局申請適當(dāng)擴大醫(yī)保待遇清單目錄范圍。這有利于縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群以及醫(yī)保制度之間醫(yī)保公共服務(wù)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)待遇差距，為建立全國統(tǒng)一的國民醫(yī)保制度奠定基礎(chǔ)。

3.3.2 適時調(diào)整待遇清單制度

根據(jù)基金承受能力、人民基本醫(yī)療需求以及臨床技術(shù)進步，適時動態(tài)調(diào)整“三大目錄”范圍。近年來，基本藥品目錄范圍不斷擴大，種類持續(xù)增加，先后把臨床效果好、經(jīng)濟價值合理的藥品，如抗癌藥、臨床急需的抗腫瘤新藥等納入醫(yī)保藥品目錄范圍；將臨床價值不確切、藥物成本高、可替代性強的藥品調(diào)出醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保診療項目范圍也不斷擴大，將高血壓、糖尿病、腎透析等醫(yī)療費用較高的特殊病和多發(fā)病、慢性病等納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。今后，繼續(xù)調(diào)整和優(yōu)化“三大目錄”范圍，提高醫(yī)保待遇水平，減輕患者費用負擔(dān)。同時，根據(jù)居民收入水平，適時調(diào)整起付線、封頂線和共付線，既滿足人民基本醫(yī)療需求，又控制醫(yī)療費用不合理增長，確?；鸢踩涂沙掷m(xù)發(fā)展。

3.4 提高個人賬戶運行效率

2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》，為改革職工醫(yī)保個人賬戶指明了方向。各地需制定實施辦法和細則，使政策盡快落地，擴大統(tǒng)籌基金支付范圍，彌補個人賬戶共濟作用小的缺陷，增強門診共濟保障功能；改進個人賬戶計入辦法，弱化個人賬戶，增加統(tǒng)籌基金，提高參保人員門診待遇，降低個人負擔(dān)；拓展個人賬戶使用范圍，提高使用效率和擴大受益范圍，消化個人賬戶沉淀基金。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，有利于提高個人賬戶運行效率，實現(xiàn)社會統(tǒng)籌。

3.5 提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力

3.5.1 充分發(fā)揮政府監(jiān)管作用

關(guān)乎人民群眾生命安全和身體健康的醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)，要做好頂層設(shè)計和系統(tǒng)規(guī)劃，貫徹醫(yī)藥衛(wèi)生政策。同時，醫(yī)保、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理、財政、公安等部門形成合力；特別是發(fā)揮醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”作用，參與醫(yī)保基金監(jiān)管和衛(wèi)生健康綜合治理。

3.5.2 構(gòu)建政府、社會、行業(yè)等參與的監(jiān)管機制

除了發(fā)揮政府的監(jiān)管作用，還要發(fā)揮社會的監(jiān)督作用，動員全社會力量維護醫(yī)?；鸢踩?。完善法律法規(guī)，建立黑名單機制，增加違規(guī)成本，引導(dǎo)行業(yè)自律和個人守信，既要在法律許可的范圍內(nèi)維護醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、定點藥店和參保人的合法權(quán)益，給予醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)適度的盈利空間；又要規(guī)制他們的醫(yī)療行為，避免為謀求利益最大化而鉆制度的漏洞，濫用基金，使醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)和參保人等利益相關(guān)者敬畏法律和道德，以較低的社會成本構(gòu)建起大監(jiān)管格局，守護好人民的“看病錢”“救命錢”。

3.5.3 創(chuàng)新監(jiān)管方式，實行智能化、信息化監(jiān)管

利用大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，推進異地就醫(yī)、購藥即時結(jié)算并使結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線，實現(xiàn)大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控，實時掌握醫(yī)?；鹗褂们闆r；邀請第三方對醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)藥衛(wèi)生機構(gòu)等進行評估。對監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，及時進行跟蹤和評價反饋，對醫(yī)保基金使用相關(guān)責(zé)任主體及時進行提醒告知并要求其進行整改，甚至對其進行嚴(yán)厲懲處，確保醫(yī)?；鸢踩?。

4 優(yōu)化基本醫(yī)保籌資機制的基本方向

4.1 堅持法治思維、底線思維和辯證思維

堅持法治思維就是建立和完善社會醫(yī)療保險領(lǐng)域的法律制度，依據(jù)法律法規(guī)提升醫(yī)保治理能力。盡快修訂和完善《社會保險法》，制定《醫(yī)療保障法》，為醫(yī)保資金的籌資、分配、使用和監(jiān)管提供法律依據(jù)。堅持底線思維就是按照收支平衡、略有結(jié)余的原則，加強基金支出管理，守護好基金的基本盤和安全底線。堅持辯證思維就是從我國實際出發(fā)，處理好權(quán)利與義務(wù)、收入與支出、籌資水平和保障待遇等關(guān)系，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

4.2 進行開源節(jié)流改革

進行開源節(jié)流改革就是一方面適當(dāng)提高籌資水平，突破基金規(guī)模約束，增加基金收入；另一方面，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管和強化公立醫(yī)院的公益性，用好每一分錢，既要提高保障待遇水平又要控制醫(yī)療費用的不合理增長。

4.3 推動經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展

經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展是醫(yī)保事業(yè)的根基。唯有經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展，才能把蛋糕做大做好，政府才有穩(wěn)定可持續(xù)增長的財政收入；企業(yè)才能解決更多就業(yè)問題，繳納更多的稅收；勞動者才有穩(wěn)定的收入來源和繳納醫(yī)保費用的能力。