馬 鋒，鎖瑞洋,3，高 樂,3，李 宇,4，張曉剛,4，王 博,4，仵 正,4，呂 毅,4

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院：1. 精準外科與再生醫(yī)學國家地方聯(lián)合工程研究中心；2. 陜西省再生醫(yī)學與外科工程研究中心；3. 臨床醫(yī)學系；4. 肝膽外科，陜西西安 710061)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，疾病的微創(chuàng)化治療取得了巨大進步。與開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復快、減輕疼痛等優(yōu)勢[1]。在此基礎(chǔ)上，為了獲得更加微創(chuàng)的手術(shù)效果，經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)(single-incision laparoscopic surgery, SILS)應(yīng)用而生，由于其利用天然瘢痕的遮擋，實現(xiàn)了滿意的“無瘢痕”美容效果[2]。但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡在獲得上述好處的同時，也具有手術(shù)操作三角的缺失、術(shù)野暴露不良的缺點，這使得手術(shù)時間延長、手術(shù)的安全性降低。因此，研究者一直致力于新型腔鏡的研制、手術(shù)器械的改良、手術(shù)方式的改變。本研究團隊也以一種全新的思路研制出一款新型單孔腹腔鏡系統(tǒng)，并且已經(jīng)在動物實驗中證明了其在肝囊腫開窗引流中的可行性?，F(xiàn)將近年來單孔腹腔鏡的發(fā)展情況進行回顧分析，以期為技術(shù)的不斷進步提供更多的參考。

1 單孔腹腔鏡的歷史與現(xiàn)狀

自1985年“微創(chuàng)外科”概念提出以來，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)外科迅猛發(fā)展[3]，腹腔鏡技術(shù)為微創(chuàng)外科領(lǐng)域帶來了巨大的變革，其術(shù)后疼痛減輕，美容效果良好、對患者的創(chuàng)傷小等優(yōu)勢獲得了醫(yī)患的廣泛認同[4]。但是，臨床醫(yī)師并不滿足于傳統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)，他們試圖尋找更少的創(chuàng)傷、更好的美容效果、更快的恢復速度。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)是直接通過人體的自然通道(口腔、陰道、肛門、尿道)進行手術(shù)，真正實現(xiàn)了腹壁無瘢痕、更加微創(chuàng)的效果，但由于其技術(shù)困難、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)入路閉合技術(shù)未很好解決等原因，目前應(yīng)用受到限制[5]。NOTES為微創(chuàng)外科帶來了新理念，極大促進了這一學科的發(fā)展[6]。諸多學者一直致力于單孔腹腔鏡的優(yōu)化和發(fā)展，多方面開拓創(chuàng)新，現(xiàn)在單孔腹腔鏡已經(jīng)在肝膽外科、胃腸外科、婦科、泌尿外科等多學科中得到了應(yīng)用。

肚臍是人體唯一的自然瘢痕，其可以掩蓋術(shù)后瘢痕，SILS就是利用了這一點，在肚臍部位設(shè)置單一戳卡進行手術(shù)操作，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復快、美容效果明顯等優(yōu)勢[7]。單孔腹腔鏡技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)成熟并進一步發(fā)展的產(chǎn)物，手術(shù)的本質(zhì)并沒有改變，傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)和開放手術(shù)是其基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師不斷優(yōu)化改變術(shù)式是為了使患者受益，這一點是一切醫(yī)療技術(shù)進步最基本的動力[7]。盡管目前外科在一些疾病的治療中使用單孔腹腔鏡，但是由于其本身的技術(shù)難點，如操作時器械的相互干擾、視野的局限性、手術(shù)三角缺失等，使得手術(shù)的難度增加、學習曲線延長，降低了手術(shù)安全性，限制了單孔腹腔鏡在臨床的廣泛使用[8-9]。

2 單孔腹腔鏡的臨床應(yīng)用

2.1 肝膽外科1987年P(guān)HILIP MOURET報道了世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，由于其與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快的優(yōu)點而被迅速推廣開來，現(xiàn)今已經(jīng)成為膽囊良性疾病的標準治療手段。隨著微創(chuàng)外科的進一步發(fā)展，膽囊切除術(shù)經(jīng)歷了四孔、三孔、二孔法，到經(jīng)臍單孔法的突破。眾多的研究表明，與傳統(tǒng)的腹腔鏡相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全有效的操作方式，并且有更好的美容效果，但存在手術(shù)時間長、術(shù)中轉(zhuǎn)換率高、對術(shù)者和手術(shù)技巧要求高等問題[10]。多個器械同一入口，相互之間的干擾使得術(shù)中術(shù)野暴露困難，操作不便。研究者不斷開發(fā)出新的方法來解決膽囊切除術(shù)中術(shù)野暴露困難的問題。1997年，NAVARRA等[11-12]首次報道的單孔腹腔鏡時首先使用的膽囊底縫合線懸吊法，仍是目前的常用方法。在此基礎(chǔ)上，HIRANO等[13]報道了一種微型套環(huán)牽引器，還有李強等[14]報道的自制立體牽引裝置、SHUSSMAN等[15]報道的內(nèi)牽引器懸吊膽囊底等，田明國等[16]采用的艾尼絲顯露鉤代替縫合線懸吊膽囊也取得了不錯的效果。盡管以上的創(chuàng)新在一定程度上解決了視野暴露困難的問題，但其存在的不足之處使得其難以廣泛使用。此外，在胃、胰腺、脾臟等手術(shù)中，肝左葉的遮擋使得暴露不佳，影響手術(shù)進程和增加手術(shù)難度。NATHANSON肝臟牽拉器、蛇形肝臟推開器、縫線法肝臟牽拉技術(shù)等腹腔外肝臟牽拉技術(shù)，在臨床取得了一定效果，但其均能對肝臟產(chǎn)生一定程度的損害，未達到理想的效果[17-19]。肝臟粘貼技術(shù)、真空型肝臟牽拉技術(shù)、硅膠盤牽拉技術(shù)等腹腔內(nèi)牽拉技術(shù)，為腹腔鏡視野暴露困難提供了解決方案[20-22]。在具體實施時，應(yīng)當衡量安全性、可行性、經(jīng)濟性等多方面的因素做綜合考量。此外，腹腔鏡支架、磁性牽引裝置的研發(fā)也正在進行中，眾多學者都在致力于解決肝臟暴露困難的問題。關(guān)于手術(shù)耗時較長的問題，有研究顯示，隨著訓練的進行，經(jīng)過10例手術(shù)的平臺期以后，手術(shù)時間可以降低至與傳統(tǒng)腹腔鏡無明顯差異的程度，這實際上跟手術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)[10]。這些問題的初步解決能提高單孔腹腔鏡的實用性。

單孔腹腔鏡應(yīng)用并不增加術(shù)后并發(fā)癥，但有部分學者因為單孔腹腔鏡的術(shù)后并發(fā)癥，如膽管損傷、切口疝等，對其安全性提出了質(zhì)疑[23]。更有甚者，認為單孔腹腔鏡在膽囊良性疾病中不具備任何優(yōu)勢，手術(shù)失敗率高，需要加附孔才能完成手術(shù)[24-25]。LYU等[26]報道，與多孔腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡并未獲得更好的效果，術(shù)后并發(fā)癥相當，但手術(shù)時間的增加和復雜的手術(shù)技術(shù)提示臨床醫(yī)師應(yīng)當謹慎選擇。根據(jù)目前的結(jié)果來看，單孔腹腔鏡的優(yōu)勢不可否認，但應(yīng)嚴格把握單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，使該技術(shù)向著良好的方向發(fā)展。

2.2 泌尿外科近年來，單孔腹腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，其在泌尿系統(tǒng)良、惡性疾病的治療中是安全有效的[27]。目前已經(jīng)在腎臟切除手術(shù)、腎上腺手術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、前列腺手術(shù)中應(yīng)用[28]。在活體供腎切除術(shù)中，單孔腹腔鏡技術(shù)的可行性得到驗證，但關(guān)于其是否降低了術(shù)后鎮(zhèn)痛要求還有待驗證[29-30]，目前并未發(fā)現(xiàn)其比傳統(tǒng)腹腔鏡活體供腎切除術(shù)更具有優(yōu)勢[31]。單孔腹腔鏡腎上腺切除術(shù)雖然手術(shù)耗時更多，但出血較少、止疼效果良好、美容效果滿意，作為腎上腺切除術(shù)是可行的[32]。單孔腹腔鏡在膀胱切除術(shù)方面也具有較好的結(jié)果，雖然在療效上和傳統(tǒng)腹腔鏡無明顯差異，但是術(shù)后疼痛較少、術(shù)后恢復較快，需要注意的是，其與術(shù)后90 d并發(fā)癥相關(guān)[33]。實際應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)了單孔腹腔鏡的一些技術(shù)難點，泌尿外科醫(yī)師一直致力于改良器械、研究手術(shù)入路和操作方法。姚秀等[34]利用針式器輔助下的改良單孔腹腔鏡進行簡單的泌尿外科手術(shù)(精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腎囊腫去頂減壓術(shù))，降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)時間，并且使患者的創(chuàng)傷最小化。盡管目前單孔腹腔鏡技術(shù)還有諸多問題需要解決，但相信在泌尿外科醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師的共同努力下，單孔腹腔鏡將會擴展其在泌尿系統(tǒng)疾病中的適應(yīng)證，造福更多患者。

2.3 婦科單孔腹腔鏡手術(shù)是未來婦科手術(shù)發(fā)展的趨勢，目前單孔腹腔鏡已經(jīng)廣泛應(yīng)用于婦科良性疾病的治療，對婦科惡性疾病的治療還在探索中[35]。卵巢囊腫好發(fā)于育齡期女性，目前常實施手術(shù)治療，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大[36]。近年來，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡和SILS開始應(yīng)用，二者都能獲得良好的效果。傳統(tǒng)的腹腔鏡術(shù)后會在腹壁遺留3～4個瘢痕，影響患者的滿意度；而SILS能夠彌補這一不足，其還能減輕術(shù)后患者的疼痛感，改善預后，縮短手術(shù)時間[37]。SILS在婦科惡性腫瘤方面的應(yīng)用較晚。趙仁峰等[38]研究發(fā)現(xiàn)，和傳統(tǒng)腹腔鏡相比，SILS用于子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)是安全可行的，具有術(shù)后恢復快、住院時間少、美容效果良好等優(yōu)勢，值得推廣。但是，也有專家也對SILS在惡性腫瘤方面的應(yīng)用提出了異議[39]。關(guān)于單孔腹腔鏡在惡性腫瘤方面的應(yīng)用多為病例報道，目前仍正在探索中。

2.4 胃腸外科多項隨機研究結(jié)果表明，在結(jié)直腸手術(shù)中腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開放手術(shù)安全、有效，并且具有創(chuàng)傷小、美容效果好、術(shù)后疼痛減輕、恢復快等優(yōu)點[40-43]。隨著內(nèi)鏡外科的進一步發(fā)展，單孔腹腔鏡因進一步減少創(chuàng)傷、提高美容效果而應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中。2008年，BUCHER[44]和REMZI[45]分別成功實施了單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。2009年，BUCHER等[46]為結(jié)腸癌患者開展單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，開創(chuàng)了結(jié)直腸癌手術(shù)的新術(shù)式。國內(nèi)從10年前也開始將單孔腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中[47]?；仡櫺匝芯刻崾?，在特定患者的使用中，單孔腹腔鏡短期安全可行，但其潛在的術(shù)后疼痛輕、美容效果好的優(yōu)勢有爭議，遠期預后尚無定論[48]。中國專家推薦在結(jié)直腸息肉、炎癥性腸病、憩室、便秘等結(jié)直腸良性疾病治療中使用單孔腹腔鏡，而對于早期開展單孔腹腔鏡結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)應(yīng)嚴格控制手術(shù)適應(yīng)證[7]。因此，在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，謹慎開展單孔腹腔鏡結(jié)直腸惡性腫瘤根治術(shù)是有意義的，值得推廣應(yīng)用。

3 單孔腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)化

在單孔腹腔鏡廣泛應(yīng)用于胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科、婦科等疾病時，研究者也發(fā)現(xiàn)了諸多限制單孔腹腔鏡進一步擴大使用范圍的問題，且一直致力于解決這些問題。很多術(shù)者認為三角關(guān)系的缺失降低了手術(shù)的操作性[49]；但龔瑤等[4]認為，實際上在單孔腹腔鏡下只是由原來的“大三角”關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)榱恕靶∪恰?，基于這種“小三角”的精細操作更利于手術(shù)的完成。臨床操作中三角關(guān)系的缺失給術(shù)者帶來了不少的挑戰(zhàn)，但在認清“小三角”的優(yōu)勢后，能夠一定程度上減輕這種困難。

在應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)，單孔腹腔鏡技術(shù)并未達到理想的微創(chuàng)效果，其根本原因在于多個器械從同一戳卡進入，這就導致戳卡(30 mm)的直徑要遠大于傳統(tǒng)戳卡的直徑(5～10 mm)；器械之間的相互碰撞和干擾不利于操作三角的形成，這加大了操作的難度。近年來，一些學者致力于開展新型腹腔鏡系統(tǒng)的研究，如磁外科領(lǐng)域的SILVESTRI等[50]研制的三自由度磁錨定腹腔鏡，TERRY等[51]研制適合于肥胖患者的磁錨定腹腔鏡，OLWENY等[52]研制的少自由度磁錨定腹腔鏡，本研究團隊董鼎輝等[53]研制的系列磁錨定腹腔鏡器械、照明攝像系統(tǒng)等，希望通過磁錨定技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合來減小戳卡大小或者減少傳統(tǒng)腹腔鏡的戳卡數(shù)，并且減少器械之間的干擾，實現(xiàn)傳統(tǒng)單孔腹腔鏡的優(yōu)化，目前已在臨床開展磁錨定牽引單孔腹腔鏡膽囊切除、子宮及附件切除等手術(shù)。另外，對傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械的改進也取得了不錯的效果，如針式組合器械輔助單孔腹腔鏡[16]、機器人輔助下單孔腹腔鏡技術(shù)[54]、新型可轉(zhuǎn)腕腹腔鏡器械膽囊切除術(shù)[55]、縮短的小穿刺器和單人單手打結(jié)法闌尾切除術(shù)[56]、Glove法常規(guī)器械行單孔膽囊切除術(shù)[57]，臨床醫(yī)師創(chuàng)造出許多適合于單孔腹腔鏡的專用器械，在不增加患者手術(shù)花費的同時簡化了手術(shù)，在一定條件下值得臨床推廣。

器械間的相互干擾形成了所謂的“筷子效應(yīng)”，有學者提出認識和解決這一問題要從腹腔外水平、肚臍水平和腹腔內(nèi)水平分別去解決，但也不能將其分割開來看待，即“三位一體”，在解決了器械問題的基礎(chǔ)上，再熟練掌握操作技術(shù)將會很大程度上解決此問題[58]。

4 展 望

單孔腹腔鏡技術(shù)的進步為微創(chuàng)外科手術(shù)方式提供了新的選擇。當然，單孔腹腔鏡現(xiàn)階段不可能完全替代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，就像腹腔鏡無法完全替代開放手術(shù)一樣，嚴格掌握其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，合理使用技術(shù)，才能促進學科的良性發(fā)展，為患者造福。鑒于單孔腹腔鏡技術(shù)實施過程中遇到的各種困難，目前尚沒有一個標準的方案，筆者認為，下一步的方向仍是開發(fā)新的單孔腹腔鏡專用器械、建立標準的臨床研究隊列，進行長期療效的觀察、標準化培訓及編寫單孔腹腔鏡臨床指南?，F(xiàn)階段，優(yōu)秀的單孔腹腔鏡操作醫(yī)師仍舊集中在大型醫(yī)療機構(gòu)，可通過學科交流的方式培訓下級醫(yī)院開展微創(chuàng)外科工作。結(jié)合達芬奇機器人系統(tǒng)、AI技術(shù)進行單孔腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)化，為更多的患者帶來療效更好、痛苦更少、恢復更快的技術(shù)。

為進一步克服單孔腹腔鏡現(xiàn)有的技術(shù)困難，本研究團隊將腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)相結(jié)合，研發(fā)出“一種雙鉗道單孔可彎曲腹腔鏡系統(tǒng)[59]”(專利號：ZL201820968149.2)，實現(xiàn)僅10 mm的切口單孔腹腔鏡操作。該系統(tǒng)目前在豬肝囊腫模型開窗引流及膽囊切除術(shù)中驗證了其可行性和安全性，為單孔腹腔鏡發(fā)展提供全新的方向。此外，我們還將利用該系統(tǒng)在直腸黏膜剝離術(shù)等方面進行嘗試。