盧耀開，王錫雄，鄭志雄，符 毅

（廣西欽州市第一人民醫(yī)院暨廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院骨三科,廣西 欽州 535000）

指端缺損伴指骨外露是臨床嚴重手指損傷，治療較為棘手，人工真皮的出現(xiàn)為該類損傷的治療提供了新的選擇。作者早期應(yīng)用人工真皮治療指端缺損，發(fā)現(xiàn)部分病例出現(xiàn)感染、感覺恢復(fù)不佳等問題，后采用同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮修復(fù)，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組研究對象為2018年1月至2020年1月在我科治療的指端缺損伴指骨外露患者，共56 例60 指，其中男32例，女24 例；年齡18-64 歲，平均年齡32 歲；致傷原因：切割傷24 例，碾壓傷14 例，機器絞傷18 例。本研究使用Allen 分型來描述損傷平面[1]，其中Allen I 型為單純指端指腹缺損，Allen II 型為損傷平面通過甲床，Allen Ⅲ型損傷平面通過甲皺襞，Allen Ⅳ型損傷平面通過遠節(jié)指骨基底部。本組病例中Ⅱ型20 指，Ⅲ型25 指，IV 型15 指；缺損面積為1.0×0.5cm-3.5×2.0cm。60 例患者隨機分成2 組，治療組28 例31 指，對照組28 例29 指。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

1.2.1 材料pelnac（皮耐克）產(chǎn)品名稱

可吸收性敷料，加強型，制造商：日本郡是株式會社。

1.2.2 治療組手術(shù)方法

臂叢麻醉或指根浸潤麻醉，常規(guī)清創(chuàng)，修整殘端指骨，選擇一側(cè)指神經(jīng)血管束作為皮瓣的軸線設(shè)計島狀皮瓣，可設(shè)計成矩形或V 形，為減少損傷，本組研究中皮瓣大小不超過2.0×2.0cm，鋸齒樣切開蒂部皮膚，確認皮瓣內(nèi)包含指動脈及指神經(jīng)，皮瓣切取層次一般在腱膜表面，松解皮系韌帶，將皮瓣向遠端推移或旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面并縫合固定，優(yōu)先覆蓋指骨外露或功能區(qū)，術(shù)中注意皮瓣血管蒂張力不宜過大，患指應(yīng)能完全伸直，蒂部、皮瓣縫合不宜過密。皮耐克濕潤后硅膠層朝外，覆蓋殘留創(chuàng)面并縫合固定。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、換藥處理，囑患者及早屈伸指進行功能鍛煉。術(shù)后3 周拆除皮耐克硅膠層，若仍未愈合通過繼續(xù)換藥至指端缺損完全上皮化。

1.2.3 對照組手術(shù)方法

臂叢麻醉或指根浸潤麻醉，常規(guī)清創(chuàng)，修整殘端指骨，徹底止血，皮耐克濕潤后硅膠層朝外，覆蓋指端創(chuàng)面并縫合固定。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、換藥處理，囑患者及早屈伸指進行功能鍛煉。術(shù)后3 周拆除皮耐克硅膠層，若仍未愈合通過繼續(xù)換藥至指端缺損完全上皮化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察術(shù)后1 個月指端創(chuàng)面愈合情況，完全上皮化為優(yōu)，部分上皮化為良好，存在骨外露為差。

1.3.2 觀察術(shù)后3 個月患指外觀，采用溫哥華瘢痕量表[2]，0-5分為優(yōu)，5-10 分為良好，10-15 分為差。

1.3.3 觀察術(shù)后3 個月感覺恢復(fù)情況，采用英國醫(yī)學(xué)研究會評定標(biāo)準[3]，S0：神經(jīng)支配區(qū)無任何感覺恢復(fù)。S1:皮膚深痛覺恢復(fù)。S2：少許淺痛覺及觸覺恢復(fù)。S3：淺感覺與觸覺完全恢復(fù)，沒有過敏S3+：除S3 外，尚有部分兩點辨別覺存在；S4:感覺恢復(fù)正常，兩點分辨覺＜6mm。

1.3.4 觀察術(shù)后3 個月指關(guān)節(jié)活動度[3]。手指總主動活動度TAM=掌指關(guān)節(jié)+近指間關(guān)節(jié)+遠指間關(guān)節(jié)總屈曲度-總欠伸度優(yōu)：260°-200°；良190°-130°；可130°-100°；差＜100°。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組中兩點辨別覺數(shù)據(jù)對比采用獨立樣本t 檢驗。P<0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組中無皮瓣壞死、感染等不良事件，對照組中有2例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)換藥后最終愈合。兩組術(shù)后1 個月指端創(chuàng)面愈合、術(shù)后3 個月外觀、術(shù)后3 個月指關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良率無統(tǒng)計學(xué)差異。在感覺恢復(fù)比較中，兩組病例差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，其中治療組兩點辨別覺為(4.2±0.6)mm，對照組中平均數(shù)為(6.6±0.3)mm，治療組兩點辨別覺基本恢復(fù)正常，明顯優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

指端是是手指的遠端部分，臨床中一般認為指端為指淺屈肌腱止點以遠和拇指指間關(guān)節(jié)以遠部分，指端在手部功能占據(jù)極其重要地位，指端靈敏的感覺、特殊的皮膚構(gòu)造，這些是其他部位皮膚無法替代的。

指端缺損治療的基本宗旨是恢復(fù)指端感覺、維持手指長度、恢復(fù)指關(guān)節(jié)功能，其中恢復(fù)感覺尤為重要。指端缺損治療的方法很多，同指指動脈順行島狀皮瓣具有手術(shù)操作簡單、感覺恢復(fù)良好等優(yōu)點，臨床報道較多，但也有供區(qū)損傷、修復(fù)面積有限等缺陷[4-8]。

近年來，隨著生物敷料的發(fā)展，有很多學(xué)者應(yīng)用人工真皮治療指端缺損，取得良好效果[9-11]，但人工真皮抵抗感染能力差，在本組研究中，對照組出現(xiàn)2 例感染，而且人工真皮能在多大面積骨、肌腱外露創(chuàng)面應(yīng)用尚未達成共識[12]。

指端缺損患者多為手工勞動者，就醫(yī)訴求大多是希望恢復(fù)手指功能，盡快回歸工作，因此，在選擇治療方式時，應(yīng)根據(jù)患者訴求選擇療效可靠、操作簡單、恢復(fù)快的方法。在本組研究中，我們發(fā)現(xiàn)通過同指指動脈順行島狀皮瓣聯(lián)合人工真皮的方法，指骨外露區(qū)以臨近血運可靠的、帶有指神經(jīng)的組織覆蓋，抗感染能力強，感覺恢復(fù)好，同時外觀接近正常，耐磨，殘余的缺損區(qū)及皮瓣供區(qū)缺損區(qū)使用人工真皮治療，可修復(fù)較大面積缺損，無需植皮，最終得到良好的感覺、外觀及手指活動度，較單獨應(yīng)用人工真皮更具有優(yōu)勢。