李勝平

（成都西南中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都，610000）

近年來，醫(yī)療科技的不斷創(chuàng)新，使得腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不斷完善，到目前為止正處于十分成熟的階段。1990年，出現(xiàn)第一例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展完善，該技術(shù)要領(lǐng)已被大多數(shù)醫(yī)生熟練掌握，進(jìn)行該手術(shù)的醫(yī)院與手術(shù)病例不斷增加，而手術(shù)種類比較全面，涵蓋全部直腸癌手術(shù)種類。臨床上針對結(jié)直腸癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，可大大減少傳統(tǒng)開腹手術(shù)對身體帶來的創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后愈合時(shí)間，保證患者盡快康復(fù)出院。該手術(shù)過程中，術(shù)中切口小，避免給胃腸道等健康組織帶來傷害，減輕患者痛苦，促使患者術(shù)后早日下床活動(dòng)，保證胃腸道功能盡快恢復(fù)，具有手術(shù)視野廣的優(yōu)勢。雖然腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，近期臨床效果理想，但能否作為常規(guī)治療方式，以及手術(shù)的安全性、腫瘤的根治性等遠(yuǎn)期療效被廣為關(guān)注。

1 腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的術(shù)式

臨床上惡性腫瘤的治療原則，需要切除整個(gè)腫瘤所在的腸斷并取出，同時(shí)要保證其完整性。目前來說，并未有關(guān)于結(jié)直腸惡性腫瘤可以通過在腹腔內(nèi)粉碎而從腹壁取出來的相關(guān)研究，并不能明確其操作是否影響手術(shù)效果，因此腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與其他手術(shù)相比具有差異，該手術(shù)并不會(huì)采用完全的腹腔鏡外科手術(shù)，而是采用腹腔鏡輔助手術(shù)，多數(shù)情況下是在電視腹腔鏡系統(tǒng)下完成手術(shù)，而部分手術(shù)則需要通過腹壁切口完成，右半結(jié)腸切除術(shù)中，就是通過腹壁切口完成手術(shù)的。對于腫瘤直徑較大的患者來說，需要的腹壁切口較大，因而可以用腹腔鏡下輔助進(jìn)行手術(shù)，該手術(shù)的優(yōu)勢在于可以直接用手查看病變組織，并進(jìn)行手部按壓止血，雖然在一定程度上降低了手術(shù)難度，但對患者的身體造成巨大創(chuàng)傷，不利于術(shù)后早日康復(fù)。研究表明，非氣腹腹腔鏡手術(shù)中，腹腔視野受限，而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)所需視野較廣，因此該手術(shù)不適用。臨床上，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對于外科醫(yī)生的技術(shù)要求比較高。大量實(shí)驗(yàn)研究證明，結(jié)直腸癌外科手術(shù)至少需要進(jìn)行50例左右腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)才能完成學(xué)習(xí)曲線標(biāo)準(zhǔn)。因此，對于初學(xué)者來說，適合手術(shù)難度較小的手術(shù)，如：乙狀結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腫瘤的切除和右半結(jié)腸切除。對于腫瘤過大或者病人過于肥胖等難度較大的手術(shù)，建議初學(xué)者進(jìn)行開腹手術(shù)。

2 穿刺口轉(zhuǎn)移問題

研究表明，以往的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，由于缺乏技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致患者術(shù)后會(huì)發(fā)生腹壁小切口腫瘤復(fù)發(fā)的情況。近年來，臨床上認(rèn)為穿刺口轉(zhuǎn)移問題這一并發(fā)癥稱為一種技術(shù)性問題，對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來說，可以有效避免該問題的發(fā)生。針對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的穿刺口轉(zhuǎn)移問題，需提前做好切口的保護(hù)工作，期間所用材料為關(guān)節(jié)鏡套，通過保護(hù)套將病變腸管引出，進(jìn)行切口的隔離工作，避免發(fā)生大腫塊強(qiáng)行通過腹壁切口，在進(jìn)行腹壁切口縫合前，做好消毒工作，如果初步猜測切口處存在癌細(xì)胞，應(yīng)用無水酒精進(jìn)行切口處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)時(shí)需配合氣腹進(jìn)行，手術(shù)過程中腹腔內(nèi)存在氣流，在氣流的作用下，腫瘤細(xì)胞可能會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移的情況，為有效避免腫瘤破裂，影響其他正常組織，因此術(shù)中應(yīng)做好相關(guān)預(yù)防工作，一旦發(fā)生腫瘤破裂的情況，應(yīng)及時(shí)采用電凝棒做好凝固工作，避免腫瘤侵蝕正常細(xì)胞而出現(xiàn)切口復(fù)發(fā)的并發(fā)癥。

3 根治性問題

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，是將患者的存在腫瘤的腸斷進(jìn)行切除，并對淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，因此，腫瘤根除性是結(jié)直腸癌患者獲得治愈的唯一標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)一樣，其手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為遵循根治原則和無瘤原則進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)就整個(gè)腫瘤組織切除，注意動(dòng)作輕柔，減少相關(guān)荷瘤腸袢的刺激，并做好富比的保護(hù)工作，留出足夠的邊緣，做好無瘤術(shù)，將淋巴結(jié)進(jìn)行徹底清掃，判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，根據(jù)需要實(shí)施擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中能否將腫瘤清除徹底，到目前為止，各專家們的說法并不統(tǒng)一。外國專家選取腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)標(biāo)本的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)存在明顯差別，前者淋巴結(jié)個(gè)數(shù)多，均符合手術(shù)根治標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)有專家針對兩種手術(shù)方式進(jìn)行相關(guān)研究，通過對比手術(shù)中淋巴結(jié)數(shù)和切除腸管長度，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)數(shù)多，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，在切除腸管長度方面，并無本質(zhì)區(qū)別。由此可見，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在根治腫瘤方面差異不大。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)視野較為廣闊，因此，手術(shù)過程中嚴(yán)格按照腫瘤手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，同樣可以達(dá)到根治的目的。

4 超聲刀的應(yīng)用促進(jìn)了腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展

超聲刀的工作原理是在超聲的作用下進(jìn)行的，利用超聲頻率產(chǎn)生的震蕩，切割病變組織，也也可使組織凝固。傳統(tǒng)超聲刀產(chǎn)生的振蕩頻率較低，僅可以切割實(shí)質(zhì)性組織，如：腦組織、肝組織，并能很好地保留結(jié)締組織。而目前超聲刀震蕩頻率高，可以切除任何組織，但不包括骨組織，具有較好的凝血效果。與電刀相比，超聲刀的優(yōu)勢比較突出，使得手術(shù)可以在人體大血管旁邊進(jìn)行操作，安全性極高，視野廣闊，便于操作，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，并減少了手術(shù)費(fèi)用，能夠徹底根治腫瘤。

5 腫瘤的定位問題

術(shù)前對患者的腫瘤病灶進(jìn)行定位是十分必要的，傳統(tǒng)手術(shù)中靠肉眼是無法準(zhǔn)確辨別病灶的，很容易損害正常組織，而腹腔鏡下很容易探查到較大的結(jié)腸腫瘤，對于較小的腫瘤，則可以通過結(jié)腸鏡檢查來明確病灶位置。

6 并發(fā)癥問題

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中也會(huì)存在一定的并發(fā)癥，如：輸尿管損傷、腸瘺、腸梗阻、穿刺口疝等等，而并發(fā)癥的發(fā)生有諸多影響因素，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)是主要原因，而與手術(shù)設(shè)備的質(zhì)量也有關(guān)。因此，在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，要求手術(shù)者具備專業(yè)的技能及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，配備各種手術(shù)設(shè)備，對于初學(xué)者來說，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)效果。

7 小結(jié)

綜上所述，大量手術(shù)病例中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)具有安全性與根治性，雖不少醫(yī)生仍有不同的觀點(diǎn)，但該手術(shù)的臨床效果是值得肯定的，并未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生。因此，在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中，手術(shù)者熟練掌握手術(shù)操作技巧，嚴(yán)格按照傳統(tǒng)開放手術(shù)原則進(jìn)行操作，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)完全可以達(dá)到根治腫瘤的效果，并能最大程度的保證患者術(shù)后早日康復(fù)。今后，應(yīng)不斷完善腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)，取長補(bǔ)短，充分發(fā)揮其優(yōu)勢，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作，為越來越多結(jié)直腸癌患者解除病痛。