陳玉潔

（柳州市婦幼保健院，廣西 柳州，545001）

右美托咪定作為一種新型鎮(zhèn)靜藥物，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，能夠穩(wěn)定血流動力學(xué)以及減弱應(yīng)激反應(yīng)，既可作為一般的鎮(zhèn)靜藥物，又可作為全身麻醉用藥的組成部分，也可為椎管內(nèi)麻醉的輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；因而在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。筆者查閱近幾年及相關(guān)經(jīng)典文獻(xiàn)，從藥代動力學(xué)、作用機(jī)制、臨床應(yīng)用情況等方面對右美托咪定進(jìn)行報(bào)道。

1.藥代動力學(xué)

右美托咪定分布迅速，單次注射后分布半衰期為6min、清除半衰期為2-3小時(shí)，清除率為10ml/(kg.min)-30 ml/(kg.min)；達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)分布容積為2L/Kg-3L/Kg[2]。經(jīng)口服、口腔和鼻粘膜給藥、肌內(nèi)注射的生物利用度分別為16%、82%、65%和104%。右美托咪定絕大部分在肝臟代謝，經(jīng)葡萄糖醛酸化和細(xì)胞色素CYP450酶介導(dǎo)轉(zhuǎn)換為非活性產(chǎn)物，其中95%由腎排泄，4%經(jīng)糞便排泄，還有極小部分以原型排出。

2.右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用

右美托咪定鎮(zhèn)靜機(jī)理與其他鎮(zhèn)靜藥不同，主要作用于大腦皮質(zhì)發(fā)揮作用。其最大特點(diǎn)是患者在鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下，可以被喚醒，鎮(zhèn)靜時(shí)呼吸抑制發(fā)生率低、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，在終止刺激后又可進(jìn)入睡眠狀態(tài)[3]。右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用，主要通過作用于脊髓背角的α2腎上腺素能受體，使中間神經(jīng)元發(fā)生超極化，抑制疼痛信號的傳導(dǎo)，尤其是α2A和α2C的相互作用，還能抑制致痛介質(zhì)P物質(zhì)和谷氨酸的釋放。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用與阿片類藥物具有協(xié)同作用，因此能夠減少術(shù)中阿片類藥物的使用量[4]。

3.右美托咪定抑制交感的作用

右美托咪定通過選擇性的興奮中樞孤束核突觸后α2A/D受體，抑制脊髓前側(cè)角交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)放沖動，使去甲腎上腺素釋放受阻，導(dǎo)致交感神經(jīng)張力降低，同時(shí)加強(qiáng)迷走神經(jīng)心臟反射和壓力感受性反射，使血壓降低，心率下降[5]。應(yīng)激反應(yīng)的主要神經(jīng)內(nèi)分泌改變?yōu)樗{(lán)斑-交感-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的強(qiáng)烈興奮。

4.右美托咪定的臨床應(yīng)用

（1）ICU患者的鎮(zhèn)靜：右美托咪定用于ICU患者的鎮(zhèn)靜，通常給予負(fù)荷劑量1ug/kg，10min以上輸注完成，F(xiàn)DA推薦用于機(jī)械通氣患者的前24小時(shí)的鎮(zhèn)靜。國外有研究顯示[6]，右美托咪定組與咪達(dá)唑侖組相比，在相同時(shí)長下，患者達(dá)目標(biāo)RASS值時(shí)間、ICU住院時(shí)間并無明顯差異，右美托咪定組拔管時(shí)間更短；在相同鎮(zhèn)靜深度下，右美托咪定組譫妄、心動過速、高血壓發(fā)生率低，但心動過緩發(fā)生率高。ICU患者可因?yàn)殒?zhèn)靜時(shí)間過長、長期大量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物出現(xiàn)譫妄，譫妄可導(dǎo)致病死率升高及認(rèn)知功能障礙，對老年機(jī)及兒童患者影響更甚。而右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用具有“擬自然非動眼睡眠”功能，合用與其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，可減少苯二氮卓類、阿片類藥物的用藥量，減少了譫妄的發(fā)生率。

（2）術(shù)前用藥的應(yīng)用：右美托咪定因?yàn)榫哂辛己玫目菇箲]、鎮(zhèn)靜的作用，適用于術(shù)前用藥。除了靜脈給藥途徑外，口服、肌注和滴鼻等途徑也是目前探索的新途徑。國外有研究表明，術(shù)前給白內(nèi)障患者肌注1ug/kg劑量的右美托咪定能夠產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜作用，并且降低眼壓，沒有出現(xiàn)顯著的低血壓或心動過緩[7]。在小兒患者中，肌注或經(jīng)鼻給藥常使患兒感到疼痛和不適，因此在患兒入室前60分鐘經(jīng)口腔黏膜噴霧給予右美托咪定2或4ug/kg的劑量，能讓患兒入室時(shí)達(dá)到滿意的麻醉深度，提高麻醉誘導(dǎo)時(shí)對面罩和七氟醚的接受度。

（3）全身麻醉的應(yīng)用：國內(nèi)外已有研究表明：在行肝癌切除手術(shù)中使用右美托咪定能夠改善圍術(shù)期患者二胺氧化酶、乳酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶，可能對缺血再灌注損傷有保護(hù)作用[8]。一項(xiàng)臨床薈萃分析顯示[9-10]：在圍心臟手術(shù)期使用右美托咪定能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，并且降低患者一年期死亡率，右美托咪定可以安全地用于心臟手術(shù)。右美托咪定還具有腦保護(hù)作用，S100β蛋白為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)記物，患者腦組織發(fā)生缺血、缺氧損害時(shí)，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞受損后，S100β蛋白經(jīng)細(xì)胞間液流入腦脊液，再經(jīng)損壞的血-腦脊液的屏障流入循環(huán)血液中，因此血液中的S100β蛋白水平可反映神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的損害程度。

5.總結(jié)

右美托咪定作為一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，因其良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中廣泛應(yīng)用。除了大量文獻(xiàn)報(bào)道右美托咪定的心、肝、腎、腦功能保護(hù)作用外，對肺保護(hù)作用、自控鎮(zhèn)靜、改善膿毒癥患者預(yù)后的研究也在進(jìn)行中。相信在今后的工作，麻醉不僅更安全、也更加的舒適化。