王萌萌 王晶晶 尹會 蘇韓 龍輝 賈鑫 李明然 李麗艷

目前，準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)仍然是我國屈光矯正手術的主流手術方式[1]；尤其是飛秒激光輔助的準分子激光原位角膜磨鑲術(FS-LASIK)已經被我國越來越多的屈光手術醫(yī)師所使用[2]。我們科研團隊曾在2016年發(fā)表的一篇文章中介紹了Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣LASIK術后6個月的臨床效果，引起了廣大屈光手術醫(yī)師的關注[3]。經過近幾年的發(fā)展，我們科研團隊實施了大量的由Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術，現將該手術的并發(fā)癥處理以及該手術的長期治療效果報告如下，以期為廣大屈光手術醫(yī)師提供關于該手術的更多參考資料和并發(fā)癥處理經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性臨床研究。選取河北省眼科醫(yī)院2016年1月至6月行采用Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術治療近視并有至少3年的術后隨訪資料患者納入研究。入選標準：(1)年齡>18 周歲；(2)球鏡度<-6.00 D，散光度<-1.00 D；(3)角膜前表面屈光度為41.00～44.99 D；(4)術前停戴軟性角膜接觸鏡2周、硬性角膜接觸鏡1個月以上。排除標準：(1)伴有其他眼部急性、進行性合并癥；(2)伴有全身系統(tǒng)性疾?。?3)有眼部感染史；(4)有眼部手術史。本研究經過河北省眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的許可實施，術前每位患者及其家屬均知情同意，并自愿簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 主要儀器納焦飛秒激光機(Ziemer Femto LDV Z6，瑞士Ziemer 公司)、準分子激光治療機(Schwind Amaris 750，德國Amaris 公司)、裂隙燈、直接檢眼鏡、自動電腦驗光儀(ARK-1s，日本NIDEK 公司)、綜合驗光儀(RT-600，日本NIDEK 公司)、非接觸眼壓計(日本NIDEK 公司)、眼前節(jié)分析儀( Sirius，意大利CSO 公司) 。

1.2.2 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術眼部消毒、鋪巾、開瞼，表面麻醉，將飛秒激光頭置于術眼，調整眼位，負壓吸引，飛秒激光制作角膜瓣，去除飛秒激光頭，掀開角膜瓣，準分子激光對焦，開啟虹膜定位，準分子激光磨鑲角膜基質床，復位角膜瓣，術畢。本研究中所有術眼均由同一名手術醫(yī)師采用相同的納焦飛秒激光機(Ziemer Femto LDV Z6)和準分子激光治療機(Schwind Amaris 750)實施手術。

1.2.3 圍手術期用藥術前5 g·L-1左氧氟沙星眼液每天4次滴眼，共3 d。術后5 g·L-1左氧氟沙星眼液、1 g·L-1玻璃酸鈉眼液均為每天4 次滴眼，共用14 d；1 g·L-1氟米龍眼液每天4次滴眼，每周遞減1次，共用4周。

1.3 術后隨訪所有患者術前和術后1周、1個月、3個月、6個月、1 a、3 a進行隨訪。統(tǒng)計總體并發(fā)癥發(fā)生情況，以及與角膜瓣相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。比較患者術前及術后6個月、1 a、3 a的視力、等效球鏡度等差異，分析Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術的中長期安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預測性。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件包進行數據處理，計數資料的統(tǒng)計描述用百分率表示，計量資料的統(tǒng)計描述用均數±標準差表示。采用單因素方差分析比較不同時間點之間參數差異。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 一般結果本研究共納入Ziemer LDV Z6 飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK 手術患者1741例(3158眼);其中，男974例，女767例，年齡為18～45(20.56±3.51)歲。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況本研究中共有49眼發(fā)生并發(fā)癥，總體發(fā)生率為1.55%。角膜瓣相關并發(fā)癥41眼，占總體并發(fā)癥的83.67%，占總手術眼數的 1.30%；其中，術中角膜瓣相關并發(fā)癥39眼，占角膜瓣相關并發(fā)癥總體的95.12%；術后角膜瓣相關并發(fā)癥2眼，占角膜瓣相關并發(fā)癥總體的4.88%。具體角膜瓣相關并發(fā)癥發(fā)生情況如下。

2.2.1 球結膜下出血共24眼，占角膜瓣相關并發(fā)癥總體的58.54%，一般為點狀出血，術后出血點逐漸擴大并消散，消散時間為2～3周，均未影響術后的最佳矯正遠視力。一般無需藥物處理，向患者做好解釋工作即可。

2.2.2 不透明氣泡層共9眼，占角膜瓣相關并發(fā)癥總體的21.95%。這種并發(fā)癥多發(fā)生在角膜中周部，且氣泡量少，如果在嚴密監(jiān)控下進行準分子激光切削，未發(fā)現其影響術中追蹤效果；少數患者的氣泡層集中在瞳孔區(qū)域，影響術中追蹤效果，需等待氣泡消散或用器械壓迫驅趕。

2.2.3 角膜瓣偏位共3眼，占角膜瓣相關并發(fā)癥總體的7.32%。這種并發(fā)癥一般偏位量不大，且角膜瓣理論上沒有等效球鏡，所以較小的角膜瓣偏位一般不影響術后效果。未見發(fā)生較大偏位量且接近瞳孔區(qū)的角膜瓣偏位。

本文采用逼近理想解的排序方法（TOPSIS法）對新疆產城融合發(fā)展水平進行測度。這種方法的基本原理是首先確定各項指標的正負理想解，再求出各待評價對象與正理想解和負理想解的加權歐氏距離，然后確定各待評價對象與最優(yōu)方案的接近程度，這就是綜合評價得分。

2.2.4 角膜瓣掀開困難共2眼，占角膜瓣相關并發(fā)癥總體的4.88%。Ziemer LDV Z6飛秒激光機制作的角膜瓣發(fā)生掀開困難均發(fā)生在周邊切口，而且所有患者均為局部性的(未超過整個周邊切口的1/2)。術中采用顯微角膜剪剪開殘余的連接部分即可順利掀開角膜瓣。本研究中的2眼均沒有因為該并發(fā)癥而造成術后不良影響。

2.2.5 角膜瓣過小只有1眼，占角膜瓣相關并發(fā)癥的2.44%，推測可能由于結膜擁堵負壓吸引口造成假吸引起的，術中目測角膜瓣直徑超過5.5 mm且位置相對居中，鑒于該患者急于視力體檢，手術醫(yī)師依據臨床經驗為其實施了后續(xù)的手術步驟。術后該眼的裸眼遠視力為1.0，患者自述感覺良好。

2.2.6 角膜瓣皺褶只有1眼，占角膜瓣相關并發(fā)癥的2.44%。該患者術后第1天裸眼遠視力為1.0，因術后第3天患者不自主揉眼造成角膜瓣皺褶，當天即進手術室復位角膜瓣，復位術后繼續(xù)抗感染治療，復位術后2 d內角膜瓣極輕微水腫，后恢復清亮，復位術后1周裸眼遠視力恢復為1.0，未出現眼部感染。

2.2.7 彌漫性層間角膜炎只有1眼，該患者術后第1天裸眼遠視力為0.30 logMAR，主覺驗光為-1.75 D欠矯，給予抗感染治療，術后2周時裸眼遠視力為0.40 logMAR，主覺驗光為-2.00 D，術后 1個月時裸眼遠視力為0.30 logMAR，主覺驗光為-1.75 D，術后2個月復診時裸眼遠視力恢復至 1.0，主覺驗光為+1.00 D過矯。

2.2.8 其他本研究中所有患眼均未見制瓣過程中負壓丟失、紐扣瓣、角膜瓣過薄、前房內氣泡、黑斑等其他術中并發(fā)癥；也無Haze、暫時性光敏綜合征、彩虹樣眩光、上皮內生、中央角膜瓣壞死、光敏感綜合征、黃斑出血等術后并發(fā)癥。

2.3 中長期療效結果

2.3.1 有效性分析術前及術后6個月、1 a、3 a裸眼遠視力分別為(1.16±0.38)logMAR、(-0.02±0.07)logMAR、(-0.02±0.06)logMAR、(-0.02±0.07)logMAR，等效球鏡度分別為(-5.09±1.37)D、(+1.05±0.49)D、(+1.01±0.49)D、(+0.96±0.53)D；與術前相比，術后裸眼遠視力、等效球鏡度均有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(均為P=0.00)。術后1 a時，有94.0%患眼裸眼遠視力達到1.0以上，與術前矯正遠視力(-0.05±0.08)logMAR的95%接近。

2.3.2 穩(wěn)定性分析術后6個月與術后1 a、術后1 a與術后3 a的等效球鏡度相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.23、0.10)；術后3 a等效球鏡度與術后6個月相比有一定回退(P= 0.00)，但仍保持在輕度過矯遠視狀態(tài)。術后6個月、1 a、3 a的裸眼遠視力相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P= 0.95、0.30、0.63)。

2.3.3 安全性分析術后1 a時，有51.4%患眼手術前后最佳矯正遠視力無變化；有 20.6%患眼最佳矯正遠視力下降1行，1.2%患眼下降2行；有 20.0% 患眼最佳矯正遠視力提升1行，6.2%患眼提升2行，0.6%患眼提升3行以上。

2.3.4 可預測性分析術后1 a時，有3.0%患眼等效球鏡度為-0.13～+0.13 D，有17.0%患眼為+0.14～+0.50 D、40.0%患眼為+0.51～+1.00 D、27.0%患眼為+1.01～+1.50 D、11.0%患眼為+1.51～+2.00 D、0.9%患眼>+2.00 D。

3 討論

FS-LASIK是近年來國內外角膜屈光手術的研究熱點之一[4]。Ziemer LDV 系列飛秒激光機具有體積小、移動方便、激光頭活動靈活、制作角膜瓣速度快、OBL少等諸多優(yōu)點[5]。其中，Ziemer LDV Z6飛秒激光機是Ziemer LDV 系列飛秒激光機中已經在國內上市的最高端機型，具有縱向(Z軸)切割角膜的能力，可以做出70°～110°任意傾斜度的角膜瓣邊緣，從而制作出更加“個性化”的角膜瓣[6]。由于Ziemer LDV Z6機型較新，目前尚未見有關該機型的角膜瓣相關并發(fā)癥和長期療效的報道。

本研究發(fā)現，Ziemer LDV Z6飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK的并發(fā)癥總體發(fā)生率為1.55%，角膜瓣相關并發(fā)癥約占總手術眼數的1.30%。其中，角膜瓣相關并發(fā)癥中，術中并發(fā)癥占絕大多數(95.12%)。在這些術中并發(fā)癥中，發(fā)生最多的是球結膜下出血[7]。我們分析這可能與Ziemer LDV Z6的設備特性有關。以往研究顯示，Ziemer LDV系列機型激光對接裝置的角膜接觸鏡為平鏡，負壓吸引后對角膜形狀影響較大；Ziemer LDV系列機型的負壓峰值高于其他幾種飛秒激光機型[8]。因此，盡管本研究中沒有出現因眼壓過高引起的嚴重并發(fā)癥(如視網膜出血、中心凹劈裂等)[9]，在實際手術過程中手術醫(yī)師依然要注意在手持Ziemer LDV系列機型的激光頭時不要給患眼過多人為的壓力，以防過高的眼壓對患眼造成傷害。

不透明氣泡層也是一種發(fā)生率較高的術中并發(fā)癥。如何準確評估該并發(fā)癥的嚴重程度并選擇合適的方法進行處理是對手術醫(yī)師臨床經驗的巨大考驗。建議初學激光治療近視手術醫(yī)師遇到該并發(fā)癥時不要貿然繼續(xù)手術，否則容易出現偏心切削等嚴重并發(fā)癥[10]。對于氣泡層較厚密且集中在瞳孔區(qū)域時，如無把握，建議不要掀瓣，而是去除開瞼器閉眼等待，直至氣泡層基本消失不影響追蹤為止。

角膜瓣偏位可能有手術醫(yī)師術中瞳孔對位的原因，也可能與術中假吸有關。Ziemer LDV系列機型激光對接裝置的角膜接觸鏡為平鏡，與凹鏡相比，平鏡會增加手術醫(yī)師術中角膜頂點居中對位的難度；Ziemer LDV Z6飛秒激光機在激光掃描過程中不提供實時圖像，術中假吸無法及時發(fā)現和中止掃描，眼球固定不牢發(fā)生移動和偏斜，進而發(fā)生角膜瓣偏位。本研究中角膜瓣偏位占角膜瓣相關并發(fā)癥的7.32%，但沒有發(fā)生出現較大偏位量且接近瞳孔區(qū)的。

本研究中角膜瓣掀開困難發(fā)生率不高，并且對手術效果沒有造成明顯影響。究其發(fā)生的原因，我們推測該并發(fā)癥可能與術中假吸、眼球固定不牢發(fā)生移動有關，也可能是由于角膜表面有黏液等分泌物引起的。

本研究中角膜瓣過小推測是由于結膜擁堵負壓吸引口造成假吸引起的。因為Ziemer LDV Z6在飛秒激光運行過程中沒有實時監(jiān)控視頻，所以不能在激光運行過程中隨時觀察運行效果并及時中止手術。因此，盡管該并發(fā)癥的發(fā)生率不高，建議生產廠家改進該激光設備，增加術中實施監(jiān)控視頻系統(tǒng)[11]。本研究中出現的兩種術后并發(fā)癥所占比例極小，且并非Ziemer LDV Z6機型所獨有[12-13]，故本文未作過多分析。

本研究術后隨訪結果顯示，術后1 a患眼裸眼遠視力與術前最佳矯正遠視力相接近，有78.2%患眼術后1 a時最佳矯正遠視力較術前視力行數無變化或提升，只有1.2%患眼術后1 a最佳矯正遠視力下降2行以上，說明采用該手術矯治近視是安全有效的。由于本研究中患者年齡偏小，且部分患者涉及體檢需求，所以術后目標屈光度為輕度遠視，術后3 a等效球鏡度比術后6個月有一定回退(P=0.00)，但仍保持在輕度過矯遠視狀態(tài)，說明了該手術的中長期療效是穩(wěn)定且可預測的。以上中長期療效結果也證實了Ziemer LDV Z6飛秒激光機制作角膜瓣的 FS-LASIK 手術的可靠性。

本研究的主要不足之處在于術后隨訪指標較少，只有裸眼遠視力、最佳矯正遠視力和等效球鏡度三個指標[2]。這是由于本研究歷時較長、病例數較大、其他指標數據不完整等原因的限制。但我們認為三個隨診指標和并發(fā)癥統(tǒng)計數據兩者互為印證，已經證明Ziemer LDV Z6飛秒激光機具備了良好的制作角膜瓣效果。

綜上所述，采用Ziemer LDV Z6飛秒激光機制作角膜瓣的FS-LASIK手術盡管術中出現了一些與角膜瓣相關的并發(fā)癥，但這些并發(fā)癥均比較輕微，沒有影響手術效果；術后隨訪3 a，臨床療效顯示了良好和穩(wěn)定的術后裸眼視力。因此，Ziemer LDV Z6飛秒激光機具有良好的制作角膜瓣效果。