袁玉蓉 秦苗苗 陳威 宋佩 茆馨木 俞瑩 管懷進

白內(nèi)障是全球首位致盲性眼病，手術(shù)是唯一公認有效的治療方式。而白內(nèi)障摘除后的無晶狀體眼呈高度遠視狀態(tài)，必須采取措施才能提高視力恢復(fù)視功能。人工晶狀體(IOL)是目前矯正無晶狀體眼屈光不正最有效的方法。有文獻報道IOL植入術(shù)后患者的視力和視功能恢復(fù)迅速[1-2]。隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)發(fā)展、IOL的不斷完善和人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，白內(nèi)障患者不僅要求術(shù)后獲得良好的視力，還要求有良好的視覺質(zhì)量和立體視覺。而新型IOL由于設(shè)計上的改進，將焦點移遠、焦點深度增加，使得白內(nèi)障患者術(shù)后立體視覺質(zhì)量的提高成為可能。本文旨在對近年來常用的立體視覺檢查方法和白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)后立體視覺的臨床應(yīng)用展開綜述，為臨床提供幫助。

1 立體視覺概述

1.1 立體視覺定義立體視覺是視覺器官判斷物體三維空間位置的感知能力，是建立在雙眼同時視和融合功能基礎(chǔ)上的高級視功能。按照中樞部位的不同分為靜態(tài)和動態(tài)立體視覺。靜態(tài)立體視覺是指日常生活中觀察靜止狀態(tài)的物體，而動態(tài)立體視覺指通過雙眼線索判斷運動中物體的速度、軌跡、方向、輪廓[3]。立體視覺的衡量單位為立體視銳敏度，也稱立體視銳度，是人們在三維空間分辨最小相對距離差別的能力，是以雙眼視差的最小辨別閾值來表示的。立體視銳度達到100″為有用立體視覺[4]，正常成年人立體視銳度可達到60″。

1.2 立體視覺影響因素影響立體視覺的眾多因素當中，視力是最為主要的因素[5]。Odell等[6]通過在眼前加鏡片的方式制造視物模糊視力下降的模型并測量立體視銳度，發(fā)現(xiàn)隨著視力下降，立體視覺也逐漸下降。其次，年齡、屈光參差、對比敏感度[7]和眼位[8]等多種因素也可以影響立體視覺。文獻報道，老年人立體視覺在75歲前保持相對穩(wěn)定，之后則嚴重下降，立體視覺隨年齡增長顯著下降，年齡與立體視閾值呈線性相關(guān)[9]；任何類型的屈光參差都能引起立體視覺降低，屈光參差越大，立體視覺下降越明顯[10]。

2 立體視覺檢查方法

2.1 Howard-Dolman裝置Howard-Dolman裝置可測量立體視覺閾值，是立體視覺檢查的金標準[11]。Ferrer-Blasco等[12]研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后立體視覺檢查用該裝置最精確。該裝置是一個帶有兩根垂直黑桿的盒子，其中一根為固定桿，患者通過移動另一根桿來調(diào)節(jié)使兩根桿平行。檢查時患者坐在裝置正前方，眼位與盒子上開口保持對齊，移動裝置上的操縱桿即可。立體視銳度=(Δd/d2)×IPD,其中Δd為兩根桿之間的距離、d為可移動桿到人眼的距離、IPD為瞳孔間的距離。由于檢查繁瑣費時，臨床檢查較少應(yīng)用，大多數(shù)用于科研領(lǐng)域。

2.2 Titmus立體視圖卡Titmus立體視圖卡是目前臨床上使用較多的一種檢查方法，可測量局部近立體視銳度。整套圖卡由三部分組成：3000″的“大蒼蠅”視標、400″～100″的“小動物”視標以及800″～20″的“圓圈”視標。其中，“大蒼蠅”用于定性檢查有無立體視覺，“小動物”和“圓圈”分別用于測量兒童和成人的近立體視銳度。檢查時患者需要配戴偏振光眼鏡，距離檢查本40 cm。檢查本正放時檢查立體視覺，旋轉(zhuǎn)180°用于檢查反向立體視覺[13]。

2.3 Randot隨機點立體圖Randot隨機點立體圖可測量局部立體視銳度，有3個不同的檢查圖卡，可分別用于測量近立體視銳度、學齡前兒童立體視銳度及3 m遠立體視銳度。其中，Randot學齡前兒童立體視圖卡是國際公認的兒童專用圖卡，測量結(jié)果比較可靠[14]。

2.4 TNO隨機點立體圖TNO隨機點立體圖是用紅綠二色印刷的隨機點立體圖卡，共有7張，前3張用于定性篩選有無立體視覺，第4張用于測定有無單眼抑制，后3張用于測量近立體視銳度。檢查時患者需配戴紅綠眼鏡，距離檢查本40 cm，檢查結(jié)果準確性高[5]。

2.5 其他除了以上所述的常用檢查方法，還可以用Frisby立體視圖卡[15]和Lang立體視圖卡[16]檢查近立體視覺；CST[17]檢查中距離立體視覺；同視機和Optec-6500視功能分析儀[18]檢查遠立體視覺。另外，近年來還有人研究出用動態(tài)隨機點立體圖檢查立體視覺，如趙堪興等[19]研制出的視覺電生理儀和臺灣國立大學研制的Motion Stereopsis軟件[20]。

3 立體視覺臨床應(yīng)用

白內(nèi)障摘出聯(lián)合IOL植入術(shù)后患者視力恢復(fù)，立體視覺也會得到改善。現(xiàn)有文獻大多數(shù)報道不同IOL植入術(shù)后的立體視覺。目前臨床上常用的IOL有單焦點IOL、雙焦點IOL、三焦點IOL、擬調(diào)節(jié)IOL以及焦深延展型IOL(extended depth of focus intraocular lens,EDOF-IOL)等。

3.1 立體視覺與單焦點IOL單焦點IOL只有單一焦點，只能恢復(fù)白內(nèi)障患者的遠視力或者近視力，不能同時提供清晰的遠視力和近視力。Hayashi等[21]用Titmus研究雙眼植入單焦點IOL的白內(nèi)障患者術(shù)后近立體視覺，發(fā)現(xiàn)術(shù)后平均近立體視銳度為(57.1±36.9)″，其中90%的患者術(shù)后近立體視銳度達到100″，表明植入單焦點IOL的患者術(shù)后可以獲得有用立體視覺。

3.2 立體視覺與雙焦點IOL雙焦點IOL根據(jù)衍射-折射的原理產(chǎn)生兩個固定焦點，即視遠、視近的焦點，以便患者獲得良好的遠視力和近視力。文獻報道雙焦點IOL可以提供良好的遠視力和近視力[22-25]。Ferrer-Blasco等[26]用Titmus研究健康非白內(nèi)障患者雙眼植入雙焦點IOL矯正術(shù)后的立體視覺，發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后的平均立體視銳度分別為(46.42±1.36)″和(48.67±1.13)″，手術(shù)前后立體視覺沒有明顯變化，表明雙焦點IOL有助于保持患者術(shù)后良好的立體視覺。然而現(xiàn)實生活中，并不是所有的患者都會雙眼進行白內(nèi)障手術(shù)，下面將分別對單眼白內(nèi)障患者和雙眼白內(nèi)障患者植入雙焦點IOL后的立體視覺進行討論。

3.2.1 單眼白內(nèi)障單眼白內(nèi)障患者是否適合植入雙焦點IOL以及植入后的效果如何是手術(shù)時需要重點考慮的。Jacobi等[27]用Titmus研究95例單眼白內(nèi)障患者術(shù)后立體視覺，54例植入雙焦點IOL，41例植入單焦點IOL，發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后近立體視銳度達到100″分別占61%和22%,雙焦組近立體視覺比單焦組明顯要好。隨后Shoji等[28]用Titmus研究植入雙焦點IOL的單眼白內(nèi)障患者術(shù)后近立體視覺，發(fā)現(xiàn)相比較于非主導(dǎo)眼，主導(dǎo)眼植入雙焦點IOL近立體視覺效果更好。但是，Hayashi等[29]研究發(fā)現(xiàn)植入單焦點IOL和雙焦點IOL的患者術(shù)后近立體視覺沒有差別，這與Jacobi等的研究結(jié)果不同，可能是因為兩者檢查近立體視覺的條件不同，前者對近視力進行矯正后測量近立體視銳度，而后者直接使用裸眼視力來測量近立體視銳度。由此可見，良好的近視力是近立體視覺的基礎(chǔ)。

3.2.2 雙眼白內(nèi)障雙眼白內(nèi)障患者是否需要雙眼植入相同類型的IOL以及植入不同IOL是否會對術(shù)后視覺質(zhì)量產(chǎn)生影響是現(xiàn)階段臨床研究的熱點。 郭元懿等[30]用Titmus和Optec-6500視功能分析儀研究植入單焦點和雙焦點IOL的患者術(shù)后立體視覺，該研究發(fā)現(xiàn)雙焦組遠、近立體視銳度達到60″的分別占93%和80%，而單焦組分別占80%和20%，這表明雙焦組術(shù)后近立體視覺明顯優(yōu)于單焦組，兩組患者遠立體視覺沒有差別，雙焦組術(shù)后大部分患者立體視覺可達正常人水平。另外，賈文妍等[31]研究也同樣證實了雙焦組術(shù)后近立體視覺明顯好于單焦組，這與Jacobi等[27]的研究結(jié)果相同。上述兩項研究均討論雙眼植入相同IOL后的立體視覺，近年來，有文獻報道了雙眼植入不同近附加度數(shù)的雙焦點IOL后的立體視覺。Bissen-Miyajima等[32]研究發(fā)現(xiàn)雙眼植入不同近附加度數(shù)的雙焦點IOL對患者術(shù)后近立體視覺沒有影響。隨后，Chang等[33]研究發(fā)現(xiàn)雙眼植入雙焦點IOL的患者主導(dǎo)眼保持正視，非主導(dǎo)眼預(yù)留1.00～1.25 D近視對近立體視覺不產(chǎn)生影響。上述研究都是討論成年白內(nèi)障患者的立體視覺，以下將分析兒童白內(nèi)障患者術(shù)后立體視覺情況。李莉等[18]研究報道了植入雙焦點IOL的兒童術(shù)后近立體視覺好于植入單焦點IOL。這與之前的研究結(jié)果相同，但是關(guān)于雙焦點IOL用于兒童白內(nèi)障治療的臨床研究相對較少，有待更進一步的開展。

無論是單眼白內(nèi)障患者還是雙眼白內(nèi)障患者，植入雙焦點IOL后的近立體視覺均好于單焦點IOL。對于單眼白內(nèi)障患者，在主導(dǎo)眼植入雙焦點IOL的效果更好；對于雙眼白內(nèi)障患者，可根據(jù)病人不同視覺需求，雙眼植入不同近附加度數(shù)的雙焦點IOL。

3.3 立體視覺與三焦點IOL三焦點IOL可將衍射光分布到3個焦點，為患者提供良好的遠、中、近全程視力。文獻報道三焦點IOL可以改善中距離視力而不影響遠視力和近視力[24,34]。巫雷等[35]用Titmus研究雙眼白內(nèi)障患者術(shù)后立體視覺，18例雙眼植入三焦點IOL，20例雙眼植入單焦點IOL，發(fā)現(xiàn)兩組分別有89%和15%的患者術(shù)后立體視銳度達到60″，表明植入三焦點IOL的患者術(shù)后近立體視覺明顯好于單焦點IOL，三焦點IOL可使患者術(shù)后近立體視覺達正常水平。

3.4 立體視覺與擬調(diào)節(jié)IOL擬調(diào)節(jié)IOL可以模擬人眼的自然調(diào)節(jié)過程，利用睫狀肌收縮，使IOL前移而產(chǎn)生調(diào)節(jié)力，從而提供良好的近視力而不影響遠視力。但是文獻報道擬調(diào)節(jié)IOL可提供良好遠視力，近視力不如雙焦點IOL[36]。Mesci等[37]用Titmus研究單眼白內(nèi)障患者術(shù)后立體視覺，分別植入單焦點IOL、雙焦點IOL和擬調(diào)節(jié)IOL，發(fā)現(xiàn)3組分別有25%、60%和43%的患者術(shù)后近立體視銳度達到100″，表明植入雙焦點IOL的患者近立體視覺明顯好于單焦點IOL和擬調(diào)節(jié)IOL，而植入擬調(diào)節(jié)IOL的患者術(shù)后近立體視覺是否優(yōu)于單焦點IOL還需要進一步研究。

3.5 立體視覺與EDOF-IOLEDOF-IOL利用Echelette衍射光柵技術(shù)，將焦點延長，景深增大，從而使得在景深范圍內(nèi)的物體都變得清晰，為白內(nèi)障患者提供連續(xù)視程。目前臨床上常用的EDOF-IOL就是symfony?。文獻報道植入symfony?的白內(nèi)障患者在保證遠視力的同時，可獲得足夠的中、近距離視力[38-39]。但也有文獻報道植入EDOF-IOL的患者術(shù)后近視力不如植入三焦點IOL的患者[40]。Titiyal等[41]用Randot立體視圖卡研究50例雙眼植入symfony?的患者的術(shù)后立體視覺，發(fā)現(xiàn)82%的患者術(shù)后可獲得有用近立體視覺，36%的患者術(shù)后近立體視覺可達到正常成年人水平。該研究首次對雙眼植入EDOF-IOL的患者術(shù)后的立體視覺進行評估，但是并沒有與其他任何類型的IOL進行比較。同時，2017年美國眼科學會頒布的標準共識指出關(guān)于EDOF-IOL的臨床研究樣本量至少達到100[42]，而Titiyal等[41]的研究僅納入觀察50例患者術(shù)后情況，相對于指南要求樣本量較少，無法很好地反映大多數(shù)患者植入EDOF-IOL后實際的立體視覺情況，需要進一步研究。

4 總結(jié)與展望

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的發(fā)展使得當今的白內(nèi)障手術(shù)已向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，患者術(shù)后的視覺質(zhì)量至關(guān)重要。除了手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，最需要考慮的就是如何優(yōu)選IOL使患者獲得良好的視覺體驗。以往研究更多的關(guān)注IOL植入術(shù)后的視力、對比敏感度、像差等情況，較少關(guān)注術(shù)后立體視覺。但是目前關(guān)于IOL植入術(shù)后立體視覺的研究多以前瞻性、小樣本、早期療效觀察和雙焦點IOL為主，且更多的討論患者術(shù)后的靜態(tài)立體視覺，尚未見多中心大規(guī)模的臨床報道和動態(tài)立體視覺的研究。且關(guān)于三焦點和焦深延展型等IOL的報道較少，有待進一步研究。基于術(shù)后視覺質(zhì)量優(yōu)選IOL是白內(nèi)障手術(shù)的內(nèi)在要求和必然發(fā)展趨勢。只有深入了解不同類型IOL植入術(shù)后的視覺效果，結(jié)合患者的生活工作習慣，制定個性化的白內(nèi)障治療方案，最大程度地發(fā)掘患者的視覺潛力，才能更有力地推動白內(nèi)障手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，讓患者從手術(shù)中獲得最大利益。因此，我們需要進一步明確不同類型IOL植入術(shù)后的立體視覺效果，以便臨床醫(yī)師給患者選擇最合適的治療方案。