王芳芳，閆惠，曹雪東，蘇亞盼，暴銀素

（1.河南中醫(yī)藥大學 護理學院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

0 引言

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病率逐年上升且呈現(xiàn)年輕化的趨勢[1]。2019 年美國的流行病學調查顯示，乳腺癌的患病率為30%，死亡率為15%[2]。49.1%的乳腺癌患者有焦慮或抑郁等心理問題，它給患者的生活質量造成了嚴重影響[3]。國內外繪畫藝術療法干預乳腺癌患者心理與生活質量的研究僅有少量的臨床試驗研究，因此本文對國內外繪畫藝術療法干預乳腺癌患者心理及生活質量的臨床研究進行梳理，以期為臨床繪畫藝術療法護理乳腺癌患者提供借鑒。

1 藝術療法在醫(yī)學領域的研究

1.1 藝術療法的發(fā)展歷史

在人類歷史文明的萌芽時期，藝術被作為一種思想和觀念溝通的工具。直到20 世紀40 年代，藝術療法經過不斷的發(fā)展，成為一門獨立的學科，被應用于許多疾病的治療。藝術療法是心理學的重要治療方法之一。藝術作為主要的溝通媒介之一，人們通過藝術創(chuàng)作本身，或者對創(chuàng)作過程以及對藝術作品的思考，提升自我認知能力及壓力應對能力，從而達到對患者心理問題治療的目的[3]。藝術治療的主要手法有:繪畫、音樂、詩歌、攝影、戲劇等[4]。目前繪畫藝術療法不僅應用于精神類疾病，還被用于大學生心理建設及癌癥患者的心理輔導等[5-6]。

1.2 繪畫藝術療法的應用研究

繪畫藝術療法是藝術療法的一個極其重要組成部分，在歷史的發(fā)展長河中同樣也得到了發(fā)展。繪畫藝術療法的關鍵不在繪畫技巧，重要的是將繪畫作為主要的溝通媒介，在藝術創(chuàng)作的過程中緩解繪畫者的心理壓力、解決內心的思想沖突、提升自我保護意識，從而實現(xiàn)治療患者心理問題的目的。20世紀中后期國外就將繪畫藝術療法作為藝術治療的方法之一應用于各種疾病的治療。但是繪畫藝術療法在中國的應用較晚，直到20 世紀90 年代繪畫藝術在中國臨床的應用才陸續(xù)出現(xiàn)，它在國內最先應用于精神分裂癥的患者的心理治療。目前，繪畫藝術療法在中國的發(fā)展不斷深入，關于繪畫藝術療法的研究也逐漸的增多。但是關于繪畫藝術療法干預乳腺癌患者的研究尚比較薄弱，且多為臨床隨機對照試驗，缺乏對研究的梳理總結與創(chuàng)新。

2 繪畫藝術療法在乳腺癌患者中的應用

2.1 國內外繪畫藝術療法干預乳腺癌患者的比較研究

國內外對于繪畫藝術療法差異性較大。國內的研究報道繪畫藝術療法主要分為5 大步驟：準備舒適的體位和安靜的環(huán)境，放松練習，繪畫指導，自由選擇繪畫的內容，總結繪畫歷程及情感交流[8]。國外的繪畫藝術療法的操作步驟主要分為3 大步驟：患者將感覺轉化為身體形象的圖畫，通過形狀和顏色來表達身體的不同感覺，總結與分享繪畫過程[9]。國內外的差異在于國內的更關注患者的舒適體驗，國外更注重患者的自我真實感覺在畫作上的反饋。國內繪畫干預乳腺癌患者大多數是一次治療，國外繪畫藝術療法干預乳腺癌患者的心理問題多為6～8個周期，或者隨訪更長的時間[10]。因此此類研究國外的結局指標更加全面，收集的數據更加豐富，國內研究相比較國外在方案的設計上有待于完善[11]。

3 繪畫藝術療法干預乳腺癌患者心理問題的研究

3.1 繪畫藝術療法干預乳腺癌患者焦慮的研究

乳腺癌術后化療病人，疾病本身就是應激源，加之化療藥物在患者身體里產生的不良反應，導致病人出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒[12-13]。Ju 等[14]研究表明，42.4%的乳腺癌患者存在焦慮等心理問題。研究表明繪畫藝術療法是一種科學的減輕乳腺癌化療患者焦慮的方法[15]。繪畫藝術療法以繪畫療法作為重要的物質載體，通過繪畫實現(xiàn)自身注意力的分散，避免了患者對心理問題的過度關注，因此可以緩解患者緊張感，讓肌肉和神經系統(tǒng)維持在正常的范圍內，從而改善患者的心理問題[16]。郭雅娟等[17]通過繪畫藝術療法對乳腺癌化療患者進行干預，結果表明繪畫藝術療法可以顯著改善乳腺癌化療患者的焦慮水平。

3.2 繪畫藝術療法干預乳腺癌患者抑郁的研究

流行病學調查顯示乳腺癌患者抑郁的患病率為38.2%，與之相關的因素包括年齡、婚姻狀況、受教育程度、癌癥分期等多種因素[18]。Bozcuk 等[19]采用類實驗的方法，對48 例癌癥化療患者進行為期6 周的自由繪畫的治療，對照組進行常規(guī)護理，繪畫結束后，研究人員鼓勵患者對繪畫的意義和主題進行詳細的敘述，讓患者通過繪畫發(fā)揮象征性語言，突顯潛意識的內心活動，表達內心深處的情感和思想，釋放儲存許久的情緒，結果顯示，試驗組患者抑郁水平相比較對照組得到了顯著的改善。A-C Svensk 等[20]將42 名女性患者隨機分為干預組20例和對照組21 例，干預組每周進行1 小時的藝術治療，對照組常規(guī)護理，放療前、放療后2 個月、6 個月進行了3 次測量抑郁水平的測量，研究的結果顯示試驗組乳腺癌患者的抑郁程度得到了明顯的改善。

4 繪畫藝術療法干預乳腺癌患者生活質量的研究

4.1 繪畫藝術療法干預乳腺癌化療患者惡心、嘔吐

根據臨床的觀察和文獻的查閱，惡心、嘔吐是腫瘤患者化療患者最常見的不良反應之一，急性惡心、嘔吐通常發(fā)生在患者化療后24h 內，因為其嚴重的身體不適，對患者的生活質量造成了嚴重的影響，降低患者對癌癥治療的依從性，最終影響患者的治療效果和生存率。乳腺癌化療藥物主要是通過影響中樞神經系統(tǒng)及胃腸道5-羥色胺受體產生惡心嘔吐。此外化療藥物也會損傷胃黏膜，并導致胃動力不足[21]。當患者處于焦慮、緊張、恐懼等的心理狀態(tài)下，會導致副交感神經功能增強，胃腸蠕動增加，甚至強烈收縮，從而引起惡心、嘔吐等癥狀[22]。繪畫藝術療法的優(yōu)勢是避免了患者對自身治療的過度關注，從而降低肌肉的緊張感和交感神經的興奮性增強了患者對疼痛、惡心、嘔吐的耐受能力，降低了大腦嘔吐中樞對化療藥物的敏感性?；颊咴谕耆潘傻臓顟B(tài)進行繪畫療法，讓自己沉浸于美好的意境中，壓抑、緊張、無助的情緒逐漸的得到弱化，積極、樂觀的情緒體驗逐漸的得到增強，減輕了患者惡心、嘔吐的不適感[23]。彭昕[24]運用自身前后對照的方法對200 例乳腺癌化療患者進行干預，采用生活質量指數量表進行分析，研究表明繪畫藝術療法能夠幫助患者表達內在沖突，減輕焦慮的程度，同時促進了患者情緒穩(wěn)定，轉移了患者的注意力，有效緩解了乳腺癌化療患者惡心、嘔吐的癥狀，提高了患者的生活質量。

4.2 繪畫藝術療法改善乳腺癌患者癌因性疲勞水平

患者的癌因性疲乏與癌癥本身以及治療密切相關，并且可以伴隨患者較長的時間，極大地影響了患者日常生活質量[25]。癌因性疲乏是乳腺癌患者最常見的癥狀之一，乳腺癌患者癌因性疲勞的發(fā)生率是36%～60%[26-27]。美國國家綜合癌癥網將癌因性疲勞定義為：與癌癥或癌癥治療有關的令人沮喪的、持續(xù)的、主觀的疲倦或疲憊感，并且會干擾正常生活[28]。有氧訓練被用來干預乳腺癌患者的癌因性疲乏，其治療效果僅為輕微至中度[29]。Matthias Kr?z 等[30]研究了一個為期10 周的多模式項目治療癌因性平疲乏，該項目包括心理教育、神經節(jié)律和繪畫藝術療法，結果發(fā)現(xiàn)多模式的治療效果明顯的優(yōu)于有單純的氧訓練治療。Gil Bar-Sela 等[31]對60 名癌癥患者進行每周一次，連續(xù)13 個療程的繪畫藝術療法的干預，在每個療程完成前，研究人員干預組患者的癌因性疲乏得到了顯著的改善。

5 繪畫藝術療法干預乳腺癌患者測量量表的研究

繪畫藝術療法干預乳腺癌在國內外均有研究，但是因為沒有統(tǒng)一的量表，多是采用通用的心理量表或者生活質量量表，其測量工具沒有特異性，在一定程度上阻礙了臨床研究。Kr?z 等[32]構建了乳腺癌患者繪畫藝術療法效果測評量表，該量表共計4個維度，22 個條目，包括治療一致性與放松11 個條目，內在發(fā)展與情緒6 個條目，藝術技能3 個條目和任務一致性2 個條目。該量表克朗巴哈系數0.966，重測信度=0.888。該量表具有良好的效度和信度，可作為臨床上繪畫藝術療法干預乳腺癌患者受益情況的評價指標。查閱大量的研究資料發(fā)現(xiàn)該量表目前還沒有進行漢化。

6 小結

綜上所述繪畫藝術療法可以改善乳腺癌患者焦慮、抑郁、減輕惡心、嘔吐的程度、緩解乳腺癌患者的癌因性疲乏。國內外繪畫藝術療法干預乳腺癌的相關的研究僅有數篇，且均為單中心的研究，尚缺乏多中心大樣本的研究。國內外的研究在繪畫的內容上尚未實現(xiàn)統(tǒng)一化，有自由繪畫，主題繪畫，色彩的填充，尚沒有研究來證明哪種繪畫方式對乳腺癌患者更有效。目前繪畫藝術療法干預乳腺癌患者的結局指標主要集中在心理和生活質量，結局指標較為單一，有待更多的臨床創(chuàng)新研究。