侯志峰 田衛(wèi)軍 吳曉莉 白瑪康珠 俞侖辰

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230000

2 西藏自治區(qū)山南市人民醫(yī)院 西藏山南 856000

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2020 年3 月～2020 年11 月間收治的疑似缺血性卒中患者30 例，其中男17 例，女13 例，年齡55～70 歲，平均年齡65.4 歲(s=9.1)，其中前循環(huán)梗死17 例，多表現(xiàn)為“三偏征”；后循環(huán)梗死13 例，表現(xiàn)為眩暈、視力障礙、昏迷、眼震、共濟(jì)失調(diào)及對(duì)側(cè)偏癱等；發(fā)病時(shí)間在半月至6 月內(nèi)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 年齡在80 歲以下，無(wú)嚴(yán)重的心臟、肝臟疾患，腎臟功能正常；(2) CT 檢查排除急性腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾患；術(shù)前均行頸部血管彩超或頭頸部CTA檢查。(3) 無(wú)明顯出血傾向；(4)顱腦 CT/MRI 提示有缺血病灶患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：

(1) 顱內(nèi)或其他臟器有出血傾向；(2) 2 個(gè)月之內(nèi)有顱內(nèi)或其它外科手術(shù)及外傷史；(3) 超過(guò)80 歲或有嚴(yán)重的心臟、肝臟、腎臟疾患不能耐受手術(shù)者；(4) 生命體征不穩(wěn)定，或者有難以控制的高血壓；(5)對(duì)造影劑和麻醉劑過(guò)敏；(6)全身或穿刺部位嚴(yán)重感染。

1.3 方法

患者入院后明確手術(shù)指征，排除禁忌癥，術(shù)前3～7d 起口服阿司匹林300mg 和氯吡格雷75mg；術(shù)前停用肝素。術(shù)前進(jìn)行效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，進(jìn)行靶病變部位形態(tài)學(xué)分類(lèi)和路徑分型(LMA 分型)。主要步驟：①采用局部麻醉，從患者腹股溝下股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，并且置入6F-8F 動(dòng)脈鞘，通過(guò)Pigtail 導(dǎo)管與Vertebtal 導(dǎo)行主動(dòng)脈弓與選擇性弓上血管造影，明確患者動(dòng)脈狹窄部位以及側(cè)支循環(huán)。②開(kāi)展全腦血管造影術(shù)（DSA），于右股動(dòng)脈予以穿刺操作，于腹股溝韌帶下面2cm 股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯部位，采取5 mL1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，以Seldinger 技術(shù)實(shí)行穿刺操作將動(dòng)脈鞘送入，于透視下，開(kāi)展血管造影檢查，明確血管病變情況。③以碘普羅胺注射液為造影劑，主動(dòng)脈弓應(yīng)用24 mL碘普羅胺注射液，注入速率是5 ml/s，頸總動(dòng)脈應(yīng)用7ml 碘普羅胺注射液，注入速率是5 ml/s，鎖骨下動(dòng)脈造椎應(yīng)用7 mL 碘普羅胺注射液，注入速率是5 ml/s，頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)造影均為5 mL，注射速率3 ml/s。

1.4 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)缺血性卒中的病因，按照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)實(shí)行(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量狹窄率，分為重、中、輕三種狹窄。

2 結(jié)果

2.1 病因診斷情況

30 例患者實(shí)施腦血管造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常者29例（96.6%），造影后綜合評(píng)估研判病因，發(fā)現(xiàn)30 例中腦動(dòng)脈粥樣硬化23 例 (76.6%)，動(dòng)脈粥樣硬化患者中椎動(dòng)脈起始段狹窄9 例、鎖骨下動(dòng)脈狹窄3 例、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄11 例（重度狹窄3 例，中度5 例，輕度3例）。血液系統(tǒng)疾病2 例、煙霧病1 例、夾層動(dòng)脈瘤1 例、結(jié)締組織動(dòng)脈炎1 例及其不明原因1 例。

2.2 并發(fā)癥情況

穿刺部位皮下血腫發(fā)生1 例（3.3%）。

3 討論

腦卒中具有“四高”的典型特征，即發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率高和死亡率高［1］，由于寒冷、缺氧環(huán)境，山南地區(qū)腦卒中發(fā)病率明顯高于平原地區(qū)[2]。急性缺血性腦卒中是腦卒中常見(jiàn)類(lèi)型之一，占全部腦卒中60%～80%[3]，且發(fā)病率和病死率均較高且呈上升趨勢(shì)［4］，故及時(shí)對(duì)其進(jìn)行有效的病因診斷具有十分重要的意義[5]。缺血性腦血管病多由腦血管?chē)?yán)重的狹窄、栓子脫落、血管痙攣等所致，而腦動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的重要病因之一［6］。腦動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的主要誘發(fā)原因之一[7]。腦血管的檢查手段雖然有彩超、TCD、MRA/MRV、CTA/CTV 等，但準(zhǔn)確性不高，有誤診率，很難接近真實(shí)血管發(fā)病情況[8，9]。近年來(lái)，腦血管造影術(shù)是廣泛應(yīng)用于臨床的一種嶄新的X 線(xiàn)檢查新技術(shù)，在治療缺血性腦血管病方面得到了廣泛的應(yīng)用[10]。腦血管造影術(shù)是檢查腦血管疾病最有效的方法之一[11]，它具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)；評(píng)估腦血管本身的形態(tài)和病變，以及病變的性質(zhì)和范圍，如動(dòng)靜脈狹窄或閉塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等；測(cè)定動(dòng)脈的血流量，特別是對(duì)于缺血性腦血管病、動(dòng)脈瘤等定性定位診斷有較高的診斷價(jià)值。DSA 可清楚地顯示動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞、側(cè)支循環(huán)建立情況等，為手術(shù)提供較可靠的客觀依據(jù)[12]。本研究說(shuō)明在西藏山南頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄仍然是引起腦梗死的重要原因，動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊可以向血液中不斷釋放斑塊碎屑及微血栓雨增大遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管閉塞的危險(xiǎn)[13-15]。同樣，椎動(dòng)脈狹窄也具有較高的致殘和致死風(fēng)險(xiǎn)[16]，顱內(nèi)椎動(dòng)脈狹窄(intracranial vertebral artery stenosis,IVAS)是常見(jiàn)的椎動(dòng)脈狹窄類(lèi)型，患者往往表現(xiàn)為后循環(huán)缺血的臨床癥狀和體征，而椎動(dòng)脈起始段狹窄(vertebral artery ostium stenosis,VAOS)是后循環(huán)缺血性卒中事件的主要原因[17]。我國(guó)西藏處于高海拔、高輻射、高寒缺氧、干燥、晝夜溫差大，腦血管疾病發(fā)病率、死亡率較東部地區(qū)高[18]；同時(shí)又有不同于低海拔內(nèi)地腦血管病的特點(diǎn)，比如：發(fā)病相對(duì)年輕、病因及機(jī)制獨(dú)特（高原血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)、血管內(nèi)膜損傷、異常氣候等特殊因素），上述多與高海拔特有的氣候及地理環(huán)境以及在此環(huán)境下養(yǎng)成的生活方式有關(guān)，尤其是缺血性腦卒中更為明顯[19]；其中高血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)是西藏高原地區(qū)急性腦梗死發(fā)生的特有危險(xiǎn)因素[20，21]；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[22]，高海拔缺氧環(huán)境增加人體血漿Hcy、RBC 及超敏C 反應(yīng)蛋白水平，影響腦卒中高危人群頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生，高海拔與腦卒中的部分危險(xiǎn)因素關(guān)系密切[23]；另外，其治療和預(yù)防又具有多重性和復(fù)雜性；故高原腦血管疾病研究熱點(diǎn)較多、前景廣闊，DSA 是腦血管疾病病因診斷中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，開(kāi)展全腦血管造影術(shù)在高原缺血性腦卒中的病因?qū)W方面有重要的臨床診斷價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。